感染性胰腺壞死合并十二指腸瘺的微創(chuàng)手術(shù)治療：附15例報(bào)告

寧彩虹，黃耿文，申鼎成，紀(jì)連棟，朱帥，林嘉晏，曹昕彤，李嘉榮，Bonsu Abdul Aziz

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 胰膽外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）合并消化道瘺（gastrointestinal fistula，GIF）是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率達(dá)10%～35%[1-4]。由于胰酶腐蝕、腸系膜血管血栓及胰周炎癥和感染的長(zhǎng)期影響，GIF常繼發(fā)于IPN[1,4]。由此引起的水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)狀況惡化、感染加重、出血等并發(fā)癥使IPN的治療十分棘手[2,5-7]。十二指腸瘺（duodenal fistula，DF）是較常見的GIF，發(fā)生率僅次于結(jié)腸瘺[1,5]。然而，目前對(duì)于IPN合并DF的研究甚少。尤其，對(duì)于在微創(chuàng)時(shí)代下IPN合并DF患者的管理策略及臨床預(yù)后尚缺乏認(rèn)識(shí)。本文回顧性總結(jié)2015年1月—2019年5月間，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院連續(xù)收治的155例IPN患者，對(duì)其中15例合并DF的患者臨床資料進(jìn)行重點(diǎn)分析，旨在分析IPN合并DF的微創(chuàng)手術(shù)治療及預(yù)后，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月—2019年5月間中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胰膽外科收治的155例IPN 患者臨床資料，包括年齡、性別、病因、嚴(yán)重程度、引流液微生物培養(yǎng)、有無DF（部位、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間）、治療策略（保守治療、外科手術(shù)）、臨床結(jié)局、隨訪資料等。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡＞18歲；⑵ 符合IPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生DF 以外的GIF 患者（包括胃瘺、空腸瘺、回腸瘺及結(jié)腸瘺）。最終155例患者納入本次分析。其中男108例，女47例，中位年齡46.7歲。重癥99例，中度重癥56 例。病因包括膽源性64 例，高脂血癥性81 例，其他原因10 例。IPN合并DF15例（9.7%），無DF140例（90.3%）。

1.2 診斷方法

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的診斷和分類以修訂的亞特蘭大分級(jí)和美國胃腸病學(xué)指南為基礎(chǔ)[8-9]。IPN的診斷根據(jù)胰周引流液的真菌或細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。DF 定義為十二指腸內(nèi)容物、消化液、水電解質(zhì)、營養(yǎng)等從腸腔進(jìn)入壞死積液腔甚至皮膚以外產(chǎn)生多種病理生理反應(yīng)[10]。DF的診斷通過以下方式進(jìn)行：⑴ 臨床觀察：引流液情況（量、性狀、水電解質(zhì)、生化、淀粉酶、脂肪酶、膽紅素、pH等）、感染情況、營養(yǎng)及代謝情況；⑵ 亞甲藍(lán)試驗(yàn)；⑶ 上消化道碘水造影（圖1A）；⑷ 上消化道內(nèi)鏡檢查；⑸ 超聲、CT、MRI等。在CT掃描上，十二指腸腸壁水腫、不清晰以及胰床大量氣泡征存在時(shí)，應(yīng)懷疑DF的可能性。

1.3 治療方法

1.3.1 IPN 的治療 入院后，所有患者均由包含胰膽外科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、消化內(nèi)科醫(yī)生、感染控制中心醫(yī)生、放射科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估，按照最新的AP 診治指南進(jìn)行規(guī)范化治療[8-9]。IPN 的早期保守治療主要包括積極液體復(fù)蘇、器官功能支持（機(jī)械通氣、持續(xù)腎臟替代治療、血管活性藥物治療等）、以腸內(nèi)營養(yǎng)為主的營養(yǎng)支持治療及使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。對(duì)于抗生素治療無效的IPN，盡量保守治療延遲至起病3～4 周，待胰腺壞死充分包裹、液化后行外科干預(yù)。外科干預(yù)首選以微創(chuàng)外科為中心的升階梯式（step-up）[11-12]引流策略，包括經(jīng)皮穿刺置管引流（PCD）[13-14]、微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)（MARPN）[15-16]以及開放胰腺壞死組織清除術(shù)（OPN）[17-19]。在沒有PCD 和腔內(nèi)引流路徑的情況下，OPN 也可作為清除感染壞死灶的第一步手術(shù)，即采用降階梯式（step-down）引流策略。

