誤診為慢性格林巴利的POEMS綜合征1例

張娜 陳志剛 李楠楠

[摘要] 對2018年北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1例POEMS綜合征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該病診斷和治療。多發(fā)性周圍神經(jīng)病是POEMS綜合征患者主要臨床表現(xiàn)，又常是首發(fā)癥狀，該病患者幾乎全部具有慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變（CIDP），患者腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，極易誤診。及早治療有利于減輕病損程度、增加生存率，故早期確診意義重大。本患者被誤診為CIDP兩年半，期間出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院多個科室就診，一直沒有被正確診斷，患者身心煎熬，病痛纏身，耗費(fèi)大量人力、物力、財(cái)力。希望本病例報道結(jié)合復(fù)習(xí)文獻(xiàn)能夠幫助指導(dǎo)臨床醫(yī)師盡早正確診斷出POEMS綜合征患者，使患者最大受益。

[關(guān)鍵詞] POEMS綜合征;慢性格林巴利;周圍神經(jīng)病變

[中圖分類號] R59 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）12（c）-0153-04

A case of POEMS syndrome misdiagnosed as chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy

ZHANG Na ? CHEN Zhigang ? LI Nannan

Ward One， Department of Neurology， Dongfang Hospital Attached to Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing ? 100078， China

[Abstract] The clinical data of a case of retroperitoneal schwannoma in the Dongfang Hospital Attached to Beijing University of Traditional Chinese Medicine in 2018 were analyzed retrospectively in order to investigate the diagnosis and treatment of POEMS syndrome. Multiple peripheral neuropathy is not only the main clinical manifestation of POEMS syndrome patients， but also the first symptom. Almost all patients with this disease have the protein cell separation phenomenonin in the cerebrospinal fluid， which is easy to be misdiagnosed with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy （CIDP）. Early treatment is beneficial to reduce the degree of disease damage and increase the survival rate， so early diagnosis is very important. This patient was misdiagnosed as CIDP for two and a half years. During this period， the patient developed multiple system symptoms， and went to many departments of many hospitals for treatment. While， the patient was not diagnosed correctly all the time. The patient was suffering physically and mentally， which cost a lot of human， material and financial resources. In this study， the case report combined with literature review can help guide clinicians to correctly diagnose patients with POEMS syndrome as soon as possible， so that patients can benefit the most.

[Key words] POEMS syndrome; Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; Peripheral neuropathy

POEMS綜合征臨床表現(xiàn)包括周圍神經(jīng)病變（pol-yneropathy，P），臟器腫大（organomegaly，O），內(nèi)分泌激素異常，即性激素異常（endocrinopathy，E），血清免疫電泳檢測可見M蛋白（M protein，M）和皮膚損害（skin lesions，S）[1]。多發(fā)性周圍神經(jīng)病是POEMS綜合征患者主要臨床表現(xiàn)，又常是首發(fā)癥狀，該病患者幾乎全部具有慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP），患者的腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，極易誤診?，F(xiàn)將1例被誤診為慢性格林巴利CIDP時間長達(dá)2年半的POEMS綜合征患者病例資料報道如下：

1 病歷資料

1.1 臨床資料

患者女，58歲，主訴雙下肢麻木30個月、無力28個月，雙上肢麻木無力20個月，于2018年6月13日入北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）治療?；颊哂?015年12月無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾麻木，逐漸向近端發(fā)展，不伴肢體疼痛、無力，于遼寧省某診所針灸治療無效;2016年2月初麻木發(fā)展至雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下并出現(xiàn)雙足活動不利、背伸不能。逐漸出現(xiàn)蹲起困難，于中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院就診，腰椎穿刺提示腦脊液蛋白細(xì)胞分離，診斷為“CIDP”，予營養(yǎng)神經(jīng)、激素治療（具體方案不詳）3個月，癥狀仍逐漸加重，并出現(xiàn)雙下肢間斷可凹性水腫。后行理療癥狀有所緩解。2016年10月，出現(xiàn)雙手麻木無力，背伸力弱，無肢體疼痛，行理療5個月后癥狀有所緩解。2017年8月，患者因膽結(jié)石于我院消化科住院，腰穿提示蛋白細(xì)胞分離，發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔、宮腔、心包、胸腔積液、視乳頭水腫，肝、脾大，低蛋白血癥，右枕葉急性腦梗死，左側(cè)橫竇、乙狀竇血栓，予抗凝、抗炎等對癥治療?；颊咚闹槟尽o力癥狀逐漸加重，近1個月偶見飲水嗆咳。家屬訴發(fā)病后膚色略有加深。為求進(jìn)一步診斷、治療，收入我院神經(jīng)內(nèi)科。入院癥見四肢麻木、活動不利，無肢體疼痛，行走不穩(wěn)，蹲起困難，胸悶氣短，納可，眠差，大便不成形，日4～5行，小便頻，無二便失禁。

