納米高分子記憶胸部護(hù)板在多發(fā)肋骨骨折治療中的臨床應(yīng)用

任占良 張衛(wèi)鋒 古 軼 任小朋 張 泳 韓英杰 劉云昊

肋骨骨折是常見的胸部損傷，兩根以上肋骨骨折為多發(fā)肋骨骨折。肋骨骨折后斷端周圍及胸壁軟組織損傷，甚至肺挫傷，合并血?dú)庑?，?dǎo)致胸廓運(yùn)動及呼吸功能受到影響[1]；傳統(tǒng)治療方法以止痛或多頭胸帶固定、棉墊加壓包扎和寬膠布帶固定等為主[2]，雖然在一定程度上緩解了疼痛，但同時限制胸廓運(yùn)動，降低了有效肺通氣功能，并發(fā)肺不張及肺部感染[3]。應(yīng)用納米高分子記憶胸部護(hù)板治療多發(fā)肋骨骨折可減輕胸痛，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效確切，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、 研究對象

1. 臨床資料：選取陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和涇陽縣醫(yī)院2017年6月—2019年5月收治的多發(fā)肋骨骨折患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①有胸部外傷史，胸部X線片和CT三維重建示多發(fā)肋骨骨折，無明顯錯位、移位，無手術(shù)干預(yù)者，且未發(fā)現(xiàn)開放骨折；②受傷部位局部壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性；③心肺功能異常，不能耐受手術(shù)；④患者及家屬簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺挫傷；②開放胸部損傷，胸廓明顯塌陷、畸形，胸壁軟化；③多發(fā)肋骨骨折斷端錯位、移位明顯大于3根以上；④排除手術(shù)干預(yù)患者。

2. 分組：根據(jù)病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選110例多發(fā)肋骨骨折患者，告知患者及家屬保守和手術(shù)治療的利弊，尊重患者的意愿，并結(jié)合患者的具體情況選擇不同治療方案，兩組患者均選擇不同方法保守治療，治療過程順利。觀察組：男性38例，女性17例；年齡26～86歲，平均年齡(51.3±12.3)歲，受傷后至治療平均時間(0.8±0.2)d；平均骨折根數(shù)(4.2±1.7)根。對照組：男性32例，女性23例；年齡31～84歲，平均年齡(53.1±14.1)歲，受傷后至治療平均時間(0.8±0.2)d，平均骨折根數(shù)(4.4±1.4)根。

二、 治療方法

1. 對照組：采用多頭胸帶固定加壓包扎治療。對患者傷情進(jìn)行明確后,鼻導(dǎo)管吸氧(氧濃度為2～4 L/min)，直到缺氧癥狀緩解；并給予消腫、祛痰等治療，應(yīng)用氨酚雙氫可待因片500 mg/次，2次/d，止痛治療。同時指導(dǎo)患者咳痰和肺活量鍛煉，促進(jìn)其肺部功能的恢復(fù)，并檢查患者的生命體征。對伴中等量以上血?dú)庑氐幕颊咝行厍婚]式引流術(shù)，預(yù)防發(fā)生肺不張。

2. 觀察組：采用納米高分子記憶胸部護(hù)板外固定治療。經(jīng)X線片和CT三維重建確定肋骨骨折在體表的定位，以肋骨骨折中心處或壓痛點(diǎn)明顯處為固定點(diǎn)，以骨折范圍選擇合適大小護(hù)板；骨折部位用酒精消毒清潔，使清潔部位皮膚面積大于護(hù)板外部粘貼膠帶面積，將真空包裝的護(hù)板密封袋置入75℃以上熱水中3～5 min，待護(hù)板完全軟化后取出，沿剪切線剪開真空袋，取出護(hù)板后用手背測試溫度不燙手后，沿標(biāo)示箭頭將內(nèi)層保護(hù)紙揭開，指導(dǎo)患者雙手舉過頭并吸氣，將護(hù)板貼于骨折部位后揭開外層保護(hù)紙，固定好周邊透氣薄膜至護(hù)板固化。其余治療同對照組。

三、 觀察指標(biāo)

1. 疼痛程度：比較兩組患者治療后第1、3、5天疼痛指數(shù)評分、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)。疼痛指數(shù)評分評估采取視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，檢測評分時由患者根據(jù)自己的疼痛程度評估疼痛評分值。

2. 其他指標(biāo)：①治療后第1天和第5天，抽取靜脈血檢測白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive proten，CRP)的表達(dá)；②觀察下床活動時間、住院總時間和骨折愈合時間；③比較兩組患者治療1周后肺部并發(fā)癥的總發(fā)生率，包括肺不張、肺部感染、胸腔積液等。

