腹腔鏡巨脾切除術的臨床體會(附38例報告)

李國光，卜 浩，謝陽云，成 偉，陳梅福

(湖南省人民醫(yī)院，湖南師范大學附屬第一醫(yī)院胰腺疾病轉化研究室，湖南 長沙，410002)

自1991年Delaitre等[1]完成了首例全腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)后，由于外科醫(yī)生腹腔鏡技術經驗的積累及外科器械的進步，LS已成為脾血液相關系統(tǒng)疾病及正常大小脾臟的標準治療方案。目前多種指南仍將巨脾列為腹腔鏡手術的相對禁忌證。許多外科醫(yī)生憑借高超的技術，不斷挑戰(zhàn)，成功完成多例LS[2-3]。本研究回顧性分析2014年1月至2019年1月我院收治的38例施行巨脾LS患者的臨床資料，探討LS的手術難度與技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性描述性研究方法。收集2014年1月至2019年1月湖南省人民醫(yī)院收治的38例施行LS患者的臨床資料。本研究定義的巨脾納入標準為：(1)血液性疾病或肝硬化導致的巨脾；(2)脾臟下極平臍或位于臍以下，或脾臟越過中線，經評估行可行LS；(3)臨床病例資料完整。排除標準：(1)區(qū)域性門脈高壓導致的巨脾；(2)真性紅細胞增多癥等導致的巨脾；(3)合并骨髓纖維化的巨脾；(4)經評估無法耐受LS；(5)臨床病例資料不完整。38例患者符合納入標準，其中男25例，女13例，平均(42.6±14.0)歲。38例患者中血液性疾病導致的巨脾8例，各類肝硬化導致的巨脾30例，其中肝炎后肝硬化25例，膽源性肝硬化1例，混合性肝硬化2例(1例為膽源性合并肝炎性、1例為酒精性合并血吸蟲性)，酒精性肝硬化2例；9例術前合并消化道出血；肝功能均為Child-Pugh A級或B級。巨脾的診斷主要依據(jù)體格檢查、彩色多普勒超聲、CT、MRI等檢查。手術主要器械：電視腹腔鏡，自體血液回輸系統(tǒng)。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呒凹覍傩g前均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者取仰臥分腿位。氣管插管全麻成功后避開臍周曲張血管，于臍下數(shù)厘米正中線切口(或根據(jù)具體情況另行選擇切口)建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。臍下切口穿刺10～12 mm Trocar作為觀察孔，在腹腔鏡直視下分別于右上腹及右側中腹部穿刺Trocar(圖1A)；探查腹腔及脾臟(圖1B)，打開胃結腸韌帶，顯露胰腺體尾部及脾門，分離出脾動脈，套線結扎(圖1C、圖1D)。根據(jù)脾臟縮小情況，直視下于左側中下腹部或左側腰腹部穿刺1～2枚Trocar。采用“雙主刀”模式進行操作，先離斷部分或全部脾胃韌帶，然后按逆時針方向依次松解脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶及剩下的脾胃，游離脾蒂，采用直線切割閉合器離斷脾蒂(圖1E)。將脾臟標本裝入標本袋，適當延長左中下腹部切口，取出脾臟(圖1F)，酌情進行自體血回輸。行門奇斷流術的患者繼續(xù)進行后續(xù)操作。

圖1 腹腔鏡巨脾切除術(A：相對固定的觀察孔、右上腹穿刺孔布局；B：探查腹腔及脾臟；C、D：脾動脈游離結扎；E：切割閉合器離斷脾蒂；F：破碎取出的巨脾標本)

1.3 觀察指標及評價標準 (1)手術及術后恢復情況：手術時間、術中出血量、術中自血回輸例數(shù)、異體輸血例數(shù)、術后并發(fā)癥情況、術后住院時間。(2)病理學檢查結果：脾臟病變性質。(3)隨訪及生存情況：貧血改善情況、有無再出血、術后有無門脈血栓。評價標準：術后并發(fā)癥按照國際統(tǒng)一的診斷標準[4]。

