達芬奇機器人“3+2”模式在胰體尾切除術(shù)中的應(yīng)用

詹渭鵬，狐鳴，田宏偉，景武堂，苗長豐，汪旭云，鄧淵，李小飛，房偉，馬云濤

（甘肅省人民醫(yī)院 普通外科，甘肅 蘭州 730000）

目前，達芬奇機器人技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于許多外科領(lǐng)域[1]。近年來該技術(shù)也逐漸被應(yīng)用于胰腺手術(shù)。由于胰腺血供豐富，其解剖與周圍血管關(guān)系復(fù)雜，因此腹腔鏡技術(shù)在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用難度較大，在國內(nèi)發(fā)展相對緩慢[2-3]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的引入在一定程度上彌補了腹腔鏡手術(shù)存在的不足，相關(guān)研究表明達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)通過高清的3D視野以及高度靈巧與精細的操作，使其在保留脾臟的胰體尾切除術(shù)中更具有優(yōu)勢[4-6]。目前，許多研究表明達芬奇機器人在胰腺手術(shù)中是安全有效的[4,7-8]。然而，較長的手術(shù)時間和高昂的費用仍然是限制其進一步發(fā)展的主要因素[9-10]。最初達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)由2個機械臂和1個鏡頭臂組成，隨后升級為3個機械臂和1個鏡頭臂。當前大部分機構(gòu)在達芬奇機器人手術(shù)中都使用的是經(jīng)典模式（即4個臂聯(lián)合1個助手）進行操作。我科在剛開展達芬奇機器人胰腺手術(shù)時也采用的是經(jīng)典模式，在該模式中有時會存在機器人機械臂互相碰架的情況，尤其是在體型較瘦的患者中更容易發(fā)生。此外，術(shù)者在不斷切換機器人臂會導(dǎo)致手術(shù)時間相對較長。面對該情況，筆者首次開展達芬奇機器人“3+2”模式，即3個機械臂（2個操作臂，1個鏡頭臂）和2個助手，由第二助手替代經(jīng)典模式下的機器人3號臂進行手術(shù)。本研究回顧分析我科在達芬奇機器人“3+2”模式及經(jīng)典模式下行胰體尾切除術(shù)患者的臨床資料，比較兩種模式下手術(shù)相關(guān)的指標，以探討該模式在胰體尾切除術(shù)中的可行性、安全性及臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究 對象

回顧分析2017年6月—2018年12月在我科為30例行達芬奇機器人“3+ 2”模式胰體尾切除術(shù)患者（觀察組）的臨床資料，隨機抽取30例同期在經(jīng)典機器人模式下行胰體尾切除術(shù)的患者作為對照（對照組）。所有病例術(shù)前均行CT檢查，部分行MRI或MRCP以評估病灶的切除難度，排除遠處轉(zhuǎn)移的病例。所有手術(shù)均在獲得知情同意后進行，包括機器人手術(shù)額外費用的同意。

1.2 達芬奇機器人“3+2”模式的Trocar 位置

在筆者團隊不斷探索及總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了達芬奇機器人“3+2”模式胰體尾切除術(shù)的Trocar位置。首先在肚臍下方2 cm處縱行切開皮膚約1.2 cm，置入12 mm Trocar為觀察孔并建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨后直視下于左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處置入8 mm Trocar，安裝機器人1 號臂并置入超聲刀，在左側(cè)鎖骨中線平臍水平面處置入12 mm Trocar，為第一助手輔助操作孔。同法在右鎖骨中線平臍水平處置入8 mm Trocar，安裝機器人2號臂并置入無損傷抓鉗，在右側(cè)腋中線肋緣下1 cm處置入5 mm Trocar，為第二助手輔助操作孔，所有Trocar根據(jù)患者的體型做適當調(diào)整并且每個Trocar保持8 cm以上的安全距離以防止機械臂碰撞（圖1）。

