縣級醫(yī)院發(fā)展“勢”與“變”

文/本刊記者 劉文生

當前，各項改革僅僅在服務(wù)體系上做文章，而忽視了保障制度建設(shè)。

從學科人才到醫(yī)療質(zhì)量，從精細化到信息化，從績效考核到醫(yī)共體建設(shè)，縣級醫(yī)院發(fā)展面臨怎樣的新形勢和新變局？

6月20日-21日，由《中國醫(yī)院院長》雜志主辦、江陰市人民醫(yī)院聯(lián)合主辦、江蘇省醫(yī)院協(xié)會和江陰市衛(wèi)生健康委支持的第四屆“健康中國健康縣域”系列論壇之華東峰會在江蘇江陰舉行。政策制定者、各級醫(yī)院管理者就縣級醫(yī)院發(fā)展核心和難點做了深入探討，從中可以一窺新時期縣級醫(yī)院改革與發(fā)展的邏輯。

《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》明確了一系列制度，這些制度構(gòu)建了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的科學管理制度體系。

醫(yī)療技術(shù)迎來強監(jiān)管

要想實現(xiàn)大病不出縣，不斷提升醫(yī)療技術(shù)勢在必行。因此，重點推廣內(nèi)鏡、介入及人工髖膝關(guān)節(jié)置換等醫(yī)療技術(shù)成為時下縣級醫(yī)院追求的熱點。如滕州市中心人民醫(yī)院每年設(shè)立“科技創(chuàng)新基金”100萬元，用于鼓勵科室和個人技術(shù)創(chuàng)新及新項目新技術(shù)的引進。

新的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用一方面豐富了臨床診療手段，助推醫(yī)院人才隊伍和學科建設(shè)；另一方面，給可能的不合理應(yīng)用也帶來了一些值得關(guān)注的問題。新時期，在高質(zhì)量發(fā)展和精細化管理大背景下，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理重要性日益突出。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)管中心技術(shù)指導(dǎo)處負責人白飛就我國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理發(fā)展歷程和現(xiàn)階段主要制度做了解讀。

他介紹，我國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理經(jīng)歷了逐步完善的過程。2009年5月之前，國家層面尚未出臺醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相對完整、宏觀的制度，但出臺了《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》《人體器官移植條例》等針對專門技術(shù)的管理制度，同時在《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度中也做了一些規(guī)定。

2009年3月，原衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，同年5月1日起施行，辦法對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實行分級、分類管理等實施了一系列管理措施。

2015年6月29日，原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入審批有關(guān)工作的通知》，取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入審批，改為備案制度，強調(diào)事中事后監(jiān)管。這是一個大的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由重事前審批轉(zhuǎn)為重事中事后監(jiān)管；醫(yī)療機構(gòu)成為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的責任主體，醫(yī)療機構(gòu)主要負責人成為第一責任人，要求醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)必須與其技術(shù)能力相適應(yīng)；要求醫(yī)療機構(gòu)建立和完善相應(yīng)的制度。

2018年11月1日，國家衛(wèi)生健康委1號令——《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》施行。明確了一系列制度，如分級管理制度、分類管理制度、負面清單制度、限制類技術(shù)備案管理制度、倫理審查制度、質(zhì)量管理和控制制度、論證制度、評估制度、信息公開制度、規(guī)范化培訓(xùn)與考核制度、信譽評分制度、退出制度和責任追究制度等。

“這一系列制度構(gòu)建了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的科學管理的制度體系，可有力保障醫(yī)療技術(shù)更加安全、更加規(guī)范、更加有效地應(yīng)用于臨床，醫(yī)院管理者要予以足夠重視?！卑罪w說。

醫(yī)共體建設(shè)任重道遠

在本次論壇的重要環(huán)節(jié)“‘把脈’縣域醫(yī)共體尖峰對話”中，昆山市第一人民醫(yī)院院長陳健、宜興市人民醫(yī)院院長談永飛、丹陽市人民醫(yī)院院長林翼金等圍繞醫(yī)共體成員單位間利益分配機制、機構(gòu)內(nèi)部績效分配機制等問題進行了深刻剖析。管理者們普遍認為，醫(yī)共體建設(shè)面臨諸多困難，前景不明。

