起搏導(dǎo)線脫入肺動(dòng)脈三例

顧敏，華偉

起搏導(dǎo)線脫入肺動(dòng)脈是較為罕見(jiàn)的并發(fā)癥。我們檢索了近10 年來(lái)曾在我院就診的起搏器植入患者中發(fā)現(xiàn)3 例患者起搏導(dǎo)線脫入肺動(dòng)脈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：患者男性，66 歲。因“胸悶、氣短、咳嗽2 個(gè)月”于2013 年2 月25 日就診于我院急診?；颊? 年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）射頻消融，術(shù)后出現(xiàn)房室阻滯，行起搏器植入（具體不詳）。超聲心動(dòng)圖檢查提示：起搏器術(shù)后，三尖瓣少量反流，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）偏低（50%）。X 線胸片和心臟CT 提示（圖1）：電極尾端墜入右肺動(dòng)脈，右肺動(dòng)脈開(kāi)口處血栓形成。該患者失訪，后續(xù)治療及預(yù)后不詳。

圖1 病例1 X 線胸片和肺動(dòng)脈CT 圖像

病例2：患者男性，66 歲。因“頭暈、胸悶16年”在我院診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，于1995 年3 月29 日植入房室順序雙腔（DDD）起搏器，2004年8 月25 日在外院更換為心室單腔（VVI）起搏器（Sigma，SSR303，具體手術(shù)過(guò)程不詳）。2011 年12月因勞力后胸悶、氣短，乏力就診我院，查X 線胸片和心臟CT（圖2） 提示：右心房室、主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈可見(jiàn)起搏電極影。左肺動(dòng)脈多發(fā)肺血栓栓塞。給予華法林抗凝治療后好轉(zhuǎn)出院。2012 年6 月6 因起搏器電池耗竭，在我院行起搏器更換，住院期間復(fù)查CT 未見(jiàn)血栓栓塞，好轉(zhuǎn)出院。

病例3：患者女性，44 歲。1996 年診斷為Ⅲ度房室阻滯，行起搏器植入。2012 年6 月行起搏器更換。于2012 年12 月6 日因“活動(dòng)后氣短一年，伴全身水腫、乏力”就診于我院急診，超聲心動(dòng)圖：左心擴(kuò)大[左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）=55 mm]，LVEF 減低（LVEF 為32%）。X 線胸片和肺動(dòng)脈CT（圖3）提示：起搏電極脫入左下肺動(dòng)脈。給予心力衰竭藥物治療后好轉(zhuǎn)，建議住院拔除導(dǎo)線，必要時(shí)升級(jí)為心臟再同步化治療（CRT），患者拒絕。

圖2 病例2 X 線胸片和肺動(dòng)脈CT 圖像

圖3 病例3 X 線胸片和肺動(dòng)脈CT 圖像

2 討論

起搏導(dǎo)線脫入肺動(dòng)脈是較為罕見(jiàn)的并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)尚少見(jiàn)報(bào)道。我們檢索了近10 年來(lái)在我院就診的起搏器植入患者的病歷資料，共發(fā)現(xiàn)3 例患者起搏器導(dǎo)線脫入肺動(dòng)脈，經(jīng)X 線胸片和CT 證實(shí)。這3 例患者均為起搏器尾端脫位肺動(dòng)脈：其中2 例導(dǎo)線脫入右肺動(dòng)脈；1 例導(dǎo)線脫入左肺動(dòng)脈。3 例中有兩例患者同時(shí)合并肺血栓栓塞。病例2 和病例3中脫入肺動(dòng)脈的導(dǎo)線為廢棄導(dǎo)線，病例1 因在我院就診時(shí)間短，未獲知外院手術(shù)過(guò)程，考慮為廢棄導(dǎo)線可能性大。

隨著導(dǎo)線植入時(shí)間延長(zhǎng)，廢棄導(dǎo)線往往與周圍心肌及血管組織廣泛粘連而導(dǎo)致拔除困難，故術(shù)者常常選擇曠至廢棄導(dǎo)線。通常做法是將廢棄導(dǎo)線尾端固定于囊袋中。盡管多數(shù)廢棄導(dǎo)線因與周圍心肌、血管組織粘連，不易發(fā)生移位，但可能有少數(shù)廢棄導(dǎo)線與周圍導(dǎo)線粘連較輕。此時(shí)，如未將位于囊袋中的導(dǎo)線尾端固定牢靠，則可能會(huì)發(fā)生導(dǎo)線尾端移位。導(dǎo)線尾端可隨血流漂入肺動(dòng)脈及其分支，并常常合并肺血栓栓塞[1]。除發(fā)生肺血栓栓塞，飄動(dòng)的導(dǎo)線可機(jī)械刺激心室而發(fā)生心律失常。Stein 等[2]報(bào)道了一例起搏導(dǎo)線尾端脫入肺動(dòng)脈的病例。該患者3 年前被發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線脫入肺動(dòng)脈，未作特殊處理，后因惡性室性心律失常入院。排除其他原因所致心律失常后，考慮心律失常與導(dǎo)線機(jī)械刺激有關(guān)，拔除導(dǎo)線后未再發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速。Polewczyk 等[3]9年期間對(duì)1 767 例患者進(jìn)行經(jīng)靜脈途徑導(dǎo)線拔除，其中19 例（占1.1%）患者導(dǎo)線脫入肺動(dòng)脈。研究結(jié)果顯示：拔除脫入肺動(dòng)脈的導(dǎo)線與拔除其他部位導(dǎo)線同樣安全有效。本文報(bào)道的3 例患者中除病例1患者失訪外，另外2 例均建議行導(dǎo)線拔除[4-5]，但患者拒絕。對(duì)合并肺血栓栓塞的患者進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療，并密切隨訪。隨訪期間血栓消失，未發(fā)生其他不良事件。

預(yù)防導(dǎo)線脫入肺動(dòng)脈更為重要。對(duì)于心腔內(nèi)多根廢棄導(dǎo)線，尤其是年輕患者，即使未合并感染，也應(yīng)考慮行導(dǎo)線拔除。如不能拔除導(dǎo)線，需仔細(xì)固定導(dǎo)線尾端，避免導(dǎo)線墜入血管和心腔，以免發(fā)生肺血栓栓塞或者惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突