1.3 患者體位

兩組患者體位相同，取仰臥位，頭高腳底成30°，右側(cè)傾斜15～20°，所有受力部位均用海綿或水袋墊襯墊，避免壓傷。

圖1 “3+2”模式Trocar 位置Figure 1 Trocar sites of the “3+2” mode

1.4 手術(shù)方法

觀察組：手術(shù)使用達芬奇手術(shù)系統(tǒng)（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA）?；颊呷檎T導(dǎo)后完成氣管插管，于患者頭端安裝機器人操作臂系統(tǒng)。對于胰腺的良性和交界性腫瘤，首選Kimura術(shù)[11]，超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶（圖2A），游離顯露胰腺體尾部和脾門，切斷脾周圍韌帶。游離胰腺下方，進入后腹膜，沿胰腺與脾靜脈平面，按從右至左順序?qū)⑵㈧o脈同胰腺分離，直達脾門。在此過程中注意結(jié)扎位于胰腺實質(zhì)內(nèi)的脾靜脈，防止損傷脾靜脈，導(dǎo)致保留脾臟失敗。游離脾門處血管（圖2B），將脾動靜脈于脾門處同胰尾分離，掀起胰尾，游離胰腺上緣脾動脈至腹腔干。至此，胰腺體尾部已與脾臟及其動靜脈血管完全分離開，使用直線切 割閉合器（Endo-GIA）離斷胰腺（圖2C）。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤或胰腺實質(zhì)與脾血管關(guān)系密切，分離困難或分離過程中出血，應(yīng)及時改為Warshaw術(shù)或聯(lián)合脾臟切除。Warshaw術(shù)步驟同Kimura術(shù)，但當術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺病變與脾臟動靜脈解剖不清，難以將胰體尾部從脾臟動靜脈上分離下來時，則在難以分離處分別用Hem-o-lok夾結(jié)扎切斷脾臟動脈及靜脈，但需完整保留脾結(jié)腸的韌帶、胃脾韌帶、胃網(wǎng)膜左血管以保證脾臟側(cè)支血管的血供[12-13]。當腫瘤較大、有壁結(jié)節(jié)、有蛋殼樣鈣化、高度懷疑惡變者，選擇胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)[14]。整個手術(shù)過程中兩 位助手緊密配合主刀操作，其中一助負責配合主刀的分離、夾閉、離斷等操作，并使用吸引器間斷小流量吸引、鈍性分離等操作。二助主要負責牽拉器官，為主刀的操作提供充分的視野和足夠的張力。

圖2 術(shù)中照片 Figure 2 Intraoperative views

對照組：在肚臍下方1 cm處縱行切開皮膚約1 cm，置入12 mm Trocar為觀察孔并建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨后直視下于左側(cè)腋前線肋緣下1 cm處置入8 mm Trocar安裝機器人1號臂，在1號臂的孔與觀察孔之間置入12 mm Trocar ，為助手輔助操作孔。同法在右腋前線肋緣下2 cm 處置入8 mm Trocar，安裝機器人3號臂，在觀察孔與3號臂的孔之間置入8 mm Trocar，安裝機器人2號臂，所有Trocar根據(jù)患者的體型做適當調(diào)整并且每個Trocar保持8 cm以上的安全距離以防止機械臂碰撞，依次安裝超聲刀、各機械臂及鏡頭，手術(shù)方法同觀察組。

1.5 觀察指標

總手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、保脾率、住院費用等。手術(shù)時間為從切開皮膚至關(guān)腹縫合皮膚結(jié)束后的時間，總手術(shù)時間則包括機器人的裝機時間，住院時間為患者手術(shù)結(jié)束后送入病房至出院的時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。對于連續(xù)性變量資料，服從正太分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正太分布的以中位數(shù)和四分位間距[M（IQR）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。分類變量資料采用百分比[n（%）]的形式表示，采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基本資料

本研究共納入患者60例，其中觀察組與對照組各30例，觀察組男12例，女18例；對照組男16例，女14例。兩組患者的年齡、性別、BMI、TNM分期、腫瘤的惡性比例及最大直徑等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

