腹腔鏡胰管對(duì)黏膜胰腸吻合在胰腺中段切除術(shù)中的應(yīng)用

徐建威，李 峰，葉乃寬，展翰翔，劉 晗，吳 棟，胡三元，王 磊

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

隨著良性與低度惡性腫瘤檢出率的提高及外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，保留功能或臟器的胰腺微創(chuàng)手術(shù)得到快速發(fā)展，腹腔鏡腫瘤剜除術(shù)及胰體尾切除術(shù)(保脾/脾切除)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但涉及到胰腺功能重建的術(shù)式，如胰腺中段切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)發(fā)展相對(duì)緩慢。自2003年Baca與Bokan首次施行腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)(laparoscopic central pancreatectomy，LCP)以來(lái)[1]，少有超過(guò)30例LCP的單中心報(bào)道[2]。一方面，由于手術(shù)適應(yīng)證的局限性，單中心難以累計(jì)大宗病例；另一方面，胰腺功能重建時(shí)往往需要面對(duì)細(xì)胰管與軟胰腺，高難的腹腔鏡下吻合技術(shù)及較高的胰瘺發(fā)生率使部分外科醫(yī)生放棄，轉(zhuǎn)而尋求更為常規(guī)的術(shù)式，如胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)。針對(duì)細(xì)胰管與軟胰腺，能否完成高質(zhì)量的胰腺功能重建，尤其精確的導(dǎo)管對(duì)黏膜胰腸吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)仍存有爭(zhēng)議[3-5]。本研究回顧性分析我中心完成的20例LCP，探索腹腔鏡下細(xì)胰管與軟胰腺胰管對(duì)黏膜PJ的安全性及手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月至2019年3月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科完成的20例LCP患者，其中男5例(25%)，女15例(75%)，平均(42.5±14.4)歲。體重指數(shù)平均(24.3±4.5)kg/m2。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及Trocar布局 患者取仰臥位，頭部抬高約30度。Trocar以臍部觀察孔為中心，呈“V”字分布，包括臍部觀察孔(10 mm Trocar)、右鎖骨中線(xiàn)平臍水平12 mm Trocar、右腋前線(xiàn)肋緣下5 mm Trocar、左鎖骨中線(xiàn)平臍水平5 mm Trocar，左腋前線(xiàn)肋緣下5 mm Trocar。

1.2.2 胰腺的顯露及游離 用超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，探查腫瘤。于胰頸部下緣解剖顯露腸系膜上靜脈、脾靜脈及門(mén)靜脈，貫穿胰后隧道；于胰腺上緣解剖肝總動(dòng)脈，懸吊保護(hù)；距腫瘤右側(cè)約1 cm用切割閉合器或超聲刀切斷胰腺，斷端用4-0 Prolene線(xiàn)加強(qiáng)縫合。將胰腺向左上方牽拉，繼續(xù)向尾側(cè)解剖，距腫瘤左側(cè)約1 cm用超聲刀切斷胰腺。擴(kuò)大臍部切口或取上腹正中切口取出標(biāo)本，常規(guī)行術(shù)中冰凍切片檢查。

1.2.3 胰腺功能重建 本研究包括三種胰腺功能重建方式，分別為胰管對(duì)黏膜PJ、套入式PJ及胰胃吻合(pancreaticogastrostomy，PG)。(1)胰管對(duì)黏膜PJ：采用4-0 Prolene縫線(xiàn)連續(xù)縫合胰腺背側(cè)與空腸漿膜；然后胰管對(duì)側(cè)空腸打孔，行胰管對(duì)黏膜吻合，一般用5-0 PDS Ⅱ縫線(xiàn)連續(xù)縫合。距胰管末端2～3 mm處用縫針縫合，收緊時(shí)可外翻胰管，方便看清胰管內(nèi)部，這樣的操作對(duì)于細(xì)胰管縫合是有利的；可置入胰管支撐管；完成胰管對(duì)黏膜吻合后，再用前述4-0 Prolene線(xiàn)連續(xù)縫合前壁。(2)套入式PJ與PG：采用4-0 Prolene縫線(xiàn)雙層連續(xù)縫合，完成吻合。

