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    冠狀動脈慢性完全閉塞病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中導(dǎo)絲斷裂1例

    2019-10-14 09:37:18杜俁張建維韓紅亞郭永和趙迎新董然周玉杰
    中國介入心臟病學雜志 2019年9期
    關(guān)鍵詞:朝日頭端彈簧圈

    杜俁 張建維 韓紅亞 郭永和 趙迎新 董然 周玉杰

    1 臨床資料

    患者 男,67歲。因“反復(fù)胸痛40 d”于2016年10月18日就診于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院?;颊咦栽V40 d前勞累時出現(xiàn)胸骨后及心前區(qū)針刺樣疼痛,持續(xù)10 min后自行緩解,無放射痛、無惡心嘔吐、無頭暈心悸、無胸悶呼吸困難等不適。此后癥狀反復(fù)發(fā)作,情況同前。37 d前于外院就診,冠狀動脈造影示三支病變,其中左前降支(left anterior descending, LAD)中段慢性完全閉塞(chronic total occlusion, CTO),首先于左回旋支(left circumflex, LCX)置入一枚支架,隨后嘗試開通LAD CTO失敗,具體過程不詳。術(shù)后患者自訴癥狀較前稍緩解,但仍間斷胸痛發(fā)作,遂轉(zhuǎn)至本院。入院查體:心率56次/分,血壓110/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),心律齊,未聞及明顯心臟雜音。實驗室檢查示:超敏肌鈣蛋白I 0.01 ng/ml,B型尿鈉肽104 pg/ml。超聲心動圖示:左心室射血分數(shù)67%,左心室舒張末期內(nèi)徑45 mm。入院診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,勞力性心絞痛,慢性萎縮性胃炎。入院后給予阿司匹林(首次劑量300 mg、頓服,隨后100 mg、每日1次),氯吡格雷(首次劑量300 mg、頓服,隨后75 mg、每日1次),單硝酸異山梨酯(40 mg、每日1次),阿托伐他?。?0 mg、每日1次),擇期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)開通CTO病變。

    圖1 冠狀動脈造影顯示前降支中段完全閉塞伴嚴重鈣化,前向血流心肌梗死溶栓治療試驗血流分級0級(箭頭處)

    圖2 導(dǎo)絲頭端滯留于閉塞段并斷裂 A.導(dǎo)絲頭端嵌頓于閉塞段病變中,而纏繞的彈簧圈及其親水涂層被剝離拉直(虛線處);B.斷裂導(dǎo)絲斷端位于右橈動脈(虛線處)

    比伐蘆定(泰加寧,信立泰)靜脈推注10 ml(0.75 mg/kg),隨后持續(xù)靜脈泵入21 ml/h [1.75 mg/(kg · h)]。冠狀動脈造影示:LAD中段完全閉塞伴嚴重鈣化,前向血流心肌梗死溶栓治療試驗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級 0級(圖1),遠段借右冠狀動脈(right coronary artery, RCA)逆供顯影。手術(shù)擬行雙側(cè)冠狀動脈造影,嘗試在Corsair微導(dǎo)管(朝日,日本)支撐下正向開通CTO病變。先后嘗試Gaia First(朝日,日本)、Gaia Second(朝日,日本)、CORSS-IT 200 XT(雅培,美國)、PILOT 200(雅培,美國)導(dǎo)絲均未能通過病變,最終Conquest Pro導(dǎo)絲(朝日,日本)成功通過閉塞段,逆向造影顯示導(dǎo)絲遠端位于真腔,但前送和回撤時阻力均較大,回撤擬更換普通導(dǎo)絲時發(fā)現(xiàn)Conquest Pro導(dǎo)絲(朝日,日本)頭端嵌頓于閉塞段病變中,而纏繞的彈簧圈及其親水涂層被剝離拉直(圖2A),隨后繼續(xù)嘗試回撤導(dǎo)絲時發(fā)生導(dǎo)絲斷裂,斷端位于右側(cè)橈動脈(圖2B)。考慮滯留于體內(nèi)的導(dǎo)絲及保護套難以通過介入方式取出,決定結(jié)束PCI,術(shù)后停用雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林/替格瑞洛)和比伐蘆定,并使用普通肝素橋接(活化凝血時間維持在200~250 s),擬于次日行外科手術(shù)取出滯留物,同時行冠狀動脈旁路移植術(shù)。PCI術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),復(fù)查床旁超聲心動圖示:升主動脈內(nèi)線樣強回聲,心包腔未見明顯液性暗區(qū)。PCI術(shù)后24 h,患者在非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)(主動脈-大隱靜脈-前降支,主動脈-大隱靜脈-鈍緣支-后降支),隨后在體外循環(huán)下經(jīng)升主動脈切口取出殘留導(dǎo)絲,體外循環(huán)時間25 min。術(shù)后患者出現(xiàn)大量出血,血流動力學不穩(wěn)定,急診開胸探查并徹底止血,隨后對癥治療2周后好轉(zhuǎn)出院。住院期間共輸注血漿3600 ml,懸浮紅細胞48 U,血小板7治療單位(200 ml/單位)。出院后1年臨床隨訪,患者一般情況尚可。