1.4 隨訪 采用門診方式進行術后隨訪，術后每周復查血常規(guī)至血小板連續(xù)恢復正常后3周，其后每3個月隨訪一次，包括貧血改善情況、術后血小板恢復正常時間、有無再出血、術后有無門脈血栓、有無肝功能衰竭。隨訪截至2019年7月。

2 結 果

38例患者均成功完成LS，其中19例加行門奇斷流術，6例因合并膽囊結石同時行膽囊切除術。無一例開腹手術及圍手術期死亡。手術時間140～430 min，平均(218±123)min；術中出血量30～1 500 mL，平均(260±268)mL，14例患者術中行自血回輸，8例圍手術期接受異體輸血。術后首次肛門排氣時間1～5 d，平均(2.6±1.2)d，術后恢復飲食時間1～4 d，平均(2.3±1.1)d；術后住院4～28 d，平均(11.7±4.9)d。術后3例(7.9%)發(fā)生并發(fā)癥，1例生化漏，2例術后出血，其中1例為腹腔出血，1例為消化道出血，且合并肺部感染，患者均經保守治療痊愈；未出現(xiàn)腹腔感染、胃結腸損傷、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。

術前32例患者存在血小板偏低，平均(45±19)×109/L，術后血小板均恢復至正常(大于100×109/L)，恢復時間1～6 d，平均(2.8±1.5)d，且部分患者血小板持續(xù)上升大于正常范圍，術后13例患者進行6～8周的抗凝治療，抗凝藥物為雙嘧達莫。

術后病理示，30例患者為淤血性改變，8例為血液性疾病病理脾改變，無惡性病變。術后38例患者均獲隨訪，隨訪6～12個月?；颊哓氀@著改善，術后血小板恢復正常時間1～6 d，平均(2.8±1.5)d，無再出血現(xiàn)象，6例患者術后有門靜脈血栓形成，但無腹水，肝功能均維持良好，無消化道出血及肝性腦病出現(xiàn)。

3 討 論

門脈高壓或某些血液病可導致脾臟進行性增大，并因此繼發(fā)脾功能亢進或壓迫癥狀，需切除脾臟進行對癥治療。限于醫(yī)療知識的缺乏及經濟條件，許多患者就診時，脾臟已發(fā)展至高度腫大，為巨脾。關于巨脾的定義目前有多種聲音。陸再英等[5]將巨脾診斷標準定義為：深吸氣時觸診脾臟邊緣超過臍右及(或)臍水平線以下，長徑>22 cm；也有學者將脾臟長徑≥20 cm或質量>l 000 g的脾臟稱為巨脾[6]。本組采納的標準[7]為：脾臟下極平臍或位于臍以下，或脾臟越過中線定義為巨脾，相對準確，因兼顧兒童或體格較小的成人的影響因素。

