不孕患者生殖道病菌分布特征及耐藥性分析

潘 寧，蔣賢高，劉賽朵，葉新春，吳正興，周月影，施伎蟬

(溫州市第六人民醫(yī)院傳染科，浙江 溫州 325000)

近年來(lái)，女性不孕人數(shù)在明顯增多。據(jù)資料顯示，全球患病率約達(dá)20%[1]，我國(guó)患病率約為3.56%[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，生殖道感染是造成我國(guó)女性不孕的主要原因之一[3]。但感染菌群種類繁多，具體是哪類菌群導(dǎo)致女性不孕，目前尚未有定論。在臨床上，醫(yī)生常常在未清楚病菌的基礎(chǔ)下急于治療，致使出現(xiàn)抗菌藥使用不合理性，影響治療效果，從而也促使病菌耐藥率不斷增高。為此，探明其感染病菌分布特征，找到生殖道感染導(dǎo)致女性不孕的菌群，對(duì)臨床上治療女性生殖道感染疾病具有重要指導(dǎo)價(jià)值。為此，本研究通過(guò)對(duì)不孕女性生殖道感染病菌分布特征及耐藥性進(jìn)行分析，旨在為不孕女性生殖道感染治療提供經(jīng)驗(yàn)及參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月至2018年8月期間在溫州市第六人民醫(yī)院診治的不孕女性生殖道感染患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者符合美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)指南對(duì)不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常性生活1年及以上，未采取避孕措施而不孕女性[4]。②生殖道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]。陰道分泌物明顯增多或異味、外陰瘙癢，診斷為滴蟲(chóng)性陰道炎、非特異性陰道炎、細(xì)菌性陰道病、衣原體感染、慢性宮頸炎及陰道清潔度Ⅲ～Ⅳ度，符合以上任意一種癥狀或疾病者。③在取樣1個(gè)月前均未使用過(guò)抗菌藥物或免疫制劑。④患者知情、自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)不孕者。②臨床資料不全者。③合并有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者，合并嚴(yán)重婦科腫瘤者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共158例，年齡為25～36歲，平均年齡(31.34±5.32)歲；病程7天～6個(gè)月，平均病程(3.62±1.01)個(gè)月；不孕時(shí)間2～6年，平均不孕時(shí)間(3.11±0.67)年。不孕種類：原發(fā)性不孕92例、繼發(fā)性不孕66例。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且所有研究對(duì)象均知情、自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集

參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[6]：使用無(wú)菌棉簽清除陰道口分泌物后，用無(wú)菌棉拭子置入陰道管內(nèi)約1cm處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)1圈取出，放置備檢專用一次性無(wú)菌試管(型號(hào)421180)內(nèi)，立即送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。取宮頸管內(nèi)分泌物送檢支原體。

1.2.2病菌鑒定

嚴(yán)格按我國(guó)臨床檢驗(yàn)規(guī)程對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、分離鑒定，使用檢測(cè)室的自動(dòng)微生物鑒定儀(北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司FB13-BOEN-3833型)及配套的鑒定板進(jìn)行鑒定，鑒定人員為微生物實(shí)驗(yàn)室?？迫藛T。使用細(xì)菌檢測(cè)卡明確細(xì)菌種類、根據(jù)支原體培養(yǎng)基顏色變化判斷支原體是否陽(yáng)性。

1.2.3藥敏試驗(yàn)

參照世界衛(wèi)生組織推薦的紙片擴(kuò)散法，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(NCCLS)頒布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均來(lái)自我國(guó)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。所有藥敏試劑盒均購(gòu)自溫州康泰生物公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3觀察指標(biāo)

詳細(xì)觀察和記錄引起不孕女性生殖道感染的病菌分布、病菌的分離鑒定數(shù)據(jù)、藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用檢出率及構(gòu)成比對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述。

2結(jié)果

2.1不孕女性生殖道感染的病原學(xué)檢測(cè)情況

對(duì)158例不孕女性生殖道感染病原學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)菌株406株，生殖道感染病菌主要包括支原體、細(xì)菌、真菌，其中支原體檢測(cè)出249株(61.33%)、細(xì)菌檢測(cè)出129株(31.77%)、真菌檢測(cè)出28株(6.90%)，見(jiàn)表1。

表1 不孕女性生殖道感染的病原學(xué)檢測(cè)構(gòu)成比

2.2不同藥物對(duì)主要支原體菌株的耐藥試驗(yàn)情況

經(jīng)藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，解脲支原體152株(37.44%)、人型支原體67株(16.50%)對(duì)氧氟沙星、紅霉素及環(huán)丙沙星的耐藥性較強(qiáng)，耐藥率>80%，但二者對(duì)強(qiáng)力霉素、原始霉素、交沙霉素、替考拉寧及米諾環(huán)素的耐藥性較低，耐藥率<10%，見(jiàn)表2。

表2 不同藥物對(duì)主要支原體菌株的耐藥試驗(yàn)結(jié)果

2.3不同藥物對(duì)主要細(xì)菌菌株的耐藥試驗(yàn)情況

經(jīng)藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，表皮葡萄球菌33株(8.13%)、金黃色葡萄球菌29株(7.14%)及腸桿菌44株(10.84%)對(duì)紅霉素、環(huán)丙沙星的耐藥性較強(qiáng)，耐藥率>70%，但三者對(duì)多西環(huán)素、原始霉素、強(qiáng)力霉素、交沙霉素、替考拉寧的耐藥性較差，耐藥率<10%，見(jiàn)表3。

