品管圈護(hù)理在ICU醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

丁愛(ài)軍

品管圈（QCC），即由相同、相近或互補(bǔ)的工作場(chǎng)所人員自行構(gòu)成的小圈團(tuán)體，圈內(nèi)所有成員協(xié)力配合，促進(jìn)團(tuán)體優(yōu)越性的有效發(fā)揮，依照擬定的活動(dòng)流程，處理工作現(xiàn)場(chǎng)、管理及文化等方面的問(wèn)題，提升工作效率，優(yōu)化工作質(zhì)量，減縮工作成本等[1]。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中收治的群體以危重癥患者為主，多數(shù)患者并發(fā)嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，且在疾病的影響下免疫力持續(xù)降低，外加較多的侵入性操作，成為了多重耐藥菌（MDRO）的易感群體。加強(qiáng)ICU 醫(yī)院感染的控制，對(duì)提升患者療效與康復(fù)效果均具有明顯的促進(jìn)作用，洗手與手消毒是控制感染的最基本手段[2]。QCC護(hù)理模式是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)護(hù)理人員的管理，提升護(hù)理質(zhì)量，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究選擇ICU 收治的85 例患者資料，探討不同護(hù)理模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 月—2018 年12 月ICU 收治的85 例患者作為研究對(duì)象。所有病例對(duì)本次研究知情參與，排除合并精神類疾病、失語(yǔ)癥、智力障礙及重要臟器器質(zhì)性病變者等。按照護(hù)理方式的不同，將其分為甲組、乙組，甲組（n=40）中，男22 例，女18 例，年齡27～76 歲，平均為（59.2±8.0）歲；乙組（n=45）中，男24 例，女21 例，年齡28～77 歲，平均為（59.4±8.1）歲。兩組患者以上基本資料經(jīng)對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲組實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，包括心理疏導(dǎo)、健康教育、環(huán)境管理與生命體征監(jiān)測(cè)等。乙組在此基礎(chǔ)上推行QCC 護(hù)理模式，具體措施如下。

1.2.1 建設(shè)QCC 小組 選擇我科具有≥5 年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、嫻熟掌握專業(yè)知識(shí)、良好交流能力的5 名護(hù)理人員，其中護(hù)士長(zhǎng)1 名、主管護(hù)師1 名、護(hù)士3 名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)。

1.2.2 編制QCC 活動(dòng)方案 QCC 小組每月召開(kāi)2 次會(huì)議，圈員積極發(fā)表主觀見(jiàn)解，分享臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，圈長(zhǎng)及時(shí)了解QCC活動(dòng)動(dòng)態(tài)，重視并積極采納圈員提出的建議。與此同時(shí)，擬定QCC活動(dòng)計(jì)劃表，分時(shí)段制定目標(biāo)、推行護(hù)理措施、評(píng)估效果、歸納經(jīng)驗(yàn)等。

1.2.3 探查當(dāng)下ICU 患者護(hù)理管理中存在的問(wèn)題 圈員會(huì)議秉持公平、公正、公開(kāi)的原則，構(gòu)建輕松活躍的會(huì)議氣氛，鼓勵(lì)圈員自由發(fā)言，深度剖析ICU 中患者M(jìn)DRO 感染管理中存在的問(wèn)題，具體有如下幾點(diǎn)：（1）護(hù)理人員配置不充足，MDRO 感染者未進(jìn)行專人分組護(hù)理，特別是中夜班；（2）科室工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行的依從性普遍偏低，例如快速手消毒劑快速手消毒劑應(yīng)用期間存在七步法不到位、使用劑量不精確、擠壓手法不規(guī)范、使用前污染現(xiàn)象嚴(yán)重等問(wèn)題；（3）科室工作人員不能合理應(yīng)用個(gè)人防護(hù)用品；（4）未嚴(yán)格依照相關(guān)規(guī)程預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）。

1.2.4 原因分析 （1）手衛(wèi)生執(zhí)行率偏低，和護(hù)理人員預(yù)防醫(yī)院感染意識(shí)、消毒隔離意識(shí)偏低及手衛(wèi)生規(guī)范未能牢固掌握相關(guān)；（2）防護(hù)用品執(zhí)行性較差，主要是因?yàn)閭€(gè)人防護(hù)意識(shí)低、防護(hù)用品穿脫過(guò)程復(fù)雜、工作量大等；（3）VAP 預(yù)防措施執(zhí)行率偏低，主要體現(xiàn)在鎮(zhèn)靜患者每天執(zhí)行率偏低，和護(hù)理人員對(duì)VAP 預(yù)防意義認(rèn)識(shí)不深入相關(guān)。

