臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生麻醉見習(xí)的實(shí)踐與探索

秦海慶 楊志萍 瞿昌晶

目前在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的通用教材《外科學(xué)》[1]里有“麻醉”一章，但各個(gè)院校的教學(xué)安排可能不同，有的院?？赡芫透静恢v授這一章，有的院?？赡軆H進(jìn)行理論講授，但沒(méi)有安排麻醉見習(xí)的環(huán)節(jié)。本校一直安排有理論講授，但有些年份安排有見習(xí)，有的年份沒(méi)有安排。理論講課按照教材和教學(xué)大綱的要求，第1、第3 年安排了4 學(xué)時(shí)理論講課，第2 年安排了8 學(xué)時(shí)理論講課，把麻醉學(xué)的一般知識(shí)做一介紹，在此不予贅述。那么，到底麻醉見習(xí)有沒(méi)有必要、對(duì)理論學(xué)習(xí)到底有多大的影響呢？現(xiàn)就近幾年有關(guān)麻醉見習(xí)的教學(xué)實(shí)踐做一小結(jié)，并提出一些思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本校近3 年醫(yī)療專業(yè)本科生，第1 年8 名，全是男生；第2年14 名，12 名男生，2 名女生；第3 年22 名，18 名男生，4 名女生。平均年齡22 歲。

1.2 研究方法

外科學(xué)總論“麻醉”一章的教學(xué)都安排了8 個(gè)學(xué)時(shí)，第1、第3 年安排了4 學(xué)時(shí)理論講課、4 學(xué)時(shí)見習(xí)，見習(xí)課安排在理論課（包括重癥監(jiān)測(cè)治療）授完之后；第2 年安排了8 學(xué)時(shí)理論講課，沒(méi)有見習(xí)。因?yàn)槊總€(gè)學(xué)校、每個(gè)年級(jí)、每家醫(yī)院每年的具體情況可能都不相同，所以每次安排都可不同。第1 年一共8 名學(xué)生，見習(xí)時(shí)由帶教老師一次性帶入手術(shù)室，采用床邊帶教的模式，系統(tǒng)介紹麻醉學(xué)的相關(guān)知識(shí)；第3 年是22 名學(xué)生，分成3 組、由3位教師、分3 個(gè)地方輪轉(zhuǎn)帶教。這3 個(gè)地方分別是手術(shù)室、外科重癥監(jiān)護(hù)室和病區(qū)示教室，3 個(gè)地方每次各停留1 個(gè)學(xué)時(shí)，還有1個(gè)學(xué)時(shí)用于見習(xí)前介紹、3 個(gè)見習(xí)點(diǎn)之間的輪轉(zhuǎn)和見習(xí)結(jié)束時(shí)的小結(jié)。

下面詳細(xì)介紹一下分組見習(xí)的具體情況。見習(xí)開始時(shí)先在示教室集中，由負(fù)責(zé)教師介紹見習(xí)具體安排。然后，學(xué)生按照事先分組，兩位教師帶走各自一組學(xué)生到手術(shù)室和外科重癥監(jiān)護(hù)室，剩下一組留在示教室。示教室一組由教師先播放視頻影像資料，用PPT 介紹常見的麻醉操作，然后在相應(yīng)的人體模型上體會(huì)氣管插管、腰穿、頸內(nèi)靜脈穿刺和橈動(dòng)脈穿刺操作。手術(shù)室一組由教師根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況，床邊示教氣管插管、插喉罩、椎管內(nèi)穿刺和置管、頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置管、橈動(dòng)脈穿刺置管、臂叢或頸叢神經(jīng)阻滯等麻醉操作，講解麻醉機(jī)的構(gòu)造與功能。重癥監(jiān)護(hù)室一組由教師根據(jù)實(shí)際情況講授手術(shù)后危重患者的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀的構(gòu)造與功能，深靜脈和動(dòng)脈穿刺操作要點(diǎn)。3 位教師隨時(shí)接受學(xué)生有關(guān)麻醉方面的提問(wèn)并給予解答。3 地輪轉(zhuǎn)完畢，回到示教室集中，由負(fù)責(zé)教師做出小結(jié)，傾聽學(xué)生的反應(yīng)，并再次解答相關(guān)問(wèn)題，最后宣布見習(xí)結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

結(jié)束后通過(guò)教學(xué)管理部下發(fā)征詢表，依據(jù)優(yōu)秀、良好和較差三等，了解同學(xué)們對(duì)教學(xué)效果的反饋,用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

教學(xué)質(zhì)量效果反饋結(jié)果見表1。第1 年的學(xué)生對(duì)床邊帶教的見習(xí)效果反映較好，有同學(xué)反映看到的相應(yīng)麻醉操作偏少。第2年的學(xué)生對(duì)麻醉操作沒(méi)有感性認(rèn)識(shí)，對(duì)教學(xué)效果反應(yīng)一般。第3年的學(xué)生對(duì)這種3 地輪轉(zhuǎn)麻醉見習(xí)的效果給予了高度評(píng)價(jià)[2]。不足之處是有個(gè)別學(xué)生反映在示教室的時(shí)間偏短，有些操作來(lái)不及體會(huì)。還有就是某些教具沒(méi)有處于完好的狀態(tài)，給見習(xí)效果帶來(lái)了一定的影響。另外就是分3 批見習(xí)，帶教老師要講3 遍，不同的時(shí)刻可能講解的內(nèi)容有差別。