1 第四屆“健康中國健康縣域”系列論壇之華東峰會在江蘇江陰舉行。

2 在論壇的重要環(huán)節(jié)“‘把脈’縣域醫(yī)共體尖峰對話”中，昆山市第一人民醫(yī)院院長陳健、宜興市人民醫(yī)院院長談永飛、丹陽市人民醫(yī)院院長林翼金等圍繞醫(yī)共體成員單位間利益分配機制、機構(gòu)內(nèi)部績效分配機制等問題進行了深刻剖析。

曾經(jīng)的醫(yī)改明星安徽天長近況如何？天長市人民醫(yī)院院長許長松帶來“天長醫(yī)共體整裝再出發(fā)”的報告。他介紹，“整裝再出發(fā)”體現(xiàn)在“兩包三單六貫通”。

“兩包”是指醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生資金打包給牽頭醫(yī)院管理。實踐原則是全額預(yù)算，包干使用；分期預(yù)撥，定期結(jié)算；購買服務(wù)，考核發(fā)放；量質(zhì)并重，醫(yī)防融合。

“三單”是指政府辦醫(yī)責任清單：明確政府對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)劃、發(fā)展、建設(shè)、補助、債務(wù)化解等；醫(yī)共體內(nèi)部運行管理清單：健全醫(yī)共體內(nèi)部管理體系，實行“三不變”“三統(tǒng)一”；外部治理綜合監(jiān)管清單：依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管、醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全監(jiān)管、醫(yī)共體運行監(jiān)管、公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管。

“六貫通”為專家資源上下貫通、醫(yī)療技術(shù)上下貫通、藥械保障上下貫通、補償政策上下貫通、雙向轉(zhuǎn)診上下貫通、公衛(wèi)服務(wù)上下貫通。

許長松強調(diào)了醫(yī)共體內(nèi)部運行管理的變化。新時期，醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加掛“分院”牌子，保留法人資格，法定代表人由天長市人民醫(yī)院法人代表擔任。醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，牽頭醫(yī)院負責制定醫(yī)共體醫(yī)療規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范，開展人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，統(tǒng)一工作考核要求，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療、護理、檢查檢驗、院感、公衛(wèi)等業(yè)務(wù)進行全面質(zhì)量控制和安全管理；統(tǒng)一藥械業(yè)務(wù)管理成立中心藥房，統(tǒng)一負責醫(yī)共體藥械采購配送和藥事管理；統(tǒng)一“兩包”資金管理，牽頭醫(yī)院負責成員單位醫(yī)?；鸺肮l(wèi)資金預(yù)算、撥付、考核、分配。

圖1 分級診療制度建設(shè)的核心：賦權(quán)

與會者認為，天長的方案仍然是當前最為“靠譜”的模式。但在蘇州市衛(wèi)生健康委黨委書記、主任譚偉良看來，分級診療建設(shè)路徑僅僅在服務(wù)體系上做文章，在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、家庭醫(yī)生簽約上下功夫是很不夠的，忽視了保障制度的健康守門人制度的建設(shè)。

分級診療制度作為五項基本衛(wèi)生制度之首，一直是醫(yī)改的核心領(lǐng)域。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，與上年比較，2018年醫(yī)院診療人次增加1.4億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次減少0.2億人次。分級診療形勢不容樂觀。

譚偉良認為，從本質(zhì)上講，分級診療制度是一項保障醫(yī)療公平和有效降低醫(yī)療費用的制度安排，是保障制度建設(shè)的重要內(nèi)容。但目前，醫(yī)保強制首診制度尚未建立，差別化支付幾乎無效，醫(yī)防結(jié)合中醫(yī)保也難有作為。

譚偉良建議恢復(fù)與建立健全健康守門人制度，給社區(qū)醫(yī)生五大權(quán)力：首診權(quán)、分診權(quán)、發(fā)展權(quán)、收益權(quán)、審核權(quán)。鑒于建立保障制度的重要性，譚偉良認為，分級診療制度建設(shè)應(yīng)成為國家醫(yī)保局的核心工作，而不是衛(wèi)生部門。當然，醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)體系需要互動，共同形成衛(wèi)生供給側(cè)的改革。