1.3.2 IPN 合并DF 的治療 微創(chuàng)手術(shù)治療（PCD/MARPN）：首先，避開鄰近的重要臟器和血管，在超聲或CT 引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)皮插入壞死腔。然后，擴(kuò)張竇道，置入14-Fr 或16-Fr 豬尾導(dǎo)管（圖1B）。周圍型壞死（如左右結(jié)腸旁溝等）優(yōu)先選擇經(jīng)腹膜后入路穿刺，而對(duì)于中央型壞死（小網(wǎng)膜囊等）則選用經(jīng)腹腔入路。其次，收集穿刺膿液進(jìn)行微生物培養(yǎng)和淀粉酶測(cè)定，并根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療。放置引流管之后，通過頻繁沖洗管道、調(diào)整管道位置與口徑以達(dá)到感染灶的有效引流。如果膿毒癥控制不佳，則在進(jìn)行CT 掃描后升階梯行MARPN 手術(shù)。根據(jù)患者耐受情況選用局麻或全麻進(jìn)行手術(shù)。用導(dǎo)管鞘擴(kuò)張竇道，置入硬質(zhì)腎鏡（Storz），視頻輔助下鉗夾壞死組織（圖1C）。手術(shù)結(jié)束時(shí)，經(jīng)竇道放置20～28 F 三腔引流管置于壞死腔內(nèi)。PCD 和MARPN 均可多次進(jìn)行。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：建立安全可靠的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是治療DF 的關(guān)鍵。IPN 患者一旦確診合并DF，應(yīng)立即停止經(jīng)口進(jìn)食，建立跨過十二指腸瘺口的腸內(nèi)營養(yǎng)通道，最好跨過Treitz韌帶，盡早開展充足的的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。同時(shí)，觀察患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，是否有營養(yǎng)液返流、腹脹、嘔吐等反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整營養(yǎng)管位置，警惕營養(yǎng)液返流誤吸。放置鼻空腸管的技術(shù)包括床邊盲置、超聲引導(dǎo)放置、透視輔助下放置、內(nèi)鏡輔助下放置、微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)竇道放置等，對(duì)于瘺口較大的患者，透視下置入術(shù)成功率更高，可作為首選方法（圖1D）。同時(shí)，本組DF 患者均使用三腔喂養(yǎng)管，空腸端加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，胃腔端減壓引流，引流液通過空腸端回輸防止水電解質(zhì)丟失，更快地促進(jìn)瘺口愈合。

圖1 典型IPN 合并DF 患者圖片資料 Figure 1 Picture data of typical case of IPN complicated with DF

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DF 患者的臨床資料及治療結(jié)果

15 例DF 患者的一般特征與相關(guān)臨床資料見表1。15例IPN合并DF的患者中，6例（40%）在入院時(shí)即診斷為DF，9例（60%）在住院期間發(fā)生DF。15例患者自起病到出現(xiàn)DF的中位時(shí)間間隔為2.9（1～12）個(gè)月；2例采取單純PCD治療，13例采取PCD+MARPN治療；鼻空腸管放置技術(shù)包括床邊盲置1例、超聲引導(dǎo)放置2例、透視輔助下放置7例，內(nèi)鏡輔助下放置5例，微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)竇道放置1例，無開腹手術(shù)放置患者。2例患者死于無法控制的膿毒癥和大出血；13例患者采用微創(chuàng)手術(shù)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后，瘺口自然愈合，瘺的中位持續(xù)時(shí)間為1.5（0.5～3）個(gè)月，無開放性手術(shù)治療DF者。中位隨訪時(shí)間18（2～36）個(gè)月，所有治愈出院的DF患者均存活，無感染和DF復(fù)發(fā)。

表1 15 例IPN 合并DF 患者的臨床特點(diǎn)及治療信息Table 1 Clinical characteristics and treatment information of the 15 patients with IPN and concomitant DF

