雜交手術(shù)治療自發(fā)性食管破裂1例

邵長海 蔡慶勇 石珂 梁寶磊 魏豪

自發(fā)性食管破裂又稱Boerhaave's綜合征，在臨床上發(fā)病率較低，但病死率高達25%～100%[1]。該病應(yīng)早期診斷和立即治療，傳統(tǒng)的治療方式包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療是早期使用敏感抗生素、質(zhì)子泵抑制劑及營養(yǎng)支持，但多數(shù)學(xué)者主張只要患者身體狀況能夠耐受外科手術(shù)，都應(yīng)該把手術(shù)治療作為第一選擇[2]。本例自發(fā)性食管破裂患者采用了一種臨床較為少見的治療方式，即胃鏡下金屬夾封閉術(shù)聯(lián)合胸腔閉式引流的雜交手術(shù)，術(shù)后痊愈出院，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者，男性，59歲，因“劇烈胸痛伴嘔血、發(fā)熱1 d”入院。查體：雙側(cè)頸部可觸及皮下捻發(fā)感；雙肺呼吸音粗，氣促，左下肺可聞及細(xì)濕啰音。胸部CT掃描示雙肺多發(fā)斑片狀、索條狀密度增高影，部分邊緣不清，左肺病變明顯，氣管及各段支氣管通暢，縱隔居中，雙下頸部及縱隔多發(fā)積氣，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)居多，內(nèi)見少量氣體密度影(圖1、2)入院后予以禁食水，局部麻醉下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出大量淡黃色膿性液體。胸腔積液菌培養(yǎng)結(jié)果為摩根氏菌。給予抑酸、祛痰、應(yīng)用敏感抗生素治療感染、補充白蛋白、補液和腸內(nèi)營養(yǎng)等治療。在短效全身麻醉下使用無痛胃鏡檢查并治療：食管下段近齒狀線上方左側(cè)見一縱形裂隙延續(xù)至胃底長約3.0 cm，裂口側(cè)突破全層進入左側(cè)胸腔內(nèi)，局部見膿性分泌物(圖3、4)，故確診為自發(fā)性食管破裂。予以沖洗后，AGS金屬夾10枚夾閉創(chuàng)面，余上端形態(tài)及黏膜色澤未見異常。留置胃空腸營養(yǎng)管(圖5、6)。術(shù)后病情平穩(wěn)，發(fā)熱癥狀明顯緩解，引流量逐漸減少。術(shù)后第3天胸片縱隔氣腫明顯減少，肺較前擴張，少量胸腔積液。術(shù)后6天胸部CT掃描示縱隔氣腫消失，肺膨脹良好，胸腔積液明顯減少。術(shù)后半個月，患者好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后1個月復(fù)查，胃鏡示：食管下段近齒狀線上方見多枚金屬夾留及黏膜隆起，未見膿性物質(zhì)，余中上段形態(tài)及黏膜色澤未見異常，另賁門后壁見一縱形裂口，胃底見黏膜隆起及金屬夾存留，黏液壺胃液量中等、混濁，胃體部黏膜及形態(tài)未見異常，胃角弧形、光滑，胃竇蠕動良好，黏膜充血水腫(圖7、8)；上消化道造影提示食管下段賁門見多發(fā)短條形高密度影，食管造影劑通過順利，管區(qū)未見狹窄，未見造影劑外溢(圖9)；胸部CT掃描示肺膨脹完全，胸腔積液基本消失(圖10、11)。故拔除胃管及十二指腸營養(yǎng)管，患者開始口服流食，逐漸過渡到普通飲食，進食無異常。術(shù)后隨訪1年，患者飲食及生活狀態(tài)與常人無異。自發(fā)性食管破裂在臨床上是一種較為少見的疾病，破裂與食管內(nèi)壓力突然增高有關(guān)，通常為一種縱向的和跨越食管壁全層的撕裂，以累及食管壁遠(yuǎn)端為主，以左側(cè)的后外側(cè)壁、距胃食管交界處2～3 cm最為常見[3]。未經(jīng)及時治療的患者可能會引發(fā)膿毒血癥、呼吸衰竭、休克，甚至死亡[4]。因此，早期診斷和及時治療尤為重要，但關(guān)于自發(fā)性食管破裂的治療方式仍存在爭議。

圖1、2 胸部CT掃描示雙肺多發(fā)斑片狀、索條狀密度增高影，部分邊緣不清，左肺病變明顯，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)居多，內(nèi)見少量氣體密度影；圖3、4 胃鏡檢查示食管下段近齒狀線上方左側(cè)見一縱形裂隙延續(xù)至胃底長約3.0 cm，局部見膿性分泌物；圖5、6 AGS金屬夾10枚夾閉創(chuàng)面，留置胃空腸營養(yǎng)管；圖7、8 術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡示食管下段近齒狀線上方見多枚金屬夾留及黏膜隆起，另賁門后壁見一縱形裂口

圖9 術(shù)后1個月復(fù)查上消化道造影提示食管下段賁門見多發(fā)短條形高密度影，食管造影劑通過順利，管區(qū)未見狹窄，未見造影劑外溢；圖10、11 術(shù)后1個月復(fù)查胸部CT掃描示肺膨脹完全，胸腔積液基本消失