既往史：高血壓病4年余，血壓最高達(dá)160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目前未服用降壓藥物。腦梗死1年，無后遺癥，規(guī)律服用阿司匹林腸溶片抗血小板聚集。發(fā)現(xiàn)腦動脈硬化、慢性腎功能不全、多發(fā)子宮肌瘤、宮頸息肉、膽囊息肉1年。否認(rèn)煙酒史，既往月經(jīng)規(guī)律。個人史及家族史無特殊。

入院后體格檢查：膚色深，有胡須。雙側(cè)頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝可觸及數(shù)個淋巴結(jié)，最大直徑2 cm，質(zhì)韌，無壓痛。肝脾肋下未及。雙下肢中重度可凹性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚、言語流利，腦神經(jīng)無異常。眼底可見視乳頭水腫?？玳摬綉B(tài)。右上肢肌力5級，左上肢近端5級、遠(yuǎn)端5級，雙下肢近遠(yuǎn)端肌力4級;四肢肌張力正常;四肢遠(yuǎn)端肌容積欠飽滿。雙側(cè)輪替笨拙，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。雙下肢遠(yuǎn)端痛覺過敏，余處淺、深、復(fù)合感覺無異常。四肢腱反射消失。雙側(cè)病理征未引出。

入院后體溫波動在36.6～37.6℃，低熱狀態(tài)下無任何不適。

輔助檢查：便常規(guī)+潛血、尿常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、凝血4項(xiàng)未見明顯異常。全血細(xì)胞分析+血型：血小板計(jì)數(shù)570×109/L，紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常。生化全項(xiàng)（39項(xiàng)）：白蛋白35.0 g/L（35～55 g/L），β2-微球蛋白8.69 mg/L（1～3 mg/L），肌酐116 μmol/L（44～106 μmol/L），尿素9.97 mmol/L（2.8～7.0 mmol/L），尿酸506 μmol/L（140～420 μmol/L），三酰甘油1.73 mmol/L（0.56～1.70 mmol/L），高密度脂蛋白-膽固醇0.73mmol/L（1.04～1.55 mmol/L），磷脂1.89 mmol/L（1.9～3.2 mmol/L），載脂蛋白A1 73.9 mg/dL（100～160 mg/dL），鈉146 mmol/L（135～145 mmol/L），氯111.7 mmol/L（98～108 mmol/L），同型半胱氨酸20.9 μmol/L（5～12 μmol/L）。免疫學(xué)檢查：自身抗體譜、風(fēng)濕3項(xiàng)、血清補(bǔ)體、血沉正常?？购丝贵w譜（抗核抗體+ENA抗體15項(xiàng)）：胞漿抗體1∶320。免疫球蛋白：免疫球蛋白A 4.83 g/L（0.7～4.0 g/L），余正常。內(nèi)分泌激素檢查：甲狀腺功能+抗體：三碘甲狀腺原氨酸59.78 ng/dL（80～200 ng/dL），游離三碘甲狀腺原氨酸1.4 pg/mL（2.0～4.4 pg/mL），游離甲狀腺素0.927 ng/dL（0.93～1.70 ng/dL），血清促甲狀腺素16.35 μU/mL（0.27～4.20 μU/mL），甲狀腺素、抗甲狀腺微粒體抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺受體自身抗體均正常。性激素6項(xiàng)：泌乳素（PRL）694.8 μU/mL（102～496 μU/mL），促卵泡生成激素19.7 mU/mL，雌二醇（發(fā)光）64.9 pg/mL，孕酮、促黃體生成激素、睪酮正常。垂體激素：血清促腎上腺皮質(zhì)激素78.80 ng/L（7.2～63.3 ng/L）、皮質(zhì)醇、生長激素正常。腦脊液檢查：腦脊液生化（4項(xiàng)）：蛋白1230 mg/L（150～450 mg/L），腺苷脫氨酶17.98 U/L（5 U/L），葡萄糖、氯化物正常。腦脊液常規(guī)：性狀無色透明，蛋白陽性，細(xì)胞總數(shù)2×106/L（0～8×106/L），白細(xì)胞2×106/L（0～8×106/L）。腸道菌群檢查：革蘭陰性桿菌50%、革蘭陰性球菌10%、革蘭陽性桿菌20%、革蘭陽性球菌18%、霉菌2%。