潮氣呼吸肺功能檢測(cè)在兒童肺炎支原體肺炎診治中的影響研究

趙紅麗 李超寧

【摘要】?jī)和窝字гw肺炎是學(xué)齡兒童及青少年常見(jiàn)的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見(jiàn)。重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱膈氣腫和氣胸、壞死性肺炎等。大約25%的MP肺炎患兒可出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。治療上主要選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，首選阿奇霉素;同時(shí)給予ICS霧化吸入輔助治療，可減輕氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)，對(duì)減輕氣道高反應(yīng)和非特異性炎癥有較好的療效。而肺功能測(cè)定對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度、評(píng)估臨床療效和推測(cè)預(yù)后均有重要意義。嬰幼兒的肺功能檢測(cè)，在國(guó)內(nèi)已受到各醫(yī)院兒童呼吸科的重視，作為一種非創(chuàng)傷性診斷技術(shù)，成為呼吸系統(tǒng)疾病的必要檢查之一。本文通過(guò)不同時(shí)段取仰臥位檢測(cè)潮氣呼吸肺功能比較分析評(píng)估病情的可行性，為臨床選取最適宜體位和檢查時(shí)間提供相關(guān)參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】不同時(shí)段;仰臥位;潮氣呼吸肺功能;肺炎支原體肺炎;阿奇霉素;布地奈德

【中圖分類(lèi)號(hào)】R322.3+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）12-125-01

1 肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae ，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原[1]

是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原學(xué)，近年來(lái)1-3歲嬰幼兒亦不少見(jiàn)。

1.1 病原學(xué)

肺炎支原體：屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難以用光學(xué)顯微鏡觀(guān)察，電鏡下觀(guān)察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)，一端細(xì)胞膜向外延伸形成黏附細(xì)胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑為2-5μm，是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，故對(duì)作用于是細(xì)胞壁的抗生素藥物固有耐藥;

1.2 流行病學(xué) 肺炎支原體是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，通過(guò)密切接觸和飛沫傳播容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。潛伏期1～3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。肺炎支原體感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國(guó)北方地區(qū)秋冬季多見(jiàn)[2]，我們南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)[3]。是學(xué)齡兒童及青年常見(jiàn)的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見(jiàn)，占小兒肺炎的10%-20%，流行年份可達(dá)30%。

1.2.1 臨床表現(xiàn)：兒童肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia MPP）起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。熱度不一，可呈高熱、中等熱度熱或低熱，咳嗽為本病突出的癥狀，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，少數(shù)病例可類(lèi)似百日咳樣陣咳，少數(shù)可聞及干濕性啰音，故體征及劇咳臨床癥狀不一致，為本病特點(diǎn)之一。多數(shù)患兒精神狀態(tài)良好，多無(wú)氣促和呼吸困難，而嬰幼兒起病急，病程長(zhǎng)，病情較重，可出現(xiàn)呼吸困難、憋喘、喘鳴音較為突出，肺部啰音比年長(zhǎng)兒多。多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好，部分在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，慢性咳嗽及哮喘[4]。MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎等。少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至需要呼吸機(jī)支持或體外膜肺支持，甚至死亡。

1.2.2 其他系統(tǒng)表現(xiàn)：大約25%MPP患兒可出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，包括皮疹、粘膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。常發(fā)生在起病2d至數(shù)周，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道癥狀輕微。

1.2.3 難治性肺炎支原體肺炎（Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia RMPP）：RMPP尚無(wú)明確的定義，目前普遍接受的是指RMPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)、發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重，可考慮RMPP，容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。

1.2.4 影像學(xué)表現(xiàn)：MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如懷疑MPP，應(yīng)及時(shí)行胸部X線(xiàn)檢查，單靠胸部X線(xiàn)很難將MPP與其他病原菌肺炎相鑒別，可表現(xiàn)以下4種類(lèi)型[5-6]：（1）與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片浸潤(rùn)影;（2）與病毒性肺炎類(lèi)似的間質(zhì)性改變;（3）與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影;（4）單純的肺門(mén)淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長(zhǎng)兒則以肺實(shí)變及胸腔積液多見(jiàn)。肺部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息，MPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹(shù)芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液。部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。