2.2 DF 患者與非DF 患者資料與臨床結(jié)局比較

與140例無DF的IPN患者比較，IPN合并DF患者的年齡、性別、病因、嚴(yán)重程度分級(jí)、起病至第1 次外科干預(yù)時(shí)間、治療策略、并發(fā)癥、ICU住院時(shí)間及病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.01）（表2）。

表2 IPN 合并DF 與無DF 患者臨床資料及臨床結(jié)局比較Table 2 Comparison of the clinical data and outcomes between IPN patients with and without DF

3 討 論

GIF 是SAP 的常見并發(fā)癥，常繼發(fā)于IPN 出現(xiàn)，發(fā)病率達(dá)3%～47%[1-2,5]。根據(jù)不同的瘺口部位，分為胃瘺、十二指腸瘺、空腸瘺、回腸瘺以及結(jié)腸瘺。其中結(jié)腸瘺最為常見，其次為十二指腸瘺，這與解剖有密切關(guān)系[20]。研究表明，IPN合并GIF可引起水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)狀況惡化、感染加重、甚至出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后極差[2,5-7]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)及損傷控制外科理念的推廣，以微創(chuàng)外科和內(nèi)鏡為中心的升階梯式引流策略成為治療IPN的金標(biāo)準(zhǔn)，極大地降低了IPN的病死率[11-12,21-22]。然而，微創(chuàng)手術(shù)在IPN合并GIF患者中的優(yōu)勢(shì)很少被證實(shí)。本組155例IPN患者中，15例（9.7%）合并DF均采用微創(chuàng)手術(shù)治療，治愈率達(dá)86.7%，證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)是治療IPN合并DF的一種有效方式。

3.1 IPN 合并DF 的發(fā)生因素

IPN 患者DF 的發(fā)生可能與以下幾種因素有關(guān)：⑴ 化學(xué)腐蝕與血運(yùn)障礙：胰酶對(duì)腸壁的直接腐蝕，以及通過破壞腸系膜血管損害胃腸道血液供應(yīng)，導(dǎo)致腸壁缺血壞死[4]。⑵ 機(jī)械性因素：胰周壞死積液對(duì)胃腸道的直接壓迫。⑶ 胰周炎癥和感染的長(zhǎng)期影響。Jiang等[1]研究表明大部分GIF發(fā)生在起病1個(gè)月以后，與胰周的長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。⑷ 醫(yī)源性損傷。研究[5]表明，大部分瘺發(fā)生在外科干預(yù)或介入操作后。PCD直接損傷、長(zhǎng)期的引流管放置、以及不恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)管放置均為醫(yī)源性DF的重要原因[23]。頻繁的開放壞死組織清除術(shù)增加了GIF的發(fā)生率。然而，隨著微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，GIF發(fā)生率較傳統(tǒng)開放手術(shù)并無明顯下降，GIF的確切原因仍很難確定。本組中，所有DF均發(fā)生于AP病程的晚期，距離AP起病的中位時(shí)間為2.9個(gè)月。其中，7例患者在外科干預(yù)后很長(zhǎng)時(shí)間才發(fā)生DF，在這種情況下，由于長(zhǎng)期放置引流等引起的醫(yī)源性損傷可能是主要原因。而在其他8例患者中，在外科干預(yù)技術(shù)應(yīng)用之前，胰周壞死灶內(nèi)即含有大量氣體。在這種情況下，DF可能為SAP本身的并發(fā)癥。