全身淺表淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋下、左腹股溝均可見多發(fā)淋巴結(jié)，右頸部較大者約1.7 cm×1.2 cm×0.5 cm，左頸部較大者約1.4 cm×1.1 cm×0.5 cm，右鎖骨上較大者0.8 cm×0.5 cm，左鎖骨上較大者約0.9 cm×0.6 cm，右腋下較大者約2.7 cm×1.6 cm×1.0 cm，左腋下部較大者約1.6 cm×0.9 cm×0.7 cm，右腹股溝較大者約1.7 cm×1.0 cm×0.6 cm。CDFI內(nèi)可見豐富血流信號。甲狀腺彩超：右甲狀腺結(jié)節(jié)。腹部B超：①膽囊壁增厚，膽囊多發(fā)結(jié)石;②脾大;③腹腔積液。超聲心電圖：①主動脈;②左房大、二尖瓣關(guān)閉不全;③少量心包積液;④左室舒張功能減低。顱多普勒超聲檢查：腦動脈超聲未見明顯異常。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈硬化、斑塊形成。雙下肢動靜脈彩超：①雙下肢動脈硬化、斑塊形成;②雙股總、右股淺、右大隱靜脈瓣膜功能不全。雙手部正位片：雙手退行性變。心電圖：T波異常。胸片：兩肺紋理增重，左側(cè)胸膜肥厚粘連。神經(jīng)疾病免疫性損傷的相關(guān)檢查（北京大學(xué)第一醫(yī)院）：腦脊液、血寡克隆區(qū)帶均陰性，血腦屏障：通透性=16.59×10-3（<5.0×10-3），IgG指數(shù)=1.49（<0.85），CSF的IgG鞘內(nèi)合成率=35.15 mg/24 h（<7.0 mg/24 h），CSF髓鞘堿性蛋白=12.46 μg/L（<3.5 μg/L），血髓鞘堿性蛋白（MBP）=11.04 μg/L（<2.5 μg/L），血髓鞘堿性蛋白自身抗體=1.921（<0.750），血抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體=1.488（<0.640），血抗水通道蛋白抗體=0.789（<0.660），以上各指標(biāo)均升高;CSF髓鞘堿性蛋白自身抗體、CSF抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體、CSF抗水通道蛋白抗體正常。骨髓象檢查報告：骨髓片，①粒系：增生活躍，以中性早幼粒以下階段可見，中性粒細(xì)胞分葉核比例偏高，其他各階段比例大致正常，各階段比例大致正常，各階段細(xì)胞形態(tài)大致正常?？梢娭行允人嵝粤＜?xì)胞。②紅系：增生活躍，早幼紅細(xì)胞以下階段可見，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，各階段比例及形態(tài)大致正常。成熟紅細(xì)胞大小不等。③淋巴細(xì)胞分類不明，疑似幼稚淋巴細(xì)胞占6%。④可見單核細(xì)胞。⑤閱全片見巨核細(xì)胞不少，血小板量多，小堆可見。⑥漿細(xì)胞9%（0～1.65%）。血片：①白細(xì)胞數(shù)不少，分類大致正常。②成熟紅細(xì)胞大致正常。③血小板量多，小堆可見。診斷：增生活躍、漿細(xì)胞增多、疑似幼稚淋巴細(xì)胞占6%，請結(jié)合臨床及免疫分型。血液腫瘤免疫分型報告單：CD34+細(xì)胞占有核細(xì)胞比例0.4%;在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門分析，未見明顯異常免疫表型的細(xì)胞，請結(jié)合臨床及其他檢測結(jié)果綜合判斷。異常免疫球蛋白血癥和多發(fā)性骨髓瘤鑒定報告單（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）：檢出患者血清蛋白電泳及免疫固定電泳中M成份IgA-γ。肌電圖：所檢運(yùn)動神經(jīng)，雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長、傳導(dǎo)速度減慢、波幅減低;雙側(cè)脛神經(jīng)、腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度未測出（皮膚電極）。所檢感覺神經(jīng)：雙側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅減低，雙側(cè)尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)未測出（皮膚電極）。所檢肌肉：左拇短展肌可見自發(fā)電位，運(yùn)動單位電位時限增寬、電壓增高;左股四頭肌可見自發(fā)電位，運(yùn)動單位電位時限增寬、多相電位增多;左脛前肌可見自發(fā)電位。提示神經(jīng)源性損害。

