劍突下單孔胸腔鏡胸腺擴大切除術的學習曲線分析

張淼 武文斌 楊敦鵬 張輝 胡正群 劉冬 李敏

經(jīng)肋間多孔胸腔鏡(multiport video-assisted thoracoscopic surgery，MVATS)胸腺擴大切除術(全胸腺切除并前縱隔脂肪清掃)已常規(guī)開展。近年來，術者學習并引進劍突下入路MVATS與單孔胸腔鏡(uniportal VATS，UVATS)胸腺擴大切除術治療胸腺瘤或重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)。由于經(jīng)肋間MVATS術式已熟練掌握以及病例隨訪數(shù)據(jù)較完善，本研究以經(jīng)肋間MVATS作為參照，分析劍突下UVATS胸腺擴大切除術的學習曲線特點。

對象與方法

一、 研究對象

1. 病例來源：收集2015年1月—2019年1月徐州市中心醫(yī)院胸外科開展的經(jīng)肋間MVATS、劍突下UVATS胸腺擴大切除術的胸腺瘤患者的臨床資料。

2. 納入標準和排除標準。①納入標準：前縱隔腫瘤局限，CT掃描提示邊界清晰；凝血功能無顯著異常；心肺功能預期可耐受全身麻醉。②排除標準：活動性結核或真菌感染；心肺功能不全難以糾治；腫瘤侵襲縱隔內(nèi)血管(無名靜脈、上腔靜脈、頸總動脈)、膈神經(jīng)或心包，需行血管置換等復雜手術；胸腔手術史、胸腔內(nèi)嚴重粘連；僅胸腺瘤切除或胸腺部分切除術。

3. 研究設計與分組：本研究為回顧性隊列研究。術前與患者及其家屬溝通可能風險，由患者自主選擇術式；術前無穿刺活檢。最后納入91例患者，其中男性42例，女性49例；年齡 (48.1±15.0) 歲。依據(jù)術式不同，分為經(jīng)肋間MVATS組 (n=46)和劍突下UVATS組(n=45)；劍突下UVATS組依據(jù)開展順序再分為UVATS-A組(n=15)、UVATS-B組(n=15)與UVATS-C組(n=15)。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院倫理委員會審批，患者均知情同意。

二、 手術方法

術前所有患者依據(jù)MG的適應證和禁忌證用藥，均不予靜脈泵或止痛劑。輕度MG(眼肌型和輕度全身型)患者口服嗅吡斯的明和激素；中度全身型、激進型或MG危象患者則予血漿置換。

1. 肋間MVATS胸腺擴大切除術：患者全身麻醉、單腔氣管插管、雙肺通氣，操作步驟與報道相似[1-2]。腋前線第5或第6肋間做一1 cm切口為觀察孔(10 mm、30°角胸腔鏡)；腋前線第3或第4肋間做一2～3 cm切口為操作孔。應用CO2人工氣胸輔助暴露術野(壓力8～10 mmHg)。超聲刀切開縱隔胸膜后，緊貼胸骨后切除心包旁、膈肌上、雙側膈神經(jīng)至無名靜脈之間的前縱隔脂肪。辨識無名靜脈、胸腺靜脈和膈神經(jīng)，后切除胸腺。如病變顯示不清或切除困難，則增加對側經(jīng)肋間切口2～3 cm。術后每側放置26F胸管1根。

2. 劍突下UVATS胸腺擴大切除術：患者取仰臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管、雙肺通氣(備中轉開胸、單肺通氣)。沿劍突下方、腹直肌上方橫行或縱行切開皮膚3.5～4.0 cm，術者手指自下向上鈍性分離劍突后方脂肪軟組織。如劍突阻礙入路的構建則予切除。鈍性游離3～5 cm的劍突后腔隙，置入胸腔鏡與手術器械。穿刺器外接CO2持續(xù)注入(8～10 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)[3]，推開雙側肺組織,暴露無名靜脈、膈神經(jīng)與心包之間的組織。超聲刀切開縱隔胸膜，沿縱隔胸膜自下而上切除前縱隔脂肪。切斷胸腺靜脈、甲狀腺下靜脈，再行全胸腺切除。標本納入手套內(nèi)取出?？v隔內(nèi)放置26F胸腔引流管1根，經(jīng)劍突下切口引出；逐層關閉切口[4]。