3.2 IPN 合并DF 的微創(chuàng)手術(shù)治療

自微創(chuàng)手術(shù)問世以來，IPN的手術(shù)治療發(fā)生了巨大的變化。在過去，開放手術(shù)是治療IPN的金標(biāo)準(zhǔn)[17-19]。對(duì)于IPN合并DF患者，大切口的剖腹手術(shù)是清除感染病灶、將膽汁和消化液分流、建立有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的主要方式。然而，采用這種手術(shù)策略，患者的并發(fā)癥率和病死率往往很高。此外，一些中心報(bào)道采用非手術(shù)方式成功治療IPN合并DF[1]。由于瘺口常與膿腫直接相通，壞死積液可以通過瘺口自發(fā)排入消化道，可使患者受益。然而由于瘺口周圍往往合并壞死組織較多，單純引流效果較差，瘺口的愈合常需要很長(zhǎng)的時(shí)間。自1998年Freeny等[13]首次報(bào)道采用PCD治療IPN以來，各類微創(chuàng)技術(shù)包括MARPN、視頻輔助下壞死組織清除術(shù)（VARD）、內(nèi)鏡下經(jīng)自然腔道引流術(shù)（ETD）、內(nèi)鏡下經(jīng)自然腔道壞死組織清除術(shù)（ETN）、內(nèi)鏡和經(jīng)皮引流雙模型引流術(shù)（DMD）等技術(shù)廣泛應(yīng)用，極大地改善了IPN患者的臨床結(jié)局[13-16,24-28]。本研究中心熟練掌握PCD和MARPN兩種微創(chuàng)技術(shù)，并應(yīng)用兩種技術(shù)結(jié)合的升階梯策略治療IPN合并DF，取得了良好的臨床療效。與無DF患者相比，DF患者病死率無明顯差異。這種微創(chuàng)技術(shù)似乎代表了IPN合并DF治療的新模式。此外，除上述微創(chuàng)技術(shù)外，內(nèi)鏡技術(shù)如經(jīng)胃引流聯(lián)合VARD技術(shù)、自膨脹金屬支架（SEMS）等治療DF亦取得了良好的療效[29-31]。

3.3 膿毒癥控制和腸內(nèi)營養(yǎng)支持

有效的膿毒癥控制和良好的腸內(nèi)營養(yǎng)支持是治療IPN合并DF的關(guān)鍵[32-33]。當(dāng)瘺口與感染的壞死積液灶直接相通時(shí)，局部的嚴(yán)重感染將直接影響瘺口愈合。本組所有DF患者首選PCD治療，通過積極沖洗管道、調(diào)整管道位置與口徑以達(dá)到感染灶的有效引流。對(duì)于經(jīng)過積極的PCD治療仍不能控制感染的患者（13例），升階梯行MARPN手術(shù)。MARPN手術(shù)能更有效地清除大片壞死組織及經(jīng)瘺口進(jìn)入壞死腔內(nèi)的食物殘?jiān)Ｒ恍┣闆r下，當(dāng)壞死組織被完全清除之后，術(shù)中可以直接看到十二指腸瘺口，一方面于瘺口處放置引流管可以充分引流消化液及壞死積液，另一方面術(shù)中可采取通過竇道經(jīng)瘺口直接置入空腸營養(yǎng)管的方式建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道。本組有1例患者于術(shù)中發(fā)現(xiàn)DF，采取了以上治療方式，恢復(fù)順利。此外，為避免出現(xiàn)出血及新發(fā)腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，建議在MARPN手術(shù)時(shí)采取損傷控制策略，待使壞死組織逐漸液化，繼而進(jìn)行下一次微創(chuàng)手術(shù)。

腸內(nèi)營養(yǎng)是為具有高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但胃腸道功能相對(duì)正常的患者提供營養(yǎng)支持的首選方式，建立一個(gè)安全可靠的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是重癥患者康復(fù)的基石[34]。對(duì)于DF患者，安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)通道需滿足幾個(gè)條件，即跨過十二指腸瘺口、耐受性好、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、且沒有營養(yǎng)液反流[35]。因此，當(dāng)患者瘺口較大或者存在上消化道梗阻時(shí)，放置令人滿意的腸內(nèi)營養(yǎng)管是一項(xiàng)很大的挑戰(zhàn)。在這種情況下，透視引導(dǎo)下置入營養(yǎng)管可作為首選的技術(shù)。對(duì)于十分困難的患者，也可選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮空腸管置入術(shù)[35]。同時(shí)，為了避免營養(yǎng)液反流及營養(yǎng)管醫(yī)源性損傷，鼻腸管末端放置應(yīng)越過Treitz韌帶[23-34]。

綜上所述，DF 延長(zhǎng)IPN 患者的住院時(shí)間但并不增加患者的病死率。在專業(yè)的胰腺炎治療中心，采用微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可成功地治療IPN合并DF。由于本研究為回顧性分析，且大部分的患者經(jīng)過轉(zhuǎn)診，不可避免的存在信息偏倚和失訪，加之納入病例數(shù)較少，未來還須進(jìn)行大樣本的前瞻性研究，進(jìn)一步闡明IPN合并DF的管理策略。