1.2 診療過程

入院后給予利水滲濕中藥泡洗數(shù)日后雙下肢水腫漸消，清熱利濕化痰湯劑口服兼以物理治療，患者病情略有減輕。

該患者具備強(qiáng)制診斷標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：Castleman病。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臟器腫大;②視乳頭水腫;③水負(fù)荷增加（水腫、漿膜腔積液）;④內(nèi)分泌病變;⑤皮膚改變;⑥血小板增多癥。且該患者多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，累及四肢遠(yuǎn)端、近端，病損程度較一致，不伴有疼痛，顱神經(jīng)（-）。故明確診斷為：POEMS綜合征。

2018年7月16日因家屬要求，轉(zhuǎn)入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血液科治療，治療方案為：來那度胺（瑞復(fù)美）（25 mg口服，qn，d1～d21），甲潑尼龍（美卓樂）（口服60 mg/d，逐漸減量），癥狀略有緩解。2018年8月6日出院，回遼寧老家繼續(xù)化療，定期電話隨訪，癥狀逐漸緩解未再復(fù)發(fā)。囑定期復(fù)查。

2 討論

2.1 概述

POEMS 綜合征典型臨床表現(xiàn)包括多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、臟器腫大、內(nèi)分泌激素異常、異常球蛋白血癥以及皮膚損害[1]。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚[2]。Dispenzieri等[3]研究認(rèn)為血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、白細(xì)胞介素-6等因子也許與該病發(fā)生有關(guān)。POEMS綜合征VEGF上升，上升程度越高表明該病活動性越強(qiáng)。但是該病中VEGF并不是唯一靶點(diǎn)，其或許僅是龐大的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的一部分，因?yàn)樵赩EGF抑制劑治療并沒有很好的效果[4-6]。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于POEMS的診斷：目前臨床上對該病的診斷時間平均長達(dá)13～18個月[7]，由于及早有效治療有利于減輕病損程度，有利于增加生存率，所以POEMS早期診斷的意義重大。2003年該病診斷標(biāo)準(zhǔn)被首次提出[8]，2007年完善了其診斷標(biāo)準(zhǔn)，增加條目VEGF水平升高[9]。以上2個診斷標(biāo)準(zhǔn)分為主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)2個層次。Dispenzieri[10]于2017年制定了POEMS綜合征的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)分為3個層次，分別為強(qiáng)制診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性周圍神經(jīng)病變;②單克隆漿細(xì)胞異常增殖（M蛋白陽性或漿細(xì)胞瘤）。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①Castleman病;②硬化性骨病變;③VEGF水平升高。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臟器腫大;②視乳頭水腫;③水負(fù)荷增加（水腫、漿膜腔積液）;④內(nèi)分泌病變;⑤皮膚改變;⑥血小板增多癥或紅細(xì)胞增多癥。符合2條強(qiáng)制診斷標(biāo)準(zhǔn)、1條以上的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)以及1條以上的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷該病。

