無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)胎兒染色體拷貝數(shù)變異的臨床價(jià)值初探

韓華 魏新亭 吳菊花

【摘 要】目的：探討無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)（NIPT）胎兒染色體拷貝數(shù)變異的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)2016年3月-2018年10月期間孕中期接受NIPT的5103例孕婦資料進(jìn)行分析，對(duì)檢測(cè)提示胎兒CNVS的孕婦實(shí)施介入性產(chǎn)前診斷臍血/羊水染色體G顯帶核型分析，進(jìn)行高通量測(cè)序（NGS）基因組拷貝數(shù)分析，并對(duì)介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果與NIPT檢查發(fā)現(xiàn)的CNVs一致性進(jìn)行分析。結(jié)果：5103例接受NIPT檢查的孕婦中有17例提示CNVs，陽性率為0.33%，有13例產(chǎn)婦接受介入性產(chǎn)前診斷，確診為CNVs胎兒7例，陽性預(yù)測(cè)值為53.85%。結(jié)論：NIPT檢查能篩查出部分有臨床意義CNVs胎兒，可作為常規(guī)檢查手段，為提高產(chǎn)前篩查準(zhǔn)確性，對(duì)NIPT檢查提示為CNVs高風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。

【關(guān)鍵詞】無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè);臨床價(jià)值;染色體拷貝數(shù)變異;產(chǎn)前篩查

【中圖分類號(hào)】R715.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）23--01

隨著高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)的精度得到提升，該項(xiàng)技術(shù)在對(duì)常見非整倍體篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒基因組拷貝數(shù)變異（CNVs），而致病性的CNVs會(huì)導(dǎo)致胎兒微重復(fù)綜合征/微缺失綜合征（MDs），MDs種類多且十分復(fù)雜，且目前該疾病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，患者臨床主要表現(xiàn)有器官畸形、智力發(fā)育遲緩、生長(zhǎng)發(fā)育異常、代謝性疾病、腫瘤、精神行為改變等。為了探討NIPT在產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用價(jià)值，本文對(duì)在我院應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)檢測(cè)的孕婦臨床資料進(jìn)行分析，并比較NIPT檢測(cè)異常結(jié)果與接受介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果[1]，詳細(xì)情況如下文所述：

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月-2018年10月在我院接受NIPT檢查的孕中期孕婦5103例為研究對(duì)象，納入孕婦年齡在18-49歲之間，平均（28.06±3.97）歲，孕周在15-20周之間，平均孕周為（18.35±1.01）周。

1.2 方法

抽取孕婦外周血5ml進(jìn)行NIPT檢查，對(duì)檢查結(jié)果疑似胎兒CNVs的孕婦開展科學(xué)、認(rèn)真的遺傳咨詢，并建議孕婦接受臍血穿刺術(shù)或羊膜腔穿刺術(shù)取樣進(jìn)行產(chǎn)前診斷。介入術(shù)前均有經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查，抽取2ml臍血或20ml羊水，送至遺傳診斷中心對(duì)胎兒染色體核型進(jìn)行分析及低深度全基因組測(cè)序（CNV-seq）。抽取確診為CNVs胎兒的父母4ml外周血，進(jìn)行外周血染色體核型分析以及CNV-seq。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)孕婦基本信息及篩查結(jié)果應(yīng)用Excel表格進(jìn)行記錄，并分析NIPT檢查診斷陽性率、準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 NIPT篩查結(jié)果

5103例接受NIPT產(chǎn)前篩查的孕婦，篩查結(jié)果有17例孕婦疑似CNVs，篩查陽性率為，陽性率為0.33%，有13例產(chǎn)婦接受介入性產(chǎn)前診斷，所占比例為76.47%。

2.2 產(chǎn)前篩查結(jié)果

接受介入性產(chǎn)前診斷的13例產(chǎn)婦中，確診為CNVs胎兒7例，陽性預(yù)測(cè)值為53.85%，其中有5例致病變異為微缺失/微重復(fù)綜合征MDs，這5例患者中有4例合并染色體結(jié)構(gòu)異常，處于常染色質(zhì)區(qū)域，檢出區(qū)域覆蓋功能基因。5例患者中有4例微缺失，微重復(fù)1例。對(duì)父母外周血染色體、基因結(jié)果證實(shí)，有4例為新發(fā)變異，1例證實(shí)為父系來源。

3 討論

我國(guó)是出生缺陷率較高的國(guó)家之一，出生缺陷會(huì)給患兒家庭以及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，為了有效降低缺陷兒出生率，做好產(chǎn)前篩查非常必要、產(chǎn)前篩查是對(duì)胎兒是否患有某種遺傳性疾病或先天畸形進(jìn)行預(yù)測(cè)的方法，借助生物化學(xué)、現(xiàn)代生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)等技術(shù)，經(jīng)母體或?qū)ε咛?胎兒直接進(jìn)行檢測(cè)，來判斷胎兒是否存在先天畸形或存在遺傳缺陷。染色體異常是指染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目發(fā)生異常，各種“致病因素”作用與卵子、精子以及早期卵裂球，導(dǎo)致數(shù)百億種類型的基因發(fā)生突變或?qū)е氯旧w畸形[2]，臨床常見的染色體疾病有18-三體綜合征、21-三體綜合征、性染色體數(shù)目異常、13-三體綜合征以及各種類型染色體結(jié)構(gòu)異常，其中前4種類型在染色體疾病中所占比例高達(dá)95%[3]。大量研究表明，染色體異常是導(dǎo)致新生兒缺陷的主要原因之一，現(xiàn)階段染色體疾病無有效的治療方法，故有效的產(chǎn)前篩查是降低缺陷兒出生率的重要手段。