1.3 治療

1.3.1 抗MP治療

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。阿奇霉素每日僅需要1次用藥，使用天數(shù)較少，生物利用度及細(xì)胞內(nèi)濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選[7]：。阿奇霉素用法：10mg/（kg.d），qd，輕癥3d為1個(gè)療程，重癥可連用5-7d，4天后可重復(fù)第2個(gè)療程。

1.3.2 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法

吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid， ICS））是治療氣道急、慢性炎癥的常用藥物。在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療MP感染的同時(shí)，給予ICS霧化吸入輔助治療，可減輕氣道炎癥反應(yīng)。促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)，對(duì)減輕氣道高反應(yīng)和非特異性炎癥有較好的療效。同時(shí)，ICS還有助于MP的清除。對(duì)處于MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，X線(xiàn)胸片肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張，應(yīng)用布地奈德懸液0.5～1.0mg/次，同時(shí)聯(lián)合使用支氣管舒張劑霧化吸入，2次/的，用1-3周。對(duì)于處于MP感染后恢復(fù)期患兒，如有氣道高反應(yīng)性或小氣道病變，或肺不張未完全恢復(fù)，可用布地奈德混懸液霧化吸入，0.5～1.0mg/d，持續(xù)使用1-3個(gè)月后復(fù)查。

2 潮氣呼吸肺功能檢測(cè)

2.1 原理 潮氣呼吸肺功能檢測(cè)原理與傳統(tǒng)用力呼吸肺功能 檢測(cè)類(lèi)似，即采用流量傳感器（壓差式或超聲式流量傳 感器）獲得流量信號(hào)，由流量信號(hào)積分獲得容積信號(hào)，從而描繪出流量容積曲線(xiàn)[8]。因無(wú)法要求受試者用力呼吸，檢測(cè)在平靜呼吸狀態(tài)下進(jìn)行，獲得的是受試者潮氣呼吸狀態(tài)下的流量容積曲線(xiàn)。此檢測(cè)采用面罩扣住患 兒口、鼻，所描繪的流量容積曲線(xiàn)中，其流量信號(hào)來(lái)源不僅包括下呼吸道，也包括上呼吸道，因此，TBFV技術(shù) 檢測(cè)結(jié)果反映的是整個(gè)呼吸系統(tǒng)的功能改變，而不是單純下呼吸道的功能改變。

2.2 主要參數(shù)及臨床意義 潮氣呼吸肺功能測(cè)定報(bào)告 具的參數(shù)較多，與常規(guī)用力通氣有所不同，其參數(shù)除容積、流量參數(shù)外，尚有時(shí)間參數(shù)。

潮氣量（VT/kg，mL/kg）潮氣量是平靜呼吸狀 態(tài)下每次吸入或呼出的氣量。新生兒潮氣量為15～20ml，1歲時(shí)為30～70mL，2歲時(shí)為86mL， 4歲時(shí)為120mL，隨著年齡增長(zhǎng)，潮氣量逐漸增加[9]。為校正體質(zhì)量對(duì)于潮氣量的影響，采用單位公斤體質(zhì)量的潮氣量，兒童單位公斤體質(zhì)量潮氣量為6～10mL/kg。潮氣量下降通常提示存在限制性肺疾病。存在呼吸道阻塞 性肺疾病，尤其是中/重度阻塞時(shí)，氣流受阻，亦可出現(xiàn) 潮氣量的下降。對(duì)于重度肥胖或重度營(yíng)養(yǎng)不良的患兒， 建議參照同年齡正常體質(zhì)量健康兒童的正常值，分析其 是否真正存在通氣功能障礙。

呼吸頻率（respiartoy rate，RR）小兒代謝旺 盛，但肺容量小，只能通過(guò)增加RR進(jìn)行補(bǔ)償，年齡越小， RR越快。阻塞性或限制性通氣功能障礙，均可導(dǎo)致呼 吸加快，表現(xiàn)為RR增加。

