高危兒早期干預(yù)策略的臨床研究

何喜寧，劉 俐，侯新芳，李丹丹，李紅霞

(1.陜西省康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)科，陜 西西安 710065；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710061)

近幾年胎兒醫(yī)學(xué)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒重癥醫(yī)學(xué)和窒息復(fù)蘇技術(shù)在基層不斷規(guī)范培訓(xùn)，具有早產(chǎn)、低出生體重、宮內(nèi)感染、病理性黃疸及圍生期缺氧缺血性腦損傷等危險(xiǎn)因素的新生兒存活率逐漸升高，導(dǎo)致后期嬰幼兒發(fā)育偏移的發(fā)生率也呈上升的趨勢(shì)。目前對(duì)于高危兒早期干預(yù)方法種類較多，比如推拿、撫觸、水療、蠟療等，各自有其優(yōu)缺點(diǎn)，可不同程度上改善兒童能力的發(fā)展。而0～2歲兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織和功能迅速發(fā)育，此時(shí)的大腦具有很強(qiáng)的可塑性[1]。部分兒童遭遇過(guò)度的早期干預(yù)，對(duì)其早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展產(chǎn)生“擁擠效應(yīng)”，出現(xiàn)腦可塑性的過(guò)度性，對(duì)兒童的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展可能產(chǎn)生不利的作用[2]。所以，高危兒早期規(guī)范、有效的管理，對(duì)兒童的終身發(fā)展具有重要的意義。

目前，嬰幼兒發(fā)育評(píng)估方法如Gesell發(fā)育量表、Peabody運(yùn)動(dòng)量表2(peabody developmental motor scales 2，PDMS-2)、TIMP量表、Bayley嬰兒發(fā)育量表、丹佛篩查量表等，多采用經(jīng)典的發(fā)育里程碑評(píng)估，各評(píng)估量表信度、效度不同，操作步驟繁簡(jiǎn)程度不同。本文運(yùn)用在各級(jí)兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)用比較廣泛的評(píng)估量表：Gesell發(fā)育量表、PDMS-2對(duì)高危兒進(jìn)行評(píng)估，診斷出發(fā)育遲緩的兒童，并根據(jù)評(píng)估制定康復(fù)方案、實(shí)施及評(píng)價(jià)康復(fù)療效，探討對(duì)高危兒有效易行的早期干預(yù)管理策略。而全人發(fā)展是20世紀(jì)70年代國(guó)際上興起的一個(gè)教育流派，全人發(fā)展充分尊重個(gè)體在其發(fā)展過(guò)程中的主體地位，發(fā)現(xiàn)他的價(jià)值，發(fā)揮他的潛能，發(fā)展他的個(gè)性。這與特殊兒童的發(fā)展趨勢(shì)相一致，康復(fù)著眼于兒童的整體發(fā)展，強(qiáng)調(diào)幫助個(gè)人融入周圍的社會(huì)環(huán)境之中。以全人發(fā)展的理念管理高危兒，關(guān)注兒童個(gè)體及其所處環(huán)境(自然的、社會(huì)的)對(duì)其早期發(fā)展具有重要作用。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

收集從2017年1月至2018年12月在陜西省康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)門診或住院部進(jìn)行康復(fù)、具有腦損傷高危因素并出現(xiàn)發(fā)育遲緩的0～24月齡嬰兒114例，其中年齡最小1.5個(gè)月，最大22個(gè)月，按照隨機(jī)單盲對(duì)照的實(shí)驗(yàn)方法，將其分為干預(yù)組(55例)與對(duì)照組(59例)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：具有早產(chǎn)、低出生體重、新生兒窒息、病理性黃疸、新生兒感染或圍生期缺氧缺血性腦損傷等危險(xiǎn)因素，經(jīng)臨床觀察和Gesell評(píng)估有2個(gè)或以上功能區(qū)發(fā)育商(development quotient，DQ)低于同齡兒發(fā)育水平(DQ≤75分)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：已明確診斷為遺傳代謝性疾病，合并有活動(dòng)性癲癇、肢體殘缺畸形、先天性白內(nèi)障、嚴(yán)重的先天性心臟病、先天性耳聾等。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2方法