政策制定者、各級醫(yī)院管理者就縣級醫(yī)院發(fā)展核心和難點做了深入探討。

學科力求“精”與“?！?/h2>

為把更多患者留在縣域，縣級醫(yī)院學科建設(shè)追求“精”與“?！币殉蔀楣沧R。

近年來，滕州市中心人民醫(yī)院堅持“支持重點學科、強化中間學科、扶持薄弱學科”的發(fā)展理念，大力推進學科交叉融合，深化?？颇芰ㄔO(shè)，加大學科建設(shè)的投入力度，積極鼓勵新技術(shù)引進、新業(yè)務(wù)開展，全面打造醫(yī)院優(yōu)勢學科。

該院院長楊瓊介紹，醫(yī)院在深化二、三級學科基礎(chǔ)上，合理調(diào)整學科科室布局，進一步發(fā)揮了學科整體優(yōu)勢，使一批有技術(shù)優(yōu)勢和發(fā)展?jié)摿Φ目剖?，形成了新的業(yè)務(wù)增長點。

如骨科形成了關(guān)節(jié)、運動醫(yī)學、脊柱、足踝、手外、創(chuàng)傷等亞專業(yè)的發(fā)展趨勢，兒科則向呼吸、消化、血液、神經(jīng)、腎臟、內(nèi)分泌、新生兒、心血管、風濕免疫、兒童重癥等諸多方向發(fā)力。

滕州市中心人民醫(yī)院根據(jù)重點科室差異化需求，有針對性地引進了高清腹腔鏡、高清電子胃鏡、椎間孔鏡、四維超聲、口腔CT等一大批先進的醫(yī)療設(shè)備。逐年加大投入，實現(xiàn)外科的微創(chuàng)化。

近年來，醫(yī)院投資1000余萬元建設(shè)了高標準的康復(fù)醫(yī)學科和康復(fù)訓(xùn)練中心，投資3000余萬元建設(shè)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學實驗室，為中青年業(yè)務(wù)骨干打造了科研平臺。

該院還開展多學科綜合門診（MDT），確保門診疑難雜癥患者能及時得到準確的診斷和有效的治療。

積極推廣DRGs應(yīng)用，對?？婆c診療組的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)效益、效率和成本開展評價，與績效考核相掛鉤。以此鼓勵開展三四級手術(shù)、疑難復(fù)雜病例的診治，拓寬新技術(shù)新項目范圍，提高學科技術(shù)含金量。

人才引進方面，滕州市中心人民醫(yī)院制定了較高的準入門檻。楊瓊表示，除臨床緊缺專業(yè)放寬到省部級重點大學外，醫(yī)院其余專業(yè)均須為“雙一流”高校應(yīng)屆畢業(yè)研究生，學科帶頭人則為國內(nèi)知名三級甲等醫(yī)院的領(lǐng)軍人才。通過一系列優(yōu)厚的人才政策，將醫(yī)院打造成了高端人才聚集地。在2900余名職工中，醫(yī)生中研究生以上人才達75%以上，護理本科以上人才達60%以上。

人才培養(yǎng)方面，醫(yī)院制定了層次分明的培養(yǎng)計劃。對青年醫(yī)生，一方面重點實施“中青年醫(yī)學人才培養(yǎng)計劃”，投入大量財力用于其學習深造、業(yè)務(wù)發(fā)展、科研創(chuàng)新等；另一方面，在科室內(nèi)部確立多個亞?？品较?，并圍繞專業(yè)?？萍夹g(shù)重新配置資源，力求每個醫(yī)生都有自己的發(fā)展方向。

人才隊伍建設(shè)方面，昆山市中醫(yī)醫(yī)院也有著積極的布局。該院依托基層工作站建設(shè)，把握中醫(yī)藥學術(shù)傳承和人才培育規(guī)律特點，積極探索新時期全面繼承好、發(fā)展好、利用好名老中醫(yī)藥專家學術(shù)思想、臨證經(jīng)驗的實踐路徑，取得了不錯的成效。