2.2 術(shù)中及術(shù)后指標

兩組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。觀察組有1 例因損傷脾動脈而輸血，對照組無輸血；兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間以及術(shù)后住院時間均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的手術(shù)時間短于對照組[（163.67±14.99）min vs.（194.93±13.63）min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。住院費用觀察組低于對照組[（24150.52±4330.91）元vs.（31230.69±2991.03）元]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表1 兩組患者的基本資料（n=30）Table 1 The clinical characteristics of the two groups of patients (n=30)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標的比較（n=30）Table 2 Comparison of intra- and postoperative variable between the two groups of patients (n=30)

2.3 兩組保脾情況

兩組共成功保留脾臟21例，其中觀察組保留脾臟12例，對照組保留脾臟9例。觀察組Kimura術(shù)11例，Warshaw術(shù)6例，對照組Kimura術(shù)8例，Warshaw術(shù)5例，兩組手術(shù)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組 計劃保脾17例，最終成功保留脾臟12例，保脾率為70.6%（12/17）；對照組保脾率為69.2%（9/13），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組計劃保脾患者手術(shù)方式差與保脾情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the procedures and spleen preservation in the patients planned for spleen preservation between the two groups [n (%)]

3 討 論

近年來，達芬奇機器人技術(shù)在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用也備受關(guān)注，但是由于胰腺解剖關(guān)系復(fù)雜、血供豐富、手術(shù)難度較大，因此團隊的默契配合和良好的手術(shù)野的暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵[15-16]。經(jīng)典的達芬奇機器人胰腺手術(shù)Trocar布局是由1個助手和4個臂組成，在手術(shù)過程中需要頻繁的更換器械，而且在缺少助手的情況下對手術(shù)視野的暴露不夠充分，使得手術(shù)進度較為緩慢[17]。此外，對于體型較瘦的患者，在經(jīng)典的機器人模式中術(shù)者進行操作可能存在機械臂的碰架，不利于術(shù)者操作[18]。筆者在不斷實踐過程中發(fā)現(xiàn)用第二個助手替代機器人3號臂（即“3+2”模式）同樣可以達到預(yù)期的手術(shù)效果而且降低了手術(shù)時間、節(jié)省了多使用一個機械臂產(chǎn)生的費用、有利于培養(yǎng)年輕醫(yī)生而縮短機器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

3.1 達芬奇機器人“3+2”模式有利于減輕術(shù)者的工作負荷和縮短手術(shù)時間

對于當前達芬奇機器人手術(shù)而言，術(shù)者成功完成手術(shù)仍然需要助手的輔助。由于胰腺解剖復(fù)雜，周圍血管豐富，充分的暴露和清晰的視野顯的尤為重要。筆者采用的“3+2”模式可以完美的達到這一要求。操作過程中，第一助手主要負責配合主刀醫(yī)生進行分離、夾閉、離斷，并且能夠靈活的使用吸引器，為手術(shù)提供一個清晰的視野。此外，第一助手還能為主刀醫(yī)生提供一個觸覺反饋，能夠減少因機械臂缺少觸覺反饋而造成的誤傷。第二助手配合主刀醫(yī)生充分暴露手術(shù)視野、提供組織張力，使得機械臂能夠完成更多操作，這樣可減少由于頻繁更換器械所花費的時間。本研究的結(jié)果表明對照組的平均手術(shù)時間較觀察組長31.26 min，但隨著在“3+2”模式中手術(shù)醫(yī)生操作的熟練及經(jīng)驗的積累，兩組的手術(shù)時間差可能會有進一步擴大的趨勢。