1.2.4 腸腸吻合及引流管 全腔鏡下或腹部小切口完成空腸側(cè)側(cè)吻合。分別于胰腺斷端、胰腸或胰胃吻合口后方放置引流管。

1.3 并發(fā)癥定義及分級(jí) 胰瘺、遲發(fā)性出血等發(fā)癥定義及分級(jí)參考《胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥診治及預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí)(2017)》[6]。并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)參考Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Student’st檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析。

2 結(jié) 果

17例順利完成手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間平均(338.1±88.1)min，術(shù)中出血量平均(262.5±304.7)mL，3例(15%)術(shù)中輸血。術(shù)后進(jìn)食時(shí)間平均(3.2±0.8)d，平均住院(19.6±18.3)d。總體并發(fā)癥、胰瘺(B/C級(jí))及遲發(fā)性出血發(fā)生率分別為40%(8/20)、40%(8/20)與15%(3/20)。病理診斷：實(shí)性假乳頭狀瘤6例、漿液性囊腺瘤5例、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤2例，其他4例，其中1例患者術(shù)中冰凍病理考慮實(shí)性假乳頭狀瘤，術(shù)后石蠟切片診斷為胰腺導(dǎo)管腺癌，未行補(bǔ)充性根治手術(shù)。病理標(biāo)本腫瘤直徑平均(3.7±1.6)cm。

胰腺功能重建包括胰管對(duì)黏膜PJ 12例(組1)、套入式PJ 5例及PG 3例(組2)。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及總體并發(fā)癥、胰瘺、遲發(fā)性出血發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。但胰管對(duì)黏膜PJ術(shù)后住院時(shí)間[(10.5±5.4)min vs.(33.3±22.6)min，P=0.025]縮短，胰瘺(B/C級(jí))及遲發(fā)性出血發(fā)生率(12% vs. 62.5%，P=0.167；0.9% vs. 25%，P=0.537)有降低的趨勢(shì)。

表1 不同胰腺功能重建方式的比較

組別年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)術(shù)中輸血(n)術(shù)后并發(fā)癥(n)胰瘺(B/C)(n)組140.8±14.221023.0±3.5342.2±95.0204.2±96.4233組244.9±15.53525.2±5.5331.9±82.5350.0±472.1155P值0.5540.3470.1720.8060.30710.1670.167

續(xù)表1

組別遲發(fā)性出血(n)并發(fā)癥分級(jí)(n)2級(jí)及以下3級(jí)及以上病理標(biāo)本腫瘤直徑(cm)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)組11213.7±1.72.9±0.310.5±5.4組22233.7±1.63.6±1.133.3±22.6P值0.53710.9120.1040.025

3 討 論

LCP是針對(duì)胰頸體部良性及低度惡性腫瘤保留功能的微創(chuàng)手術(shù)，這類(lèi)腫瘤一般不引起胰管擴(kuò)張，且病變遠(yuǎn)端胰腺質(zhì)地柔軟，腹腔鏡下胰腺功能重建難度大、技巧性強(qiáng)；尤其能否完成高質(zhì)量導(dǎo)管對(duì)黏膜PJ，目前仍存有爭(zhēng)議。我們的研究結(jié)果表明，LCP術(shù)中可安全、高質(zhì)量地實(shí)施胰管對(duì)黏膜PJ，并可顯著縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低術(shù)后胰瘺及遲發(fā)性出血發(fā)生率。