討 論

自發(fā)性食管破裂可采用手術(shù)和非手術(shù)治療，既往學(xué)者多首選手術(shù)治療，包括手術(shù)修補、胸腔引流、帶蒂網(wǎng)膜覆蓋以及食管切除術(shù)等。通常認(rèn)為自發(fā)性食管破裂的治療應(yīng)在徹底地縱隔和胸腔引流并且感染控制后，以手術(shù)方式修復(fù)食管瘺，術(shù)后治療以營養(yǎng)支持為主。為避免滲漏，通常采取以胸膜、心包、膈肌等組織或使用胃底折疊術(shù)等手術(shù)方式修復(fù)食管瘺[5]。但以傳統(tǒng)方式治療自發(fā)性食管破裂，病死率高達40%～60%[6]，手術(shù)治療對患者的肺功能影響較大，尤其是對呼吸功能的影響[7]，且術(shù)后患者恢復(fù)較慢，費用相對較高，術(shù)后也存在較多并發(fā)癥，例如吻合口瘺和食管狹窄，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。非手術(shù)治療僅是禁食水、增加腸內(nèi)營養(yǎng)，待破裂食管自行愈合。但由于撕裂的裂口一般較長，自行愈合時間較長，存在消化液影響裂口愈合的情況；而且胸腔感染情況較為嚴(yán)重，隨著治療時間延長逐漸轉(zhuǎn)為慢性膿胸，后續(xù)治療難度較大，并發(fā)癥較多。因此，筆者考慮是否可以利用雜交手術(shù)，將胃鏡治療與胸腔閉式引流結(jié)合解決自發(fā)性食管破裂。

筆者的方法是同期利用胃鏡治療方式閉合撕裂的食管，以及胸腔閉式引流方式治療食管破裂引起的急性膿胸，雙管齊下，取得了較好的效果?？偨Y(jié)此類患者常規(guī)治療中通常存在以下問題：①患者多未能及時診斷，待確診時已失去手術(shù)機會；②部分患者需行食管切除和食管胃吻合術(shù)，此種方式改變了上消化道正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，術(shù)后反流誤吸、消化道功能紊亂等并發(fā)癥較多，患者生活質(zhì)量差。食管破裂直接污染縱隔，形成化學(xué)性或細(xì)菌性縱隔炎并累及胸腔，形成膿氣胸，甚至有發(fā)生感染性休克的風(fēng)險。胃鏡下夾閉食管裂口聯(lián)合胸腔閉式引流雜交手術(shù)治療自發(fā)性食管破裂的優(yōu)點：① 封閉食管裂口，恢復(fù)食管的完整性，既防止消化道細(xì)菌及化學(xué)物質(zhì)進入縱隔及胸腔，同時患者能盡早經(jīng)口進食，保障營養(yǎng)需求，此方法操作相對簡單，且為腔內(nèi)操作，避免了誤傷食管外臟器的風(fēng)險。②胸腔閉式引流引出胸腔內(nèi)的膿液，既有利于肺復(fù)張，又有利于控制感染。本病出現(xiàn)膿胸時表明縱隔與胸腔相通，因此引流胸腔也可以達到引流縱隔的目的，由食管破裂引起的急性膿胸同期行胸腔閉式引流術(shù)，此時胸腔內(nèi)尚未出現(xiàn)包裹，故單純的胸腔閉式引流術(shù)與開胸治療急性膿胸方面無明顯區(qū)別。③對患者損傷較小，常規(guī)手術(shù)治療創(chuàng)傷相對嚴(yán)重，保守治療患者恢復(fù)時間較為延長，均不利于食管裂口的恢復(fù)。④此類患者存在高代謝、高耗能的情況，保守治療及常規(guī)手術(shù)治療均無法完全解決營養(yǎng)問題，因此如何提前患者經(jīng)口進食時間對恢復(fù)尤為重要。⑤患者體驗感良好，手術(shù)創(chuàng)傷帶來的痛苦極為嚴(yán)重，保守治療時間較長、消耗嚴(yán)重，對患者均為嚴(yán)重的打擊，因此選擇一種損傷相對較小的治療方式可使患者配合治療的程度加大，加速患者的康復(fù)，并且避免了再次食管瘺發(fā)生而進行不必要的二次手術(shù)，早期效果滿意。⑥AGS金屬夾存在以下優(yōu)點：可重復(fù)試夾，確保夾閉位置可靠；適當(dāng)?shù)膴A持力度，確保裂口的閉合牢固性；獨有的兩檔夾片，適用于大小不同的裂口；可主動移除，減少組織損傷，降低并發(fā)癥風(fēng)險。

本例患者經(jīng)此治療方式后預(yù)后較好，但這種治療方式可能存在一些問題。由于金屬夾夾閉在食管裂口處，①如果食管裂口較大，水腫嚴(yán)重，金屬夾存在不能夾閉裂口的可能，本例患者因裂口水腫相對較輕，因此可順利夾閉；②金屬夾夾閉處愈合情況不易判斷，因此由于個人差異金屬夾取出時間目前也沒有明確的規(guī)定。本例患者金屬夾未取出，術(shù)后2周開始進水，術(shù)后1個月開始進食，均對患者無明顯影響。因此，此類患者術(shù)后不同時期應(yīng)行胃鏡檢查，進一步明確金屬夾掉落或取出時間、進食的適當(dāng)時機、遠(yuǎn)期治療效果、復(fù)發(fā)等情況。但筆者相信該聯(lián)合術(shù)式對治療自發(fā)性食管破裂有相當(dāng)大的優(yōu)勢，遠(yuǎn)期隨訪效果極佳，需增加治療例數(shù)進一步確定治療效果。