3. 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者治療后的臨床癥狀、檢查結(jié)果等評估療效。優(yōu)：胸廓無畸形和塌陷，胸廓對稱，X線片示肋骨斷端對位良好，呼吸正常、無疼痛；良：胸廓輕度畸形，X線片示肋骨斷端移位低于2 cm，胸部輕微疼痛和呼吸輕微障礙；差：胸廓畸形塌陷，X線片示肋骨斷端移位大于2 cm，劇烈疼痛和呼吸障礙無改善。臨床療效用優(yōu)良率表示：優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 兩組患者基本資料比較

觀察組和對照組患者的性別構(gòu)成比和平均年齡、受傷后至治療時間、肋骨骨折數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、 兩組患者治療后VAS疼痛程度比較

治療后第1天，兩組患者的VAS疼痛評分、SpO2和SaO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第3、5天，觀察組患者的VAS疼痛評分均降低，SpO2和SaO2水平均上升，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 1)。

三、 兩組患者WBC計(jì)數(shù)和CRP水平比較

治療后第1 天，兩組WBC計(jì)數(shù)、CRP水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后第5天，觀察組WBC計(jì)數(shù)、CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 2)。

四、 兩組患者下床活動時間和住院總時間比較

治療后觀察組患者下床活動時間、住院總時間均較對照組縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

五、 兩組患者治療后1周肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組有肺部并發(fā)癥13例(肺不張3例、肺部感染3例、胸腔積液7例)，并發(fā)癥總發(fā)生率為23.6%；對照組有肺部并發(fā)癥23例(肺不張6例、肺部感染7例、胸腔積液10例)，并發(fā)癥總發(fā)生率為41.8%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.7027，P=0.0096)。

六、 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床療效優(yōu)18例，良34例，差3例，臨床優(yōu)良率為94.6%，對照組臨床療效優(yōu)7例，良39例，差9例，臨床優(yōu)良率為83.6%，觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.0540，P=0.0246)。

組別例數(shù)下床活動時間(d)住院總時間(d)觀察組552.0±0.89.8±2.0對照組552.3±0.511.3±2.2t值2.38943.7377P值0.01860.0003

討 論

肋骨骨折是胸部損傷中最為常見的創(chuàng)傷，嚴(yán)重的多根多處肋骨骨折可導(dǎo)致局部胸壁塌陷、反常呼吸運(yùn)動，稱為連枷胸[4]。多發(fā)肋骨骨折典型的臨床表現(xiàn)是骨折斷端可刺激胸壁及肋間神經(jīng)導(dǎo)致局部明顯疼痛，在深呼吸、咳痰或體位變動時加??；骨折斷端刺破肋間血管和肺組織，可導(dǎo)致血?dú)庑?；其次，疼痛會?dǎo)致患側(cè)呼吸活動度減弱，且無力進(jìn)行咳嗽，造成呼吸道分泌物潴留，容易引發(fā)肺部的感染、肺不張以及胸腔積液等并發(fā)癥[5]。