吸氣時(shí)間[inspiratory time Ti（s）]上呼吸道梗 阻患兒，Ti延長(zhǎng)。很少單獨(dú)使用，通常用于計(jì)算吸/呼比 （ratio of Ti to Te ，Ti/Te）

呼氣時(shí)間[expiratory time，Te（s）]下呼吸道阻 塞或呼氣性呼吸困難患兒由于呼氣阻力增加，可致 Te 延長(zhǎng)。

Ti/Te 正常 Ti/Te為1：1.0～1：1.5（0.67～ 11.00），呼氣性氣流受限患兒因呼氣阻力增加，Te延長(zhǎng)， 使Ti/Te降低，可達(dá)1：2（0.5），甚至更長(zhǎng)。吸氣性呼吸 困難患兒，如先天性喉喘鳴、喉梗阻患兒，Ti明顯延長(zhǎng)， 導(dǎo)致Ti/Te>1。此外，Ti/Te尚與神經(jīng)、呼吸肌等的調(diào)節(jié) 有關(guān)。

達(dá)峰時(shí)間[time to peak tidal expiratory flow， TPTEF（s）] 從呼氣開(kāi)始至到達(dá)呼氣峰流量的時(shí)間。 阻塞性通氣障礙（下呼吸道）患兒，由于呼吸道阻力增 加，呼氣相可達(dá)到的流量峰值降低，從而使TPTEF縮短。 上呼吸道阻塞時(shí)，則使達(dá)峰延遲，TPTEF增加。

達(dá)峰容積[volume to peak tidal expiratory flow， VPTEF（s）] 呼氣過(guò)程中達(dá)到呼氣峰流量時(shí)呼出的 氣體容積。阻塞性通氣障礙患兒，由于TPTEF縮短，呼氣流量降低，從而使VPTEF下降。

達(dá)峰時(shí)間比[time to peak tidal expiratory flow as a proportion of expiratory time ，TPTEF/TE（%）] 即 TPTEF與Te的比值，是反映呼吸道阻塞的一個(gè)重要指 標(biāo)。阻塞性通氣功能障礙患兒由于TPTEF縮短，同時(shí) Te延長(zhǎng)，使TPTEF/TE降低，阻塞越重，此比值越低[10]。

達(dá)峰容積比[volume to peak tidal expiratory flow as a proportion of exhaled volume VPEF/VE（%）] 即VPTEF與呼氣容積（潮氣量）的比值，是反映呼吸道阻 塞的另一個(gè)重要指標(biāo)。阻塞性通氣功能障礙患兒 VPTEF降低，故表現(xiàn)為VPTEF/VE下降，阻塞越重，比值越低[11]，與TPTEF/TE臨床意義類(lèi)似[12]。

2.3 患兒肺功能的檢查方法 測(cè)量患兒的身高 （ 需精確至 0.5cm） 、體重 （ 需精確至 0.5 kg） ，將患兒的年齡以及性別作細(xì)化的記錄。將患兒的鼻咽分泌物有效清除，對(duì)上呼吸道的通暢性予以維持; 沒(méi)有顯著的腹脹癥狀，臨床操作需于進(jìn)食后的 30 min ～2 h 后進(jìn)行，患者處在藥物的睡眠狀態(tài)之中 （ 選用濃度為 10 的水合氯醛，劑量是 0.5 ～1.0 m L / kg，予以口服或是保灌腸）;對(duì)適宜面罩的大小進(jìn)行選擇，將其在口鼻緊扣，保證無(wú)漏氣現(xiàn)象;在操作之時(shí)需患者去枕選取仰臥位，并將頸部略墊高，令頭稍微后仰，將下頜抬高，令氣道可以充分的打開(kāi)[13]。使用德國(guó) Jaeger公司的 Master Screen Paed 型肺功能儀測(cè)定相關(guān)肺功能參數(shù)。