三、 術后治療與觀察指標

術后應用頭孢/青霉素類抗生素2 d。MG危象則予氣管插管、血漿置換，再調(diào)整口服藥。術后12 h至第1天拔尿管。術后第1天經(jīng)口進食、離床活動、咳嗽排痰。如24 h胸管引流≤200 ml、胸部X線片無顯著異常則拔管；合并MG的患者口服藥控制滿意則出院。術后隨訪1個月，胸部CT掃描分析前縱隔清掃效果。記錄手術時間、出血量、胸管引流時間與總引流量，以及術后并發(fā)癥和住院時間。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術后第1、3天的疼痛得分。

四、 統(tǒng)計學方法

結 果

一、 各組間基線資料比較

各組患者的年齡、性別構成、體重指數(shù)、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MVATS組5例 (眼肌型2例，輕度全身型2例，中度全身型1例)、UVATS-A組2例 (眼肌型1例，中度全身型1例)、UVATS-B組4例 (眼肌型1例，輕度全身型3例)術前合并MG(表1)。中度全身型患者在術前1 d行血漿置換；輕度全身型與眼肌型則口服溴吡斯的明與激素治療。所有患者手術當天評估呼吸、吞咽、咳嗽無顯著受限。

表1 各組患者基線資料比較

二、 各組間手術參數(shù)比較

各組均無中轉開胸或死亡病例。UVATS-A組2例和UVATS-B組1例患者因無名靜脈顯示不清晰或切除困難，增加雙側肋弓下切口。肋間MVATS組患者手術時間顯著短于UVATS-A和UVATS-B組(P< 0.05)，而與UVATS-C組無統(tǒng)計學差異(P> 0.05)；UVATS-B和UVATS-C組手術時間均長于UVATS-C組(P< 0.05)。MVATS組患者術后胸管引流時間、術后住院時間均顯著短于UVATS-A組和UVATS-B組(P<0.05)，而與UVATS-C組均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。此外，各組術中出血量、胸管引流量、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)(表2)。

術后患者均無聲音嘶啞、嗆咳或難治性呃逆等表現(xiàn)，無胸腔內(nèi)大出血、縱隔炎或氣腫、栓塞或非計劃二次手術。UVATS-A組2例、UVATS-B組1例引流瓶提示漏氣(時間>7 d)，可能是切開縱隔胸膜時誤傷肺組織引起，患者通過引流、營養(yǎng)支持10～14 d后拔管。UVATS-B組有2例患者術后第1天出現(xiàn)MG危象，其中1例術前無MG表現(xiàn)；行血漿置換后緩解，但術后出現(xiàn)肺部感染，予抗炎、對癥治療后恢復正常。MVATS組2例、UVATS-A組6例、UVATS-B組5例和UVATS-C組3例術后出現(xiàn)房顫或室上性心動過速，對癥治療均有效。

所有患者手術切緣陰性(R0切除)。術后病理：胸腺增生5例，胸腺囊腫15例，胸腺瘤A型17例，AB型7例，B1型24例，B2型17例，B3型6例。術后胸部CT掃描提示劍突下UVATS-A組3例、UVATS-B組2例前縱隔脂肪殘留。

三、 術后疼痛評價

術后第1天和第3天，UVATS-C組患者的疼痛評分均顯著低于MVATS組、UVATS-A組和UVATS-B組(P<0.05)，而MVATS組、UVATS-A與UVATS-B組術后第1天和第3天組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)(表2)。

討 論

本研究回顧性分析經(jīng)肋間MVATS與經(jīng)劍突下UVATS胸腺擴大切除術的患者資料，結果提示肋間MVATS組患者手術時間、術后胸管引流時間與住院時間均顯著短于劍突下各組，且無1例前縱隔脂肪殘留。UVATS-A組3例、UVATS-B組2例CT掃描可見脂肪殘留；同時，UVATS-B組2例術后出現(xiàn)MG危象(CT掃描無顯著脂肪殘留)，其中1例術前無MG表現(xiàn)。此外，術后第1、3天，UVATS-C組患者的疼痛評分均顯著低于MVATS組、UVATS-A組和UVATS-B組。

表2 各組患者肺葉切除術臨床參數(shù)比較

注：與肋間MVATS組比較，*P<0.05；與UVATS-C組比較，#P<0.05.