2.3 鑒別診斷

多發(fā)性周圍神經(jīng)病是POEMS綜合征患者主要臨床表現(xiàn)，又常是首發(fā)癥狀，該病患者幾乎全部具有CIDP患者的腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，極易誤診。由此本研究得到臨床寶貴經(jīng)驗(yàn)，對初診為CIDP的患者應(yīng)將骨骼X線片、骨髓和M蛋白檢測作為常規(guī)檢查以鑒別診斷，從而早期診斷和治療POEMS綜合征[11]。臨床工作中醫(yī)師必須體會患者癥狀的細(xì)微差異，這些也有助于在未完善輔助檢查前及早正確鑒別診斷。CIDP患者的病損一般會在疼痛感覺不明顯、病變輕微的末梢感覺神經(jīng)，這一點(diǎn)與POEMS不同[12]。Mauermann等[13]研究得出POEMS綜合征與CIDP的鑒別要點(diǎn)：①POEMS綜合征發(fā)病常伴有疼痛;②POEMS綜合征病變常累及四肢近端、遠(yuǎn)端，病損程度較一致，CIDP患者病變以下肢遠(yuǎn)端為甚;③POEMS綜合征發(fā)病大部分不會涉及腦神經(jīng)病變，而是軸索發(fā)生病變;④CIDP患者病變可累及腦神經(jīng)。

2.4 治療

Warsame[14]等提出，該病是由于漿細(xì)胞出現(xiàn)惡性病變，從而引起的副腫瘤綜合征，VEGF水平上升和B細(xì)胞異常增殖是POEMS綜合征的發(fā)病機(jī)制。該病治療可以采用局部放療、全身治療或者自體骨髓移植等方法，要根據(jù)患者情況個性化制訂治療方案。對于沒有單克隆漿細(xì)胞僅有骨質(zhì)破壞的患者，局部放療就能夠減輕其癥狀，一些患者能夠被治愈[15]。對于放療后病情進(jìn)展者，需全身治療，其中最常用的治法是化療。來那度胺毒性小[16]，地塞米松與其聯(lián)用能夠降低VEGF水平、減輕周圍神經(jīng)病癥狀、減輕水負(fù)荷增加癥狀[17-18]。

2.5 預(yù)后

梅奧診所研究的一組POEMS患者總生存率為79%[19]。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科于2017年根據(jù)362例該病患者的預(yù)后情況，建立了世界上第一個POEMS綜合征的預(yù)后模型[20]。將該病患者分為低危、中危、高危3組，分組標(biāo)準(zhǔn)為0分為低危組，1分為中危組，2～5分為高危組。評分標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡>50歲;②肺動脈高壓;③胸腔積液記1分;④表皮生長因子受體<30 mL/（min·1.73 m2）記2分，隨后在梅奧診所大量臨床病例隊(duì)列中檢驗(yàn)了該預(yù)后模型[21]。

3 結(jié)論

本患者被誤診為CIDP 2年半，期間出現(xiàn)慢性腎功能不全、雙下肢重度可凹性水腫，腹腔、盆腔、宮腔、心包、胸腔積液、視乳頭水腫，肝、脾大，低蛋白血癥，右枕葉急性腦梗死，左側(cè)橫竇、乙狀竇血栓，腦動脈硬化，多發(fā)子宮肌瘤、宮頸息肉、膽囊息肉，多發(fā)淋巴結(jié)腫大，持續(xù)低熱狀態(tài)，膚色加深等多系統(tǒng)癥狀，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院多個科室就診，一直沒有被正確診斷，患者身心煎熬，病痛纏身，耗費(fèi)大量人力、物力、財(cái)力。最終求助于中醫(yī)治療來到我院腦病一科就診，考慮POEMS綜合癥可能性大，本研究根據(jù)既往診治經(jīng)驗(yàn)并查閱大量文獻(xiàn)，對其進(jìn)行了系統(tǒng)的完善檢查，最終確診為POEMS綜合征。明確診斷后患者選擇他院?？浦委?，因朝陽醫(yī)院血液科專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，我們尊重患者及其家屬選擇將患者轉(zhuǎn)院治療，癥狀改善明確，效果滿意?？梢娞岣哚t(yī)師對該病認(rèn)識，對臨床工作意義重大，使患者受益。

綜上所述，POEMS綜合征患者極易被誤診為CIDP，及早治療有利于減輕病損程度、增加生存率，本研究希望通過病例報道結(jié)合復(fù)習(xí)文獻(xiàn)能夠幫助指導(dǎo)臨床醫(yī)師盡早正確診斷出POEMS綜合征患者，使患者最大受益。

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（收稿日期：2019-08-30 ?本文編輯：劉永巧）