2.4 正常值 自TBFV檢測(cè)技術(shù)在我國(guó)開(kāi)展以來(lái)，一些地區(qū)，如：北京、上海、廣州等先后在新生兒、嬰幼兒進(jìn) 行了正常值的測(cè)定，為探索其在不同疾病患兒的改變提 供了參考。因年齡人群的特殊性，國(guó)內(nèi)外有關(guān)嬰幼兒潮 氣呼吸肺功能正常值的研究資料較少。國(guó)際上最 新的嬰幼兒潮氣呼吸肺功能正常值是2013年 Nguyen 等在153例嬰幼兒中完成的。 嬰幼兒肺功能參數(shù)主要與身高、體質(zhì)量、年齡有關(guān)， 而受性別影響較小。肺容積、流量隨年齡增加而增 大，RR隨年齡增長(zhǎng)而下降。每公斤體質(zhì)量潮氣量 （V T/kg）隨年齡增長(zhǎng)，從1～3個(gè)月的6mL/kg至3歲時(shí)達(dá)8.8mL/kg， TPTEF/TE、VPEF/VE均值隨著年齡增長(zhǎng) 從30.5%逐漸達(dá)到34.6%。目前使用的潮氣肺功能 測(cè)定儀中，尚缺乏依據(jù)年齡、身高及體質(zhì)量等校正的正 常預(yù)計(jì)值。因此測(cè)定結(jié)果均是各項(xiàng)參數(shù)的實(shí)測(cè)值，書(shū)寫(xiě)檢測(cè)報(bào)告時(shí)，只能參照文獻(xiàn)發(fā)表的正常值。

2.5 報(bào)告解讀

潮氣呼吸流量-容積曲線(xiàn)（tidal breathing flow volume curve，TBFV）的橫軸是潮氣量，縱軸是吸氣和呼氣流量，因此，潮氣呼吸過(guò)程中吸 /呼氣相的流量和潮氣量的改變決定了環(huán)的形態(tài)。健康嬰幼兒的 2.TBFV環(huán)近似橢圓形 。在 6月 以 下 小 嬰 兒 表 現(xiàn) 為 高 峰 位 置 略 前 移 ， 降支略?xún)A斜的不典型圓形[14]。主要參數(shù) VT/Kg的正常 范圍為 6～10mL/kg、Ti/Te的正常范圍為 0.67～1.0、 TPTEF/TE（%）和 VPEF/VE（%）的正常范圍為 28% ～ 5 5% [15]。 與 常 規(guī) 通 氣 功 能 檢 測(cè) 結(jié) 果 解 讀 類(lèi) 似 ，根 據(jù) TBFV環(huán)的形狀通?？沙醪脚袛嗷純和夤δ苁軗p的情 況，同時(shí)根據(jù)其具體參數(shù)改變，并結(jié)合支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 及臨床情況，進(jìn)一步明確其通氣功能障礙類(lèi)型及損傷程 度。

2.6 優(yōu)點(diǎn) 小兒潮氣肺功能檢查可以明確是否存在氣道阻塞，該檢查無(wú)需患兒主動(dòng)配合，無(wú)創(chuàng)傷性，操作簡(jiǎn)便，適用于所有肺部疾病兒童。并可通過(guò)潮氣呼吸肺功能檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情及評(píng)估臨床治療效果，其具有經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好、配合程度低等優(yōu)點(diǎn)。

3 小結(jié)

通過(guò)多中心研究證實(shí)兒童MPP予阿奇霉素抗感染，同時(shí)輔以ICS霧化吸入治療，安全性好。對(duì)臨床療效提供更多的臨床依據(jù)，采用潮氣呼吸肺功能檢測(cè)動(dòng)態(tài)評(píng)估MPP患兒病情，評(píng)估臨床療效和推測(cè)預(yù)后均有重要意義，在保證臨床療效的基礎(chǔ)上縮短患者的住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用，減少反復(fù)呼吸道感染及喘息發(fā)作機(jī)率，減輕患兒家庭以及社會(huì)負(fù)擔(dān)，為創(chuàng)建和諧友愛(ài)的醫(yī)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。

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