巨脾患者常伴隨手術操作空間狹小、凝血功能障礙、門脈高壓、周圍血管迂曲擴張、周圍粘連緊密及脾臟質脆等特點，術中出血是LS最兇險的并發(fā)癥，而難以控制的出血則是中轉開腹最常見的原因。Kawanaka等[8]認為，腹腔鏡巨脾切除術成功的關鍵是防止術中大出血，最危險的部位為脾上極與脾門。因此巨脾LS的難點與關鍵在于術中出血的控制。現(xiàn)結合我中心開展的巨脾LS，總結術中控制出血的經驗如下。阻斷脾動脈血流能使脾臟顯著縮小，能提供更大的手術操作空間，減少術中出血。本研究術中均先打開胃結腸韌帶，顯露胰腺體尾部及脾門，分離出脾動脈及其分支，予以結扎。作者觀察到，脾動脈結扎約30 min后，脾臟可縮小1/3或以上。因此術前反復閱讀影像學資料，了解脾動脈的走行，有助于快速準確地找到脾動脈。譚毓銓[9]將脾動脈走行分為四型：Ⅰ型脾動脈由腹腔動脈發(fā)出后沿胰腺上緣行走至脾門，占47%；Ⅱ型脾動脈在行程的中2/4份，位于胰腺后面或胰腺內；Ⅲ型脾動脈遠段2/4左右，位于胰腺后或胰腺內至脾門，占6%；Ⅳ型脾動脈遠段3/4均位于胰腺后或胰腺內，占33%。章錫齡等[10]報道，有72%的脾靜脈脾門段無胰尾覆蓋，僅約28%的脾靜脈脾門段完全被胰腺覆蓋。通過以上數(shù)據(jù)分析，絕大部分患者可相對容易的結扎脾動脈。本組病例中，作者均優(yōu)先結扎脾動脈。對于走行于胰腺實質或胰腺后方的脾動脈，可于胰腺尾部“隧道法”[11]游離胰腺尾部及脾蒂，然后用切割閉合器離斷；也可逐步分離結扎二級脾蒂后離斷；但上述兩種方法對于呈“仰臥狀態(tài)”的巨脾可嘗試。術前介入栓塞脾動脈也是辦法之一[12]，但會顯著增加醫(yī)療費用，可能還需忍受脾梗死導致的劇痛。

這里我們需注意的是，結扎脾動脈可控制入脾的大部分血流，但仍有部分患者有粗大的胃短動脈，影響脾臟的縮小。絕大部分情況下通過助手牽拉，可逐步離斷部分或全部脾胃韌帶，處理胃短血管。針對巨脾，調整為頭高左側臥位有助于進行上述操作。在脾蒂未完全離斷前不應強求全部離斷脾胃韌帶，剩余部分可留待處理脾蒂后再徹底離斷，否則可因為撕裂發(fā)生難以控制的大出血。

巨脾常與周圍有粘連，作者認為按逆時針方向依次松解脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，相對方便且安全，不容易分破脾臟，減少出血，獲得清晰術野。完成此步驟操作，牽拉脾臟的作用非常重要。在處理脾臟中下極時，作者習慣通過右側Trocar置入吸引器上挑脾臟，能方便地處理脾結腸韌帶及脾腎韌帶，以及結扎可能形成的側枝循環(huán)。游離脾中上極時，于左側Trocar置入吸引器上挑脾臟，配合“雙主刀”模式，能相對輕松地分離脾膈韌帶及脾腎韌帶的上半部分。

腹腔鏡手術中可使用腔鏡直線切割吻合器離斷脾蒂，或采用分次結扎二級脾蒂的方法離斷脾蒂，但前者相對簡單。本研究均使用直線切割閉合器離斷脾蒂，根據(jù)情況酌情使用成釘高度為3.5 mm或2.5 mm的釘倉。4例有相對肥厚或較寬的脾蒂，分次結扎離斷脾下極的二級脾蒂，再用直線切割閉合器離斷殘余脾蒂。如脾蒂殘端有出血或胰尾部有損傷時，加用4-0 Prolene線連續(xù)或交鎖縫扎處理，可有效止血及防止因胰瘺腐蝕導致術后再出血。

巨脾切除術后務必做好創(chuàng)面止血，即可減少不必要的失血，又能防止脾窩積液感染；尤其合并門脈高壓的患者，使用結扎夾或縫扎出血點遠較電凝止血可靠。本組病例剔除了區(qū)域性門脈高壓的患者，因為此類患者的巨脾多繼發(fā)于胰腺炎，常伴有嚴重的炎癥粘連或纖維化，即使開腹狀態(tài)下切脾也很困難。

綜上所述，術前進行充分評估，選擇合適的病例施行腹腔鏡巨脾切除術是安全、有效的，且近期療效滿意。策劃好手術流程、掌握術中控制出血的手術技巧是腹腔鏡巨脾切除術的關鍵。