3.2 達芬奇機器人更有利于保留脾臟且“3+2”模式下易于保留脾血管

脾臟作為人體最大的免疫器官，其免疫及過濾功能對患者相當重要，尤其是在抗腫瘤和抗感染方面發(fā)揮著重要的作用，因此在胰腺手術(shù)中，能保留脾臟及其功能是非常有必要的[19-20]。有研究報道切除脾臟后易導(dǎo)致患者術(shù) 后白細胞、血小板升高，有形成門靜脈血栓的可能[21-22]。本研究中的觀察組和對照組分別成功保留了12例和9例脾臟。盡管兩組的脾臟保留率無明顯差異，但在分離脾血管的時候，筆者認為“3+2”模式的具有一定的優(yōu)越性，第二助手提供充分的暴露和組織張力，第一助手小流量持續(xù)吸引，及時吸引出血，能夠有效的保證清晰的手術(shù)野，輔助主刀醫(yī)生及時地夾閉血管，減少術(shù)中出血，減少一些不必要的損傷。在保留脾臟的手術(shù)中筆者體會到，對于位置較深、腫瘤較大、腫瘤與脾動靜脈緊貼的良性或低度惡性的腫瘤，選擇機器人輔助手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢[23-24]。有研究[25-26]報道機器人輔助胰體尾切除術(shù)較腹腔鏡手術(shù)不僅提升了保脾率，而且提高了胰體尾切除時脾血管的保存率。

3.3 達芬奇機器人“3+2”模式一定程度上降低了手術(shù)費用且有助于培養(yǎng)年輕醫(yī)生

盡管達芬奇機器人在胰腺手術(shù)中具有良好的應(yīng)用前景，但昂貴的費用在一定程度上阻礙了該技術(shù)的普及[27-28]。減少助手的使用在一定程度上解決外科手術(shù)中人力資源缺乏的難題[29]。雖然達芬奇機器人手術(shù)設(shè)計的想法之一是術(shù)者應(yīng)該減少對助手的依賴，以降低手術(shù)醫(yī)生的使用，節(jié)約醫(yī)療資源[30]。但是對于一些發(fā)展中國家，比如中國尤其是西北經(jīng)濟發(fā)展落后的地區(qū)，達芬奇機器人這種先進的醫(yī)療設(shè)備十分稀缺，而“3+2”模式除了能夠取得良好的臨床效果并降低費用外，還能夠起到培訓(xùn)年輕醫(yī)生的作用。Yim等[31]的研究同樣表明在取得相同臨床療效的手術(shù)方式中減少機器人臂的數(shù)量是減少手術(shù)費用的有效選擇。本研究中對照組的平均手術(shù)費用比觀察組多7080元，在一定程度上幫助患者減輕了經(jīng)濟負擔。此外，在“3+2”模式當中第一助手是擁有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的主治醫(yī)師擔任，第二助手可由年輕住院醫(yī)師擔任。這樣年輕住院醫(yī)師能夠較早地熟悉達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，為國產(chǎn)機器人的普及儲備人才。

3.4 本研究存在的一些不足之處

本研究的不足：⑴ 回顧性研究存在各種回顧性偏倚；⑵ 缺少長期隨訪結(jié)果，無法對達芬奇機器人“3+2”模式在胰體尾切除術(shù)中的遠期療效 進行評估；⑶ 達芬奇機器人“3+2”模式在胰體尾切除術(shù)中應(yīng)用時間較短，病例數(shù)相對有限，對部分結(jié)局指標有可能得出假陰性結(jié)果。

綜上所述，與金典模式下的機器人胰體尾切除術(shù)相比，達芬奇機器人“3+2”模式胰體尾切除術(shù) 一定程度上能減少部分手術(shù)費用以及縮短手術(shù)時間，且具有與其他手術(shù)相似的臨床療效，該模式在新裝備機器人手術(shù)系統(tǒng)的機構(gòu)開展是安全、可行的，值得在臨床中進一步推廣應(yīng)用。相信隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)不斷完善及術(shù)者經(jīng)驗的逐步積累，該模式在胰腺手術(shù)中會有良好的應(yīng)用前景。關(guān)于該模式的遠期臨床療效尚需高質(zhì)量的隨機對照研究來進一步評價。