經(jīng)劍突下VATS胸腺擴大切除術治療MG創(chuàng)傷小、雙側膈神經(jīng)和胸腺上極暴露良好[5]，術后疼痛輕、引流少，而術后住院時間與經(jīng)肋間VATS無明顯差別[6]。但本研究提示，劍突下UVATS自下而上的操作視野局限，增加了手術的復雜性，器械干擾明顯而誤傷血管和神經(jīng)的風險增大，因此其優(yōu)勢不宜夸大。在學習曲線初期可能需要雙腔氣管插管以備開胸。雙拉鉤懸吊可能有助于UVATS術野的構建[7]。

Lu等[8]報道劍突下VATS胸腺切除術后不需胸管引流[8]，而本研究UVATS-A組2例、UVATS-B組1例術后出現(xiàn)肺漏氣，因此術后常規(guī)放置胸管1～2 d是有意義的，可在排除肺漏氣后盡快拔除。微創(chuàng)的目標是降低患者的免疫打擊、改善生活質(zhì)量[9]，而不應拘泥于手術切口大小、數(shù)量與入路。胸腺切除不全、異位殘留可能導致MG患者手術無效[10-11]。中國胸腺腫瘤的診療共識指出，胸腺癌患者應予徹底的胸腺擴大切除術，以降低復發(fā)率、延長生存期[12]。盡管前正中切口創(chuàng)傷大，這仍是胸腺擴大切除術的金標準[13]，而經(jīng)肋間入路、頸部入路、劍突下入路均有操作受限，難以徹底清掃胸骨后脂肪等不足。三孔式劍突、肋緣下VATS胸腺擴大切除術治療MG可達到徹底切除的目的[14]，可作為UVATS的過渡。

手術時間、術中出血量、術后引流量等指標較單一，而術后質(zhì)控(CT掃描示胸骨后脂肪殘留率、合并MG患者的術后生活質(zhì)量、隨訪胸腺瘤復發(fā)率等)應納入劍突下UVATS胸腺切除術學習曲線的評價體系。因此，與肋間MVATS胸腺擴大切除術比較，劍突下UVATS的學習曲線至少30例。依據(jù)當代胸外科更精準、更微創(chuàng)的要求，在劍突下UVATS學習曲線完成前，需要在有經(jīng)驗的術者指導下開展；否則，經(jīng)肋間MVATS可能是首選。

另一方面，本研究還提示，術前無MG表現(xiàn)的患者胸腺切除術后也可能出現(xiàn)MG危象。Osserman ⅡA～Ⅳ級MG、B2-B3型胸腺瘤[15]、術前合并MG、焦慮、大劑量應用溴吡斯的明、術后肺部感染[16]、手術時間長[17]等均是胸腺切除術后MG危象的風險因素。但在臨床實踐中，這些風險難以全部避免，因此血漿置換與氣管插管設施的配備是必要的。

本研究是小樣本的回顧性分析，患者隨訪時間短，諸多偏倚不可避免。此外，缺少免疫學指標 (C反應蛋白、抗乙酰膽堿受體抗體等)，不能全面地反映劍突下UVATS的微創(chuàng)效果，因此，有待多中心協(xié)作、設計完善的研究進一步探索。

綜上所述，劍突下UVATS胸腺切除并前縱隔脂肪清掃在技術上是可行的，但與經(jīng)肋間MVATS比較無顯著優(yōu)勢，其學習曲線至少30例。