該院黨委書記、院長孫東曉介紹，昆山市中醫(yī)醫(yī)院成立了全國和省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，形成了一把手總牽頭、分管領(lǐng)導(dǎo)總協(xié)調(diào)、科技處總負責、臨床科室總落實的工作架構(gòu)。通過一系列制度建設(shè)，實現(xiàn)對名老中醫(yī)藥專家學術(shù)理論研究和學術(shù)成果轉(zhuǎn)化的政策傾斜，有效凝聚醫(yī)護人員“矢志中醫(yī)”的內(nèi)心共識。

醫(yī)院依托基層工作站建設(shè)，建立健全醫(yī)院學術(shù)傳承體系，強化人才、技術(shù)、科研、?？频戎攸c培育項目，形成覆蓋11個科室的國家級、院級傳承工作室。醫(yī)院設(shè)立中醫(yī)藥傳承特聘專家?guī)煶许椖?，一對一遴選確定國家級、省級名老中醫(yī)藥專家培育對象19名，筑牢人才基石。此外，醫(yī)院構(gòu)建深層次學術(shù)交流平臺，緊盯學術(shù)前沿，以“百家爭鳴”的形式拓展優(yōu)化基層工作站學術(shù)體系建設(shè)。

目標管理助力精細化

曾幾何時，目標管理是大醫(yī)院的游戲。今天，縣級醫(yī)院已然把目標管理運用得爐火純青。

濰坊益都中心醫(yī)院在精細化管理中以工作量核算為基礎(chǔ)、以安全和質(zhì)量控制為重點、以綜合評價為手段，建立“三位一體”綜合目標管理模式。推行綜合目標管理以來，醫(yī)院圍繞質(zhì)量與安全、學科建設(shè)、經(jīng)濟運營管理、科研與教學、醫(yī)保管理、科室管理等體系的建立與完善，不斷強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、提升醫(yī)院規(guī)范化管理水平，促進了醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

該院理事長牛建一圍繞加強質(zhì)量安全組織體系建設(shè)、加強危急值管理、加強質(zhì)量安全監(jiān)管和持續(xù)改進、持續(xù)提高病歷質(zhì)量、加強技術(shù)管理和人員授權(quán)管理、推進臨床路徑和單病種質(zhì)量管理、加強重點病人管理、完善護理三級管理體系建設(shè)等方面介紹了醫(yī)院精細管理思路。

溫嶺市第一人民醫(yī)院黨委書記陳軍政同樣介紹了醫(yī)院目標管理體系構(gòu)建經(jīng)驗。醫(yī)院每年11月召開發(fā)展目標研討會，比照當年年初醫(yī)院目標計劃，總結(jié)一年來醫(yī)院各項工作開展情況，同時提出下一年度財務(wù)、客戶、內(nèi)部運營及學習成長各項指標值。陳軍政強調(diào)，目標設(shè)定要充分考慮內(nèi)部優(yōu)勢、自身短板、外部機遇和外部威脅，這離不開醫(yī)院班子間的充分溝通和領(lǐng)導(dǎo)的高瞻遠矚。

目標管理的落地需要薪酬分配和激勵性考核的支撐。具體實踐中，醫(yī)院從2012年開始引入RBRVS薪酬分配方法，這種按勞分配、多勞多得的分配方法極大地調(diào)動了員工的工作積極性，醫(yī)院各項效益提升明顯。激勵考核則主要包括構(gòu)建科學規(guī)范的臨床醫(yī)技科室管理體系和考核評估體系，對臨床醫(yī)技科室實行月度考核，對科主任實行年度任期目標考核。

目標管理重視人的因素，強調(diào)建立目標鏈和目標體系，強調(diào)對工作成果的評估考核。江陰市人民醫(yī)院近年來推行了強化目標導(dǎo)向的全員考評。以科主任考評為例，考評細則包括個人情況（學歷學位、學術(shù)地位、論文著作等）、醫(yī)療業(yè)務(wù)（質(zhì)量指標、效率指標、數(shù)量指標）、科研教學（本科室除本人以外的科研成果、新技術(shù)新項目等）、科室管理（行政管理、行風建設(shè)、重點?？平ㄔO(shè)、人均藥品費用等）。