    2 討論

    PCI過程中導(dǎo)絲斷裂十分少見,發(fā)生率為0.1%~0.2%[1]。導(dǎo)絲斷裂常見原因包括過度旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)絲嵌頓于鈣化病變或迂曲血管,旋磨或分叉病變支架釋放時機械損傷[2-3]。體內(nèi)滯留的斷裂導(dǎo)絲可導(dǎo)致血栓形成、栓塞和穿孔等致命性并發(fā)癥發(fā)生[4]。治療方法包括介入方法、外科手術(shù)和保守治療。保守治療對于小段斷裂導(dǎo)絲嵌頓于血管遠端的部分患者可能安全。介入方法包括環(huán)形抓捕器取出、多根導(dǎo)絲纏繞取出或支架釋放使其貼壁等,總體而言風險較高,且高度依賴術(shù)者經(jīng)驗[5]。外科手術(shù)在取出斷裂段同時可行血運重建,但圍術(shù)期風險較高。

    本例患者冠狀動脈三支病變合并LAD CTO,SYNTAX評分37.5分,首選冠狀動脈旁路移植術(shù);J-CTO評分3分,屬于非常困難的CTO病變,開通成功率低。考慮患者1個月余前已行PCI,本次擬在雙側(cè)造影基礎(chǔ)上首先嘗試正向?qū)Ыz升級策略,最終Conquest Pro導(dǎo)絲(朝日,日本)成功通過閉塞段,但回撤導(dǎo)絲時頭端可能與CTO病變周圍組織纏繞,導(dǎo)致纏繞的彈簧圈及其親水涂層被剝離拉直且發(fā)生導(dǎo)絲斷裂,由于斷裂導(dǎo)絲過長,長期滯留體內(nèi)風險過高,所以必須取出。未采取介入方法取出導(dǎo)絲斷端,主要原因為:(1)進一步操作可能使斷裂導(dǎo)絲損傷冠狀動脈或主動脈,或者使繼發(fā)血栓脫落;(2)由于血管嚴重鈣化其他器械嵌頓風險也較高;(3)即使取出斷裂導(dǎo)絲仍然未解決冠狀動脈缺血。因此,決定行外科手術(shù)血運重建并取出導(dǎo)絲斷端。考慮患者PCI術(shù)前抗血小板力度較大(阿司匹林+替格瑞洛),外科手術(shù)出血風險較高,且PCI術(shù)后血流動力學尚穩(wěn)定,因此外科手術(shù)推遲至PCI術(shù)后24 h。但外科術(shù)中和術(shù)后仍然大量出血,這提示對于缺血風險較低的復(fù)雜CTO患者,使用強效的新型抗血小板藥物(替格瑞洛)可能增加潛在出血風險。

    隨著PCI術(shù)和器械不斷改良,PCI成功率明顯提高,然而對嚴重鈣化、迂曲、復(fù)雜分叉病變和CTO病變挑戰(zhàn)時并發(fā)癥風險仍然較大。導(dǎo)絲斷裂在臨床上雖并不常見,但處理不當可伴有嚴重并發(fā)癥。最佳處理方案應(yīng)該綜合考慮患者臨床表現(xiàn),冠狀動脈病變情況和導(dǎo)絲斷端情況等而制定。

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