新生兒缺陷無論對(duì)家庭還是社會(huì)來說，都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，近幾年受各種因素影響，我國(guó)缺陷兒出生率在逐漸升高，為了降低缺陷兒出生率，做好產(chǎn)前篩查非常必要。隨著人們優(yōu)生優(yōu)育意識(shí)的提高，遺傳因素在生殖發(fā)育異常診療中受到人們更多關(guān)注，以往進(jìn)行產(chǎn)前篩查，主要通過分析孕婦年齡、孕史、家族史、超聲篩查、血清學(xué)篩查，以篩查出胎兒染色體異常的孕婦，然后對(duì)高危孕婦進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷，包含臍帶血穿刺、羊水穿刺以及絨毛穿刺，通過細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析，診斷胎兒染色體是否存在異常。該產(chǎn)前篩查技術(shù)存在著許多不足，漏診率較高，直接影響了產(chǎn)前診斷質(zhì)量，為了最大限度的降低缺陷兒出生率，提高產(chǎn)前篩查精準(zhǔn)度勢(shì)在必行。

CNVs是指長(zhǎng)度在1kb以上的染色體片段拷貝數(shù)量減少或增加，主要表現(xiàn)為亞顯微水平重復(fù)、缺失或倒置等變異，有學(xué)者認(rèn)為，該現(xiàn)象與改變基因結(jié)構(gòu)、CNVs本身的劑量效應(yīng)、影響基因表達(dá)水平、CNVs遠(yuǎn)距離調(diào)控等對(duì)表型產(chǎn)生調(diào)控作用有關(guān)，本次研究，確診的7例CNVs中有5例為MDs，其MDs片段均處于常染色質(zhì)區(qū)域，檢出區(qū)域均覆蓋了功能基因，該結(jié)果說明，此次研究MDs的產(chǎn)生與CNVs數(shù)目本身劑量效應(yīng)關(guān)系不強(qiáng)。以往使用的染色體核型分析，分辨率低，只能對(duì)8Mb-10Mb及以上的染色體片段重復(fù)或缺失進(jìn)行觀察，精準(zhǔn)度低，漏診率較高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與成熟，產(chǎn)前篩查精準(zhǔn)度大幅度提升[4]。NIPT檢測(cè)中CNVs假陽性產(chǎn)生的原因與母體DNA干擾存在較大關(guān)聯(lián)，這是因?yàn)樘河坞xDNA（cff-DNA）檢測(cè)的DNA片段來自胎盤絨毛外層凋亡的滋養(yǎng)層細(xì)胞，因此，若存在限制性胎盤嵌合體，NIPT檢測(cè)便會(huì)顯示異常。因此，雖然介入性產(chǎn)前診斷雖然存在一定安全隱患，可能會(huì)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但是該項(xiàng)檢查仍然是現(xiàn)階段確診CNVs的唯一的有效方法[5]。近幾年，隨著測(cè)序技術(shù)的不斷改進(jìn)，生物信息分析軟件的成熟以及更多大樣本的研究，相信在不久的將來能出現(xiàn)更準(zhǔn)確、合理的CNVs篩查技術(shù)。

對(duì)已經(jīng)確診的CNVs父母進(jìn)行遺傳咨詢，遺傳咨詢通過告知孕婦、家屬攜帶CNVs的胎兒可能會(huì)發(fā)生的臨床表現(xiàn)及預(yù)后，在讓孕婦及家屬知情后進(jìn)行選擇。

進(jìn)行CNVs產(chǎn)前診斷結(jié)果進(jìn)行遺傳咨詢與建議

（1）可能致病的CNVs是經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道但未能得到證實(shí)或共識(shí)的，若來源與雙親中的一方，則患病風(fēng)險(xiǎn)較低[6];

（2）致病性CNVs是經(jīng)多人、多項(xiàng)研究報(bào)道并證實(shí)，會(huì)導(dǎo)致MDs的CNVs，有明確的致病性且會(huì)嚴(yán)重影響發(fā)育，應(yīng)在對(duì)父母進(jìn)行遺傳咨詢時(shí)明確告知不良的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，讓父母共同選擇[7];

（3）臨床意義不明的致病，父母表型正常，生物信息學(xué)分析難以給出明確的致病證據(jù)，單胎兒出現(xiàn)臨床意義不明的CNVs時(shí)，建議父母雙方進(jìn)行外周血染色體檢查、CNVs檢查，若雙親或雙親中的一方表型正常，則患病風(fēng)險(xiǎn)較低。若疑似新發(fā)生變異，則需結(jié)果父母二人生育史、既往史、胎兒超聲檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析;

（4）正常多態(tài)性在健康人群中存在，尤其是表型正常的父母攜帶，不需進(jìn)行特殊處理[8]。

綜上所述，本次研究，5103例接受NIPT檢查的孕婦中有17例提示CNVs，陽性率為0.33%，有13例產(chǎn)婦接受介入性產(chǎn)前診斷，確診為CNVs胎兒7例，陽性預(yù)測(cè)值為53.85%。 以上研究結(jié)果充分說明，NIPT檢查能篩查出部分有臨床意義CNVs胎兒，可作為常規(guī)檢查手段，但仍然有較高的假陽性率，為提高產(chǎn)前篩查準(zhǔn)確性，對(duì)NIPT檢查提示為CNVs高風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷【9-10】。

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