表3 不同藥物對(duì)主要細(xì)菌菌株的耐藥試驗(yàn)結(jié)果

2.4不同藥物對(duì)主要真菌菌株的耐藥試驗(yàn)情況

經(jīng)藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，白色假絲酵母菌14株(3.45%)、克柔假絲酵母菌9株(2.22%)對(duì)酮康唑的耐藥性較強(qiáng)，耐藥率>80%，但二者對(duì)克霉唑的耐藥率為0，見(jiàn)表4。

表4 不同藥物對(duì)主要真菌菌株的耐藥試驗(yàn)結(jié)果

3討論

3.1不孕女性生殖道感染的危害

不孕女性生殖道感染是一種常見(jiàn)婦科病，其感染種類多，且流行面廣，其引發(fā)感染主要是因?yàn)榕躁幍纼?nèi)的微生態(tài)出現(xiàn)失衡，受到病菌侵襲所致。有研究發(fā)現(xiàn)，與生殖道感染有關(guān)的女性不孕所占比例約達(dá)30%～50%[7]，其臨床主要表現(xiàn)為白帶增多、白帶異味、外陰瘙癢等，嚴(yán)重影響女性日常生活和身心健康。

3.2不孕女性生殖道感染病菌的分布特征

陰道分泌物檢查是常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，也是監(jiān)測(cè)女性生殖道感染的病菌分布特征及耐藥性的重要手段。本研究通過(guò)采集158例不孕女性生殖道感染者的生殖道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)、鑒定發(fā)現(xiàn)，不孕女性生殖道感染的病菌構(gòu)成呈多元化趨勢(shì)。本資料中支原體菌群最多(249株，占61.33%)，其次是細(xì)菌(129株，31.77%)和真菌(28株，6.90%)，而在支原體菌群中，解脲支原體和人型支原體所占株數(shù)最多；細(xì)菌中的菌群占數(shù)最多的主要為腸桿菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌；真菌在所有病菌菌群中占數(shù)最少。這表明本地區(qū)的不孕女性生殖道感染的病菌種類多樣，以解脲支原體和人型支原體為多見(jiàn)[8]，這與國(guó)外的研究[9-10]結(jié)果一致。

3.3不孕女性生殖道感染病菌的耐藥性現(xiàn)狀及原因分析

目前，抗生素是治療支原體感染與細(xì)菌感染的主要手段，但我國(guó)各地的支原體感染及細(xì)菌感染對(duì)喹諾酮類藥物均具有較高的耐藥性。上海地區(qū)，解脲支原體、人型支原體感染對(duì)喹諾酮類藥物具有較強(qiáng)的耐藥性，其中環(huán)丙沙星在單純解脲支原體感染中的耐藥率居首位，紅霉素在單純?nèi)诵椭гw感染中的耐藥率居首位[11]；在北京也是如此[12]。解脲支原體、人型支原體混合感染的耐藥性最強(qiáng)的主要為環(huán)丙沙星、紅霉素、氧氟沙星。在連云港地區(qū)，女性生殖道感染(細(xì)菌)中的腸桿菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌均對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率達(dá)80%以上，對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)到60%以上[13]。這些菌群在天津地區(qū)[14]對(duì)阿奇霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥率也很高。導(dǎo)致支原體感染與細(xì)菌感染耐藥性較強(qiáng)的原因，可能與臨床上經(jīng)驗(yàn)性用藥、未及時(shí)治療，劑量、頻次不規(guī)范用藥及反復(fù)性交叉感染等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，解脲支原體、人型支原體病菌對(duì)紅霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星的耐藥率達(dá)80%以上，但對(duì)強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素、交沙霉素、原始霉素這些藥物的耐藥性較低；腸桿菌、金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對(duì)環(huán)丙沙星和紅霉素的耐藥率>70%，但三者對(duì)多西環(huán)素、原始霉素、強(qiáng)力霉素、交沙霉素、替考拉寧的耐藥性較差，耐藥率<10%。因此，臨床上進(jìn)行抗感染治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)，選擇這些耐藥性低的藥物治療，可能會(huì)獲得更佳的治療效果。女性生殖道受真菌感染時(shí)，其生殖道分泌物呈“豆腐渣樣”改變，患者常伴有明顯外陰灼痛感、瘙癢，易反復(fù)性發(fā)作、較難根治[15-16]。近年來(lái)，隨著抗真菌藥物在臨床上的大量應(yīng)用，病菌(真菌)的耐藥率也在不斷上升[17-18]。在貴陽(yáng)地區(qū)，女性生殖道感染(真菌)對(duì)酮康唑、伊曲康唑的耐藥率為50%[19]。本研究中白色假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌對(duì)酮康唑的耐藥性也很高(達(dá)80%以上)，對(duì)克霉唑耐藥率為0。女性生殖道感染(真菌)耐藥性較強(qiáng)的原因可能與臨床僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，急于采取治療有關(guān)，致使容易出現(xiàn)高耐藥率。這提示臨床醫(yī)生在給患者用藥治療前，應(yīng)高度重視生殖道感染病菌的鑒定與藥敏檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選取合理的治療藥物，才能有效抑制病菌，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。對(duì)于攜帶病菌而無(wú)臨床癥狀的患者，更不應(yīng)急于過(guò)度治療，以免適得其反，造成不可挽回的嚴(yán)重后果。

綜上所述，不孕女性生殖道感染主要是支原體，其次是細(xì)菌、真菌。這些病菌對(duì)某些常用的抗感染藥物具有較強(qiáng)的耐藥性。因此，臨床上需針對(duì)不孕女性生殖道感染病菌藥敏試驗(yàn)來(lái)制訂合理的治療對(duì)策。