1.2.5 執(zhí)行活動(dòng) （1）制定培訓(xùn)計(jì)劃：結(jié)合相關(guān)規(guī)范與技術(shù)指南，設(shè)定培訓(xùn)內(nèi)容，以手衛(wèi)生規(guī)范、VAP 預(yù)防措施、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的正確使用方法等為主，每周均進(jìn)行1 次培訓(xùn)，連續(xù)進(jìn)行3 個(gè)月。

（2）制定VAP 的預(yù)防措施：參照相關(guān)規(guī)范，設(shè)定MDRO 感染的控制方法，利用床角量角器維持患者床頭抬高30°～45°，維持口腔清潔性，嚴(yán)格遵照無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行吸痰；每周均要更換呼吸機(jī)螺紋管（1～2 次）；濕化器中應(yīng)用無(wú)菌水，每天均需更換；及時(shí)傾倒冷凝水，以防反流。氣管插管/機(jī)械通氣第4d 開(kāi)始，每天均需評(píng)估是否能夠拔管/撤機(jī)。

（3）認(rèn)真落實(shí)隔離措施：需隔離患者或可疑患者應(yīng)盡早安置在單人隔離間內(nèi)；進(jìn)行可能污染工作服的操作時(shí)，應(yīng)穿戴隔離衣；常規(guī)診療用品推行專用制度，無(wú)法專用的醫(yī)療器具需在使用后嚴(yán)格清潔與消毒；把高度疑似或確診為MDRO 感染患者的護(hù)理操作盡量安排在最后進(jìn)行。

（4）加強(qiáng)手衛(wèi)生管理：對(duì)所有圈員加強(qiáng)培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)。詳細(xì)講述七步法洗手的具體操作流程及相關(guān)注意事項(xiàng)，例如雙手的干燥時(shí)間達(dá)到20～30 s，每配制半瓶消毒劑，把更換下的瓶子用消毒靈浸泡30 min 等。講述按壓手法的必要性與正確操作，務(wù)必實(shí)施手背按壓發(fā)，輕按到底，維持每次按壓劑量為2～3 mL。加強(qiáng)對(duì)患者雙手衛(wèi)生的培訓(xùn)，建設(shè)正確觀念，針對(duì)特殊感染或顯著接觸血液、體液等，不能用快速手消毒劑替代洗手，若接觸特殊污染物品時(shí)建議佩戴手套。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 無(wú)形結(jié)果 從解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、協(xié)同合作能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、主動(dòng)性、和諧度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，各維度評(píng)分為1～10分。

1.3.2 感染發(fā)生情況 記錄兩組患者M(jìn)DRO 感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)形結(jié)果統(tǒng)計(jì)情況比較

乙組解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、協(xié)同合作能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、主動(dòng)性、和諧度評(píng)分均高于甲組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理人員無(wú)形結(jié)果統(tǒng)計(jì)情況比較（分，）

表1 兩組護(hù)理人員無(wú)形結(jié)果統(tǒng)計(jì)情況比較（分，）

2.2 MDRO 感染發(fā)生情況比較

乙組有2 例發(fā)生MDRO 感染，占4.44%；甲組有10 例發(fā)生MDRO 感染，占25.00%。乙組MDRO 感染率較低于甲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.360，P=0.029＜0.05）。

3 討論

MDRO 誘發(fā)的感染復(fù)雜且治療難度較大，其誘發(fā)的交叉?zhèn)鞑タ沙霈F(xiàn)爆發(fā)性流行，加重患者病情的同時(shí)，也促使患者痛苦感與疾病治療難度同步增加。MDRO 感染是醫(yī)院感染控制工作的重難點(diǎn)，已得到衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)院與社會(huì)的一致重視[3]。ICU 中患者病情危重、免疫功能偏低、侵入性操作繁多、抗生素使用時(shí)間漫長(zhǎng)，外加危重癥患者集中收治且醫(yī)護(hù)人員工作繁重，在多種因素的作用下，造成ICU 成為MDRO 感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的科室。降低ICU患者感染率，尤其是MDRO 感染率，是控制患者病情、提升社會(huì)資源利用率、降低住院成本、減縮住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率及促進(jìn)患者早日康復(fù)的主要措施之一[4]。