與考評相配套的是考評約束機制。該院院長張華介紹，連續(xù)兩年（醫(yī)技系列連續(xù)3年）考核評價成績排名在最后一名者，免去科主任行政職務(wù)，并不得參加下一輪中層干部的競聘。到目前為止，醫(yī)院已免職10位科主任。

護理管理中，江陰市人民醫(yī)院實行四級八崗分級管理，以崗定薪。當初，在編和合同制護士同崗?fù)晔且粋€大問題。實施分級管理后，醫(yī)院建立了護士上升通道，鼓勵護士提高能力，同崗?fù)陠栴}迎刃而解。

中日友好醫(yī)院

績效管理

發(fā)展歷程

2001年10月以前

收支結(jié)余為主

2001年10月-2005年7月

綜合目標管理

責任制

2005年8月-

2013年1月

關(guān)鍵業(yè)績指標：門診量、出院病人數(shù)、手術(shù)量、平均住院日、藥品比例

2013年2月-

2015年3月

構(gòu)建醫(yī)療、學科與科研、技術(shù)發(fā)展、培訓(xùn)與教育、經(jīng)濟運行、其他六個維度的綜合績效指標考核體系

2015年4月-

2016年7月

計件計分制：重點考核醫(yī)療效率，同時兼顧醫(yī)療質(zhì)量與安全

2016年8月-至今

醫(yī)護分開、績效考核到組到人，按月、季、年對效率、質(zhì)量、運營、管理等進行綜合考核

下一步

從以激勵工作量和效率為主，逐漸向?qū)|(zhì)量安全的考核與保障、對學科建設(shè)發(fā)展的激勵轉(zhuǎn)型

績效考核重在體系建設(shè)

績效考核是驅(qū)動醫(yī)院精細化管理的重要抓手。中日友好醫(yī)院黨委副書記丁晶宏分享了《醫(yī)院績效改革與實踐》。中日友好醫(yī)院探索建立了基于主診醫(yī)師制和護理垂直管理下的績效管理體系，績效考核分配到組到人。為此，醫(yī)院成立運營與信息部，在基于信息化的醫(yī)療價值、質(zhì)量、效率和經(jīng)濟成本核算的基礎(chǔ)上推動精細化運營及績效管理。

丁晶宏表示，新的績效體系明確了績效構(gòu)成、績效核心及考核周期?？冃?gòu)成包括效率績效、質(zhì)量績效和綜合績效；績效核心包括學科、質(zhì)量、安全、效率、成本；考核周期則包括月度績效、季度績效和年度績效。月度績效以效率類指標為主，季度、年度績效以質(zhì)量安全、成本管控、滿意度等指標為主。

蒼南縣人民醫(yī)院圍繞崗位工作量、工作難易度、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意、醫(yī)藥費用控制、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風、科研教學等核心要素建立了績效考核和分配制度體系。該院黨委書記郭廷建結(jié)合具體實例介紹了醫(yī)院通過合理分配崗位系數(shù)、科學核算工作的量和質(zhì)等手段推進績效改革。

以內(nèi)科中的消化科為例，總的績效=∑（門急診工作量分配額+病房工作量分配額+內(nèi)鏡加權(quán)工作量分配額）×科室崗位系數(shù)×關(guān)鍵績效指標考核分，其中病房工作量分配額=當月DRGs總系數(shù)×平均住院日×單位分配額。

外科中的普外科=∑（門急診工作量分配額+病房工作量分配額+手術(shù)工作量分配額）×科室崗位系數(shù)×關(guān)鍵績效指標考核分。

醫(yī)技中的放射科=加權(quán)工作量分配額×科室崗位系數(shù)×關(guān)鍵績效指標考核分+院部質(zhì)量考核獎罰。

護理人員由護理部負責制定執(zhí)行績效考核與分配方案。護理人員分配總額為全院臨床科室人員分配總額的70%，按不同科室設(shè)置不同崗位系數(shù)、護理系數(shù)。護理單元獎金=每護理系數(shù)分配額×科室系數(shù)×科室編制數(shù)×科室績效考核分。