1.2.1評(píng)估方法

采用Gesell 發(fā)育量表對(duì)研究對(duì)象的適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、言語(yǔ)、個(gè)人-社交行為進(jìn)行測(cè)評(píng)，分別計(jì)算這5個(gè)功能區(qū)發(fā)育商，≥86分為正常，76～85分為邊緣狀態(tài)，≤75分為異常。PDMS-2包括粗大運(yùn)動(dòng)量表和精細(xì)運(yùn)動(dòng)量表。粗大運(yùn)動(dòng)包含反射、姿勢(shì)、移動(dòng)、實(shí)物操作4類項(xiàng)目；精細(xì)運(yùn)動(dòng)包含抓握、視覺-運(yùn)動(dòng)整合兩類項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目采用3級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商(gross motor quotient，GMQ)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商(fine motor quotient，F(xiàn)MQ)，繼而綜合計(jì)算得出總發(fā)育商(total motor quotient，TMQ)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)育商≥90分為正常，80～89分為中等偏下，70～79分為差，≤69分為極差。

體格檢查由隨診醫(yī)生完成，Gesell量表由心理行為測(cè)評(píng)師完成，PDMS-2由康復(fù)醫(yī)生完成。評(píng)估環(huán)境設(shè)定為溫暖、安靜、采光好的房間，避免嬰兒有急性病、饑餓、過(guò)食、嗜睡、煩躁不安等情形，允許家長(zhǎng)在旁邊與兒童互動(dòng)，盡量發(fā)揮其最佳水平，評(píng)估時(shí)間大約需要10～30min。各組在首次評(píng)估完成后間隔3個(gè)月再次評(píng)估。

1.2.2干預(yù)方法

干預(yù)組由康復(fù)治療師根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)及方案，進(jìn)行機(jī)構(gòu)訓(xùn)練。干預(yù)方法包括肢體綜合訓(xùn)練、理療、推拿、多感官訓(xùn)練、水療，見表1。每周一對(duì)一訓(xùn)練4次，親子小組課1次，并監(jiān)督指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行家庭康復(fù)延伸活動(dòng)，每天1～2次，每次15～20min。家庭組由治療師按照評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行家庭訓(xùn)練，包括肢體撫觸、親子游戲、水療。

表1 早期干預(yù)方法的選擇

注：以上各類的干預(yù)策略每項(xiàng)均增加親子小組課。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1干預(yù)前兩組兒童基本情況比較

治療前對(duì)兩組兒童月齡、影響發(fā)育的高危因素?cái)?shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

2.2治療3個(gè)月后兩組兒童發(fā)育情況的比較分析

本次研究中失訪3例，均為家庭組。

治療前兩組Gesell量表5個(gè)功能區(qū)發(fā)育商比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-1.080、-0.504、1.929、-1.451、0.271，P>0.05)，治療后適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社交發(fā)育商比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為2.417、2.266、2.082，P<0.05)，見表3。

表2 治療前兩組兒童基本情況比較分析

表3 治療前后兩組Gesell發(fā)育商比較分析

注：干預(yù)組樣本數(shù)55，家庭組樣本數(shù)56。

治療前兩組兒童PDMS-2三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商GMQ、FMQ、TMQ比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-0.317、-0.857、-0.446，P>0.05)，3個(gè)月后兩組兒童GMQ、TMQ比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為2.548、2.478，P<0.05)，見表4。

表4 治療前后兩組兒童PDMS-2發(fā)育商比較

注：干預(yù)組樣本數(shù)55，家庭組樣本數(shù)56。

3討論

3.1 Gesell量表、PDMS-2對(duì)早期腦損傷的高危兒有較好的評(píng)估作用

Gesell量表能夠全面的評(píng)估兒童適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、個(gè)人-社交能力的發(fā)育，可用于高危兒的發(fā)育診斷、康復(fù)療效評(píng)估、指導(dǎo)治療方案的制定，且在基層應(yīng)用廣泛，易于操作。而PDMS-2關(guān)注兒童運(yùn)動(dòng)技能的發(fā)育速度，更具優(yōu)勢(shì)的是能夠觀察運(yùn)動(dòng)技能缺失或異常成分，所以能夠用于篩查存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、異常或需要進(jìn)行干預(yù)的嬰兒，而且能夠指導(dǎo)制定個(gè)體化訓(xùn)練目標(biāo)及方案。PDMS-2對(duì)兒童早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育有很好的敏感性。國(guó)內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)，該量表對(duì)部分正常、斜頸、馬蹄足等的嬰兒短時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)技能的微小變化都能夠篩查出來(lái)[3-4]。0～2歲兒童通過(guò)感知覺適應(yīng)外部世界，構(gòu)筑動(dòng)作行為。早期的發(fā)育遲緩多伴隨運(yùn)動(dòng)能力的落后。本研究發(fā)現(xiàn)Gesell量表對(duì)兒童大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估與PDMS-2粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果相符，與以往研究結(jié)果相似[5]，且操作簡(jiǎn)單，在基層兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)中易于推廣。二者聯(lián)合應(yīng)用能夠全面評(píng)估高危兒各領(lǐng)域的發(fā)展，并能夠較好的指導(dǎo)實(shí)施干預(yù)活動(dòng)和評(píng)估效果。