QCC 是在同一個(gè)工作現(xiàn)場(chǎng)或工作相互關(guān)聯(lián)區(qū)域的人員主動(dòng)自發(fā)的進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所構(gòu)成的小組。QCC 護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)是有益于挖掘個(gè)人潛力，最大限度的發(fā)揮其創(chuàng)造性思維，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)提升工作質(zhì)量與效率的目標(biāo)。最近幾年中，QCC 管理模式逐漸被應(yīng)用于國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中，在提升護(hù)理品質(zhì)方面體現(xiàn)的加重已被公認(rèn)[5]。但QCC 活動(dòng)的方法與理念應(yīng)用于醫(yī)院感染預(yù)防中僅是一種嘗試。護(hù)理人員作為醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，其與病患接觸的頻率明顯高于他類醫(yī)務(wù)人員，為各項(xiàng)臨床治療與護(hù)理措施的實(shí)施者，故此護(hù)理人員為醫(yī)院感染防控的主力軍[6]。

本次研究通過(guò)實(shí)施QCC 護(hù)理模式，探尋當(dāng)下ICU 病房護(hù)理管理中存在的問(wèn)題，以會(huì)議的方式進(jìn)行歸納并分析問(wèn)題成因，發(fā)現(xiàn)當(dāng)下ICU 護(hù)理管理工作中主要存在如下幾點(diǎn)問(wèn)題：（1）護(hù)理人員配置不足，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)MDRO 患者的專人護(hù)理；（2）手衛(wèi)生整體執(zhí)行效果欠佳；（3）護(hù)理人員實(shí)踐操作缺乏規(guī)范性。對(duì)誘發(fā)以上問(wèn)題的原因進(jìn)行剖析，主要包括如下幾點(diǎn)：（1）部分護(hù)理人員尚未建設(shè)健全手衛(wèi)生管理意識(shí)，并且醫(yī)院感染意識(shí)、消毒隔離意識(shí)有待提升，與手衛(wèi)生規(guī)范相關(guān)知識(shí)掌握得缺乏全面性；（2）護(hù)理人員在使用防護(hù)用品時(shí)依從性偏差，這和其個(gè)人防護(hù)意識(shí)存在顯著的相關(guān)性[7]。本文通過(guò)建設(shè)QCC 護(hù)理小組，開(kāi)展QCC 活動(dòng)，針對(duì)醫(yī)院感染制定有針對(duì)性的措施，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善，進(jìn)而連續(xù)提升ICU 患者護(hù)理工作的科學(xué)性、合理性，降低感染率[8]。

QCC 護(hù)理模式中推行個(gè)性化、科學(xué)性的管理方法，調(diào)動(dòng)科室護(hù)理人員樹(shù)立感染防控意識(shí)、學(xué)習(xí)新知識(shí)與技能的主動(dòng)性，以增強(qiáng)其發(fā)現(xiàn)與處理問(wèn)題能力，有益于增強(qiáng)人員的職業(yè)素質(zhì)。此外，在QCC 護(hù)理模式中護(hù)理人員實(shí)施更完善、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，也有益于減縮護(hù)患之間的距離，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系[9]。孫璇[10]等在研究中認(rèn)為，QCC 活動(dòng)在開(kāi)展過(guò)程中，全體圈員分工明確、密切配合，有利于提升團(tuán)隊(duì)凝聚力與協(xié)助能力。牛輝妮[11]等在研究中，對(duì)ICU 多重耐藥菌患者推行品管圈活動(dòng)，一方面可降低患者感染發(fā)生的概率，另一方面也有助于提升護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，且能改善護(hù)患關(guān)系。

丁劍慧[12]分析了“無(wú)縫圈”的品管圈活動(dòng)的實(shí)施效果，以降低醫(yī)院感染、MDROs 感染發(fā)生率為目標(biāo)。結(jié)果表明，2015 年病原菌檢出、MDROs 感染病例數(shù)分別為235 例、18 例，低于2014的242 例、32 例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2015 年病原學(xué)標(biāo)本合格、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行、MDROs 感染患者隔離率分別為92.1%、93.4%、100.0%，均高于2014 年的87.1%、74.9%、78.13%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。丁劍慧認(rèn)為在ICU中推行QCC 活動(dòng)，可提升感染防控水平，降低MDROs 感染風(fēng)險(xiǎn)。在本次研究中，MDROs 護(hù)理模式實(shí)施后，乙組護(hù)理人員各項(xiàng)能力評(píng)分高于甲組，MDRO 感染率低于甲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與葉柳芽[13]、欒穎[14]等部分研究結(jié)果相似。

綜上所述，可見(jiàn)QCC 護(hù)理有利于提升護(hù)理人員職業(yè)水平，降低ICU 患者M(jìn)DRO 感染率，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸，值得推廣。在臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)合作、不斷總結(jié)防風(fēng)服與經(jīng)驗(yàn)，積極選擇相關(guān)知識(shí)與理念，以促進(jìn)QCC 效能的最大化。