胰腺中段切除術(shù)遠(yuǎn)端胰腺功能重建主要有PJ及PG，各種吻合方式的胰瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PJ仍是目前的主流吻合方式[8]，導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合及套入式吻合是主要的吻合方法。對(duì)于擴(kuò)張的胰管，導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合已得到廣泛接受與認(rèn)可，與套入法相比，可顯著降低胰瘺發(fā)生率[9-10]。而對(duì)細(xì)胰管或軟胰腺，其價(jià)值存有爭(zhēng)議。部分薈萃分析及前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合有增加胰瘺發(fā)生率的趨勢(shì)[3-5]?？紤]到胰管對(duì)黏膜吻合對(duì)手術(shù)技巧要求較高，且對(duì)細(xì)胰管(<3 mm)很難做到精確吻合，從而導(dǎo)致吻合口狹窄或閉合，有學(xué)者不推薦腔鏡下完成此吻合。筆者認(rèn)為，套入式吻合胰腺斷端暴露于腸腔且存在過(guò)度的胰腺縫合，可能增加術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率；而充分發(fā)揮腹腔鏡高清、放大及角度優(yōu)勢(shì)，并輔以合理的手術(shù)技巧，可在腔鏡下完成高質(zhì)量的細(xì)胰管對(duì)黏膜吻合[11]。

筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)：(1)胰管準(zhǔn)備：切斷胰腺時(shí)應(yīng)明確主胰管位置，避免燒灼、閉塞主胰管，從而為胰腺功能重建增加困難。采用壓榨法切斷遠(yuǎn)端胰腺，主動(dòng)顯露主胰管與稍大的胰內(nèi)血管，并在胰腺內(nèi)游離主胰管((圖1A))，保證3～5 mm的胰管外露后用剪刀離斷(圖1B)；也可用鈦夾夾閉后切斷，以利標(biāo)記胰管位置。(2)胰腺準(zhǔn)備：切斷胰腺后，繼續(xù)向遠(yuǎn)端游離胰腺2 cm，以利吻合時(shí)牽拉胰腺，使胰腺斷面正對(duì)術(shù)者視野，提供合適的縫合角度，并減低吻合口張力。但應(yīng)避免過(guò)度的胰腺游離導(dǎo)致斷端缺血。(3)吻合技巧：宜連續(xù)縫合，忌間斷縫合，盡量減少視野內(nèi)縫線(xiàn)數(shù)量；力度適中，避免過(guò)度縫合。用4-0 Prolene線(xiàn)連續(xù)縫合胰腺背側(cè)與空腸漿膜(圖1C)；然后胰管對(duì)側(cè)空腸打孔，行胰管對(duì)黏膜吻合，一般用5-0 PDS Ⅱ縫線(xiàn)連續(xù)縫合。距胰管末端2～3 mm處用縫線(xiàn)縫合，收緊時(shí)可外翻胰管，方便看清胰管內(nèi)部(圖1D)。常規(guī)放置胰管支撐管(圖1E)，既可引流胰液，也有助于顯露胰管黏膜、輔助縫合。完成胰管對(duì)黏膜吻合后，再用前述4-0 Prolene線(xiàn)連續(xù)縫合腹側(cè)胰腺及空腸漿膜(圖1F)。與套入法相比，該吻合法可能存在學(xué)習(xí)曲線(xiàn)更長(zhǎng)、耗時(shí)更多的問(wèn)題；筆者團(tuán)隊(duì)也是在大量腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的基礎(chǔ)上逐步掌握并熟練運(yùn)用的，目前完成該吻合耗時(shí)20～30 min。盡管如此，胰腺功能重建還是應(yīng)結(jié)合胰管直徑、胰腺質(zhì)地及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，選擇最為熟悉的吻合方式。

總之，采用合理的手術(shù)技巧，LCP術(shù)中可完成高質(zhì)量的細(xì)導(dǎo)管對(duì)黏膜PJ，顯著縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低術(shù)后胰瘺及遲發(fā)性出血的發(fā)生率。但由于該研究為單中心、小樣本回顧性分析，研究結(jié)論仍需進(jìn)一步論證。胰管對(duì)黏膜吻合方法較復(fù)雜，對(duì)手術(shù)技巧要求高，能否推廣、如何安全、快速渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)仍是值得關(guān)注的課題。

圖1 腹腔鏡胰腺切除術(shù)胰管對(duì)黏膜PJ(A：壓榨法顯露主胰管；B：保證3～5 mm的主胰管外露；C：連續(xù)縫合胰腺背側(cè)與空腸漿膜；D：胰管對(duì)黏膜吻合；E：放置胰管支撐管；F：胰腺腹側(cè)與空腸漿膜連續(xù)縫合)