對于多發(fā)肋骨骨折無明顯錯位、移位，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肺挫裂傷所導(dǎo)致的血?dú)庑丶捌渌K器合并傷，傳統(tǒng)以胸廓外固定、呼吸支持等保守治療為主[6]，采用多頭胸帶固定或直接利用棉墊壓迫治療，牢固性、止痛效果差[7]；優(yōu)點(diǎn)在于操作方便，經(jīng)濟(jì)上有優(yōu)越性，避免了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險，但無法從根本上緩解疼痛，臥床時間長，不能保證胸部的完整性，穩(wěn)定性較差，肋骨斷端的移位會損傷肋間血管，有發(fā)生遲發(fā)性血?dú)庑氐目赡?；呼吸時胸廓運(yùn)動可加劇胸痛，患者不敢深吸氣和咳痰，導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留，是肺部感染、肺不張及胸腔積液等呼吸道并發(fā)癥的根本原因[8-9]。為了有效提高固定的牢固性，包扎過緊則會導(dǎo)致胸廓呼吸運(yùn)動受限、胸痛加劇，對此快速鎮(zhèn)痛并有效恢復(fù)胸壁功能，降低并發(fā)癥發(fā)生成為臨床治療肋骨骨折的關(guān)鍵；而采用納米高分子記憶胸部護(hù)板固定治療多發(fā)肋骨骨折，可以隨意塑性，具有一定的剛性與合體性[10]，能夠有效形成以骨折斷端為中心的類似剛性板狀結(jié)構(gòu)[11]，粘貼固定在胸壁上，對受傷處胸壁局部固定，可對骨折斷端起到制動作用[12]，從而達(dá)到止痛、維持胸廓完整性的作用。胸部護(hù)板的構(gòu)想來自肋骨骨折患者用手按壓住骨折部位的自主保護(hù)機(jī)制[13]，保證了胸廓的完整性且未限制胸廓整體運(yùn)動，能夠減少或避免骨折斷端損傷周圍軟組織及血管，有效降低患者在咳嗽、深呼吸時肋骨骨折端位置變化引起的疼痛感。通過胸部護(hù)板治療后胸部疼痛減輕，建議患者早期下床活動，能夠深呼吸和用力咳嗽，將呼吸道潴留的分泌物排出，可有效降低肺部感染及肺不張的發(fā)生率，促進(jìn)肺功能早期恢復(fù)，改善患者的預(yù)后[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)：治療后第3天和第5天，兩組患者SpO2和SaO2水平均上升，觀察組與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；治療后第5天，觀察組WBC計(jì)數(shù)和CRP水平低于對照組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，胸部護(hù)板為低敏性材料，具有親膚性和透氣性好等優(yōu)勢，相對于傳統(tǒng)多頭胸帶治療固定止痛效果更佳，治療優(yōu)勢明顯。使用護(hù)板治療后可透過X線，行胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血?dú)庑?，是一種安全、有效、無創(chuàng)的治療方式。如患者多發(fā)肋骨骨折導(dǎo)致連枷胸，影響呼吸循環(huán)功能，需手術(shù)治療；肋骨骨折合并胸腔內(nèi)出血需手術(shù)治療，或者患者開放性胸腹部聯(lián)合傷，均不是保守應(yīng)用胸部護(hù)板治療的指征。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，單純肋骨骨折且骨折斷端移位小于2 cm者，經(jīng)保守治療可痊愈[16]。而對于多發(fā)肋骨骨折往往病情較嚴(yán)重，治療周期及住院時間長，易發(fā)生各類并發(fā)癥，且有部分患者因?yàn)槔吖枪钦酆筇弁炊ε驴人?、咳痰，進(jìn)而導(dǎo)致分泌物堵塞呼吸道，誘發(fā)肺部感染，致病情加重[17]。胸部護(hù)板固定可根據(jù)患者的受傷部位進(jìn)行塑形，有利于提高對肋骨骨折的固定效果，且在固定時能有效限制骨折斷端移位，且操作簡便，能快速有效緩解疼痛，改善患者的呼吸循環(huán)功能，縮短骨折的愈合周期[18]。本研究顯示，治療后觀察組患者下床活動時間、住院總時間均較對照組縮短。徐偉峰等[19]認(rèn)為，胸部護(hù)板固定具有操作簡便、親膚性強(qiáng)、透氣性好、X線投射效果良好等優(yōu)點(diǎn)，相對于傳統(tǒng)固定止痛治療效果更佳，且能有效減少患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中，觀察組患者給予納米高分子記憶胸部護(hù)板外固定治療，在治療各個時刻的VAS評分均顯著低于對照組，說明胸部護(hù)板外固定治療快速，可有效緩解疼痛癥狀；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為23.6%，顯著低于對照組41.8%，說明胸部護(hù)板外固定治療能有效降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

在行護(hù)板固定前，需先通過胸部X線片、CT肋骨三維重建明確骨折數(shù)目、部位及斷端移位或重疊情況[20]，并需仔細(xì)查體進(jìn)一步證實(shí)骨折情況，確定擬粘貼范圍，以便緊密貼敷，從而達(dá)到更佳效果。根據(jù)骨折范圍大小選擇不同型號護(hù)板，要求護(hù)板完全覆蓋骨折斷端，上下緣必須達(dá)到正常肋骨區(qū)，左右盡量遠(yuǎn)離骨折端，對前上胸壁的肋骨骨折不穩(wěn)定，上緣則需達(dá)鎖骨，內(nèi)緣必須至胸骨，如此才能有效固定；對后下偏內(nèi)胸壁的肋骨骨折，內(nèi)側(cè)緣固定達(dá)胸椎才能達(dá)到良好的固定止痛效果；對第1～7后肋骨折，因有肩胛骨及背部肌肉保護(hù)，不主張粘貼護(hù)板。本研究觀察組的優(yōu)良率為94.6%，對照組的優(yōu)良率為83.6%，觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床治療過程中應(yīng)用納米高分子記憶胸部護(hù)板治療多發(fā)肋骨骨折有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：①操作簡便，固定效果好，易于塑形，能最大程度減輕胸壁畸形愈合[21]；②有利于快速減輕胸痛、改善呼吸功能，能早期下地活動，配合呼吸道管理治療，提高患者的生存質(zhì)量；③護(hù)板固定后可透X線，不影響術(shù)后復(fù)查，且不影響在胸部其他部位操作(如胸腔閉式引流等)；④可有效降低肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)肺功能早期恢復(fù)[22]；⑤護(hù)板質(zhì)量輕、透氣性高和親膚性強(qiáng)；⑥可行X 線片、CT掃描和磁共振等影像學(xué)檢查。

總之，納米高分子記憶胸部護(hù)板具有良好合體性、透氣性高、操作簡單、輕便舒適的優(yōu)點(diǎn)，促使肋骨骨折部位能夠與周邊正常肋骨形成剛性板狀的結(jié)構(gòu)，減輕胸部疼痛，降低肺部并發(fā)癥，臨床療效滿意。