表1 麻醉教學(xué)效果質(zhì)量反饋（人）

3 討論

經(jīng)了解，某些大學(xué)及醫(yī)學(xué)院校在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的教學(xué)中沒(méi)有安排“麻醉”學(xué)的理論講課或只安排了很少課時(shí)的理論講課，有的根本沒(méi)有安排麻醉見習(xí)[3]環(huán)節(jié)。筆者認(rèn)為，麻醉學(xué)是一門與外科學(xué)及其他專科密切相關(guān)的學(xué)科，又是一門動(dòng)手能力較強(qiáng)的學(xué)科。因此，必要的理論授課和見習(xí)，對(duì)全面了解麻醉學(xué)的知識(shí)、學(xué)好外科學(xué)和其他?？贫加兄匾囊饬x，應(yīng)該予以足夠的重視[4]。

要做好麻醉見習(xí)工作，充分的準(zhǔn)備是必須的。筆者的做法是，在計(jì)劃實(shí)施麻醉見習(xí)時(shí)，麻醉學(xué)教研組先跟外科學(xué)教研室、醫(yī)院教學(xué)管理部充分溝通，以取得他們的認(rèn)可和幫助。負(fù)責(zé)老師事先擬好總體方案，然后在外科學(xué)教研室集體備課時(shí)確定見習(xí)方案，后跟教學(xué)管理部再次溝通，在課時(shí)安排、見習(xí)地點(diǎn)的選擇、教具的選擇等方面積極尋求他們的幫助和指導(dǎo)。此后，負(fù)責(zé)老師再次召集麻醉學(xué)教研組集體備課，分配相應(yīng)任務(wù)給具體帶教老師，確定相應(yīng)職責(zé)。見習(xí)前再一一確認(rèn)相應(yīng)準(zhǔn)備是否完成。

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，單個(gè)手術(shù)間里所能容納的人員數(shù)量是有限制的，可以供帶教使用的手術(shù)間也是有限的[5]。所以遇到見習(xí)同學(xué)較多、帶教手術(shù)間和合適患者不足時(shí)，可考慮分批帶入手術(shù)室示教[6]。這樣既保證了教學(xué)質(zhì)量，又不違反相關(guān)規(guī)定。

傳統(tǒng)的床邊帶教[7]的優(yōu)點(diǎn)是：學(xué)生觀看在真人身上的操作和講解，印象深刻，也更符合學(xué)生的興趣，所以每次見習(xí)的出勤率都是最高的。缺點(diǎn)是見習(xí)學(xué)生根據(jù)相關(guān)規(guī)定是不能在患者身上直接操作的，所以感受不深；加之如果當(dāng)時(shí)合適病例不足，有些操作就沒(méi)機(jī)會(huì)目睹，直接影響了見習(xí)的效果。

分批輪轉(zhuǎn)帶教可以彌補(bǔ)床邊帶教的某些缺憾。沒(méi)有進(jìn)手術(shù)室的學(xué)生要妥善安排，避免“放鴨子”。筆者的做法是，根據(jù)學(xué)生人數(shù)、醫(yī)院和科室的實(shí)際情況，增加見習(xí)點(diǎn)，讓同學(xué)們輪轉(zhuǎn)，力求在有限的時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生看到更多的東西，較“三站式教學(xué)[8]”更有效。

增加的見習(xí)點(diǎn)要與麻醉學(xué)的教學(xué)密切相關(guān)。在重癥監(jiān)測(cè)理論課授完之后，筆者選擇了外科重癥監(jiān)護(hù)室作為見習(xí)點(diǎn)，里面主要收治了危重大手術(shù)后的患者。在這里可以看到一些與麻醉相關(guān)的東西，比如多功能監(jiān)護(hù)儀的使用、呼吸機(jī)的使用、動(dòng)脈穿刺、靜脈穿刺等。

選擇示教室主要是為了彌補(bǔ)在手術(shù)室和重癥監(jiān)護(hù)室沒(méi)有看見的操作以及不能在患者身上親自操作的缺憾[9]，由帶教老師在人體模型上示教，并讓學(xué)生親身體會(huì)操作的感覺(jué)[10]，充分體現(xiàn)了模擬教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)[11]。在示教開始的時(shí)候，帶教老師先用PPT 和視頻資料向?qū)W生介紹麻醉中的常見技術(shù)操作，以使學(xué)生有個(gè)更直觀的印象。要力求避免全程在示教室講解而不帶入手術(shù)室見習(xí)的做法。

3 個(gè)帶教點(diǎn)的老師隨時(shí)接受學(xué)生的提問(wèn)，結(jié)合實(shí)際情況予以解答，彌補(bǔ)了同學(xué)老師間相互交流、答疑機(jī)會(huì)少的缺陷。在見習(xí)結(jié)束時(shí)，將同學(xué)再次集中，負(fù)責(zé)老師對(duì)整個(gè)見習(xí)做一總結(jié)，并再次回答同學(xué)有關(guān)麻醉學(xué)方面的共性問(wèn)題，有些同學(xué)在前期沒(méi)有想到或沒(méi)有遇見過(guò)、而在見習(xí)過(guò)程中可能產(chǎn)生的新問(wèn)題可以得以解答。

相對(duì)而言，各個(gè)醫(yī)院的上午手術(shù)麻醉較多，下午較少，所以筆者建議麻醉見習(xí)最好安排在工作日的上午進(jìn)行。筆者考慮在今后示教室的教學(xué)中縮短理論講授時(shí)間，留更多的時(shí)間讓學(xué)生動(dòng)手。下回要保證在見習(xí)前盡可能使模具處以完好狀態(tài)，要求老師3 次講授盡力避免差別過(guò)大。涉及的教師較少，可以選擇帶教能力較強(qiáng)的老師擔(dān)任教學(xué)任務(wù)，比臨時(shí)派給當(dāng)時(shí)做麻醉的老師擔(dān)任帶教能取得更好地教學(xué)效果。