3.2早期干預(yù)可促進(jìn)高危兒早期運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)展

有研究提示，高危兒出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)發(fā)育和智能發(fā)育的概率是正常嬰兒的8～10倍，腦性癱瘓患病率為3‰[6]。早期進(jìn)行規(guī)范的高危兒管理，對(duì)降低兒童殘疾或發(fā)育偏移具有重要的意義。本研究中干預(yù)組經(jīng)過(guò)機(jī)構(gòu)、家庭綜合密集性干預(yù)訓(xùn)練，兒童大運(yùn)動(dòng)功能較家庭組有明顯的提高，適應(yīng)性、個(gè)人-社交能力也有改善。這可能與兒童移動(dòng)能力與活動(dòng)范圍的擴(kuò)大、早期豐富的環(huán)境刺激促進(jìn)兒童的探索及認(rèn)知發(fā)展有關(guān)。皮亞杰認(rèn)知發(fā)育理論提出兒童隨著生物學(xué)上的不斷成熟會(huì)獲得越來(lái)越復(fù)雜的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，兒童心理或思維發(fā)展依年齡表現(xiàn)不同的特點(diǎn)。0～2歲處于感知覺運(yùn)動(dòng)階段，是兒童智力萌芽的階段，兒童通過(guò)動(dòng)作與感知覺來(lái)區(qū)分自己與客體，探索周圍環(huán)境。積極的干預(yù)會(huì)表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)和對(duì)外界反應(yīng)能力的改善，而且兒童粗大運(yùn)動(dòng)改善時(shí)，身體各組織、系統(tǒng)都將產(chǎn)生適應(yīng)性變化，最終重塑組織、器官功能。

3.3家庭的有效參與及全人發(fā)展理念有利于高危兒的發(fā)展

堅(jiān)持全人發(fā)展的理念，考慮兒童的身體結(jié)構(gòu)、功能、活動(dòng)與參與、環(huán)境，充分調(diào)動(dòng)兒童自身主動(dòng)性，干預(yù)策略體現(xiàn)個(gè)體化特點(diǎn)。兒童生活的絕大部分時(shí)間在家庭中，早期有效的家庭參與有利于兒童的發(fā)展。本研究中干預(yù)組兒童的適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社交能力發(fā)展優(yōu)于家庭組，一方面家長(zhǎng)課堂很好的幫助家長(zhǎng)掌握兒童發(fā)育及康復(fù)延伸知識(shí)，并提供給他們反復(fù)實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)。家庭延伸訓(xùn)練的有效執(zhí)行可以很好的鞏固機(jī)構(gòu)訓(xùn)練效果。我們對(duì)干預(yù)組的管理引入引導(dǎo)式教育理念，以游戲?yàn)檩d體，結(jié)合視、聽、觸等多種感官輸入，設(shè)計(jì)肢體訓(xùn)練，同時(shí)在親子小組課中最大限度的邀請(qǐng)兒童及家長(zhǎng)參與其中，誘導(dǎo)兒童對(duì)外界的主動(dòng)探索、交流，發(fā)展兒童動(dòng)作模仿、溝通交流及適應(yīng)性領(lǐng)域的能力。家長(zhǎng)全程參與、親身體驗(yàn)孩子的改變，能提高他們對(duì)康復(fù)的信心，并促進(jìn)親子關(guān)系的發(fā)展。家庭組的家長(zhǎng)缺少康復(fù)培訓(xùn)及親子課的學(xué)習(xí)實(shí)踐，不能及時(shí)根據(jù)兒童功能變化調(diào)整方案，康復(fù)知識(shí)、技能熟練度可能相對(duì)低于干預(yù)組，從而影響了兒童的早期發(fā)展。

本研究設(shè)計(jì)存在不足之處，因倫理學(xué)原因無(wú)法設(shè)置非干預(yù)組，后期需不斷尋找新的方法對(duì)該問題進(jìn)行深入研究?？傊瑢?duì)早期出現(xiàn)發(fā)育遲緩的高危兒以全人發(fā)展的理念進(jìn)行管理，關(guān)注兒童本身及其環(huán)境，Gesell量表與PDMS-2聯(lián)合應(yīng)用，機(jī)構(gòu)與家庭在康復(fù)訓(xùn)練中緊密結(jié)合是一種有益于高危兒全面發(fā)展的管理模式，值得在兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)廣泛推廣。家長(zhǎng)培訓(xùn)及家庭康復(fù)指導(dǎo)的加強(qiáng)對(duì)兒童的全面發(fā)展可能會(huì)有顯著的積極作用。