在新醫(yī)療經(jīng)濟(jì)模式下的公共衛(wèi)生體制改革

蔡文中

[摘要] 該文以四川省成都市一家大型三甲婦女兒童醫(yī)院為例，著重論述一下成都市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位在響應(yīng)公共醫(yī)療衛(wèi)生改革上的措施，貢獻(xiàn)和不足。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療經(jīng)濟(jì)模式;公共衛(wèi)生;體制改革

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）07（b）-0177-02

我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生改革這個(gè)問題，似乎提出這個(gè)問題很久了，但為何不能引起各方共同的響應(yīng)，歸根結(jié)底，這是我國(guó)的國(guó)情決定的。這不是能夠一蹴而就的，我國(guó)現(xiàn)階段的公共醫(yī)療衛(wèi)生體制最大的問題是沒有突出公益性這個(gè)公共醫(yī)療衛(wèi)生的最大特點(diǎn)，這就需要政府大力推進(jìn)，國(guó)務(wù)院，財(cái)政部，衛(wèi)生部，勞動(dòng)和社會(huì)保障部，民政部等政府職能部門引領(lǐng)，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)藥公司，藥廠和下屬各級(jí)省市縣鄉(xiāng)村政府積極配合拿出切實(shí)可行的具體行動(dòng)，響應(yīng)國(guó)家的號(hào)召，從而一步一步地改革，最終達(dá)成目標(biāo)[1]。

首先，我國(guó)的公共醫(yī)療衛(wèi)生改革有一個(gè)很明確的目的，就是解決人民“看病難，看病貴”的問題。既然要解決這個(gè)問題首先從幾個(gè)根本的方面下手，看看能否有辦法去促進(jìn)這一目標(biāo)的達(dá)成[2]。第一，看病難，為什么難，難在哪。很多人第一反應(yīng)是掛不了號(hào)。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)在很多大型綜合醫(yī)院醫(yī)生工作強(qiáng)度過大，面對(duì)的患者不計(jì)其數(shù)，而縣級(jí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市級(jí)的很多診所卻患者較少。這是真實(shí)存在的現(xiàn)象，對(duì)此各級(jí)政府敏銳地洞察行情，提出了首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診等上下聯(lián)動(dòng)分診診療模式，目的是群眾依靠該種模式緩解目前看病過于集中的問題。不過，具體實(shí)施效果并不顯著。首先需要加大宣傳力度，其次是對(duì)下級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任[3]。另一個(gè)方面確實(shí)市縣級(jí)，村鎮(zhèn)級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要不斷地加強(qiáng)技術(shù)能力的培養(yǎng)和醫(yī)療設(shè)備的更新，以滿足現(xiàn)在多變復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境和診療手段。對(duì)此涉及到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培養(yǎng)和幫扶問題。從數(shù)據(jù)顯示，華西二院從2015年開始著手對(duì)周邊地區(qū)二三線城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶與培養(yǎng)，與周邊龍泉驛區(qū)、新都區(qū)、郫都區(qū)、新津縣、汶川縣、漢源縣、浦江縣、廣安市、資陽(yáng)市、自貢市、樂山市、什邡市、廣元市、內(nèi)江市等幾十個(gè)市區(qū)縣逐步建立了30多家醫(yī)聯(lián)體合作醫(yī)院，并且派遣各個(gè)科室的領(lǐng)導(dǎo)，技術(shù)負(fù)責(zé)人，學(xué)科帶頭人，技術(shù)攻關(guān)小組以長(zhǎng)期駐派，短期培訓(xùn)，臨時(shí)幫扶，網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)，會(huì)議培訓(xùn)等多種模式，深入透徹地幫助下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扎扎實(shí)實(shí)地提升醫(yī)療技術(shù)水平，真正地提高管理水平，受到了周邊所有地區(qū)的一致好評(píng)。而華西二院幫扶活動(dòng)是在用實(shí)際行動(dòng)響應(yīng)“政府主導(dǎo)、名優(yōu)引領(lǐng)、資源共享、共建共贏”的原則，通過建立合作辦醫(yī)框架協(xié)議，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓普通群眾感受到，體驗(yàn)到該種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。因此，目前看病難只是暫時(shí)的，階段性的一個(gè)難題，華西二院對(duì)下級(jí)單位的幫扶模式能夠得到普及和應(yīng)用，未來，在下級(jí)兄弟單位會(huì)不斷涌現(xiàn)出越來越多的“名醫(yī)”，讓廣大群眾相信基層，愿意到基層，離家近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通醫(yī)療的首選之地[4]。

其次，看病貴。從歷年來醫(yī)保制度的改革可以看出，不管是設(shè)立單病種付費(fèi)制度，還是開通跨省市醫(yī)保結(jié)算，還是提高人均報(bào)銷水平，還是加大財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生的支出，都充分說明了政府態(tài)度，就是要惠及于民。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)2009—2013年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出總共才30 682億，2014年10 071億，2015年11 916億，2016年上升為13 154億，直到2017年達(dá)到14 044億，可以看出政府的支出預(yù)算不斷上漲，也確實(shí)用在了特別是農(nóng)村縣鎮(zhèn)村的醫(yī)保覆蓋和賠付報(bào)銷上，應(yīng)該說是減輕了廣大農(nóng)村居民的負(fù)擔(dān)，但一部分農(nóng)村居民認(rèn)為未得到明顯實(shí)惠。需要說明的有2個(gè)概念：首先保險(xiǎn)的性質(zhì)是補(bǔ)償性的，非盈利性的，可以看做是一場(chǎng)全民參與的眾籌有其，特有的性質(zhì)如廣覆蓋，低保障，與公共衛(wèi)生醫(yī)療的性質(zhì)相似，是一場(chǎng)全民參與的、公益性的、補(bǔ)償性的保障制度。國(guó)家也積極出臺(tái)各項(xiàng)措施降低看病的費(fèi)用，最典型為取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度。在過去幾十年里面，藥品收入占據(jù)醫(yī)院每年收入的很大比例，而這個(gè)制度的建立，在很大程度上削弱了醫(yī)院的盈利能力，從數(shù)據(jù)顯示絕大多數(shù)醫(yī)院藥品收入占總收入的45%～60%，部分下級(jí)醫(yī)院更是占到了80%以上，執(zhí)行取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，在很大程度上減弱了醫(yī)院的效益，雖然有財(cái)政補(bǔ)助，但缺口是遠(yuǎn)不能被彌補(bǔ)，到要求醫(yī)院拿出切實(shí)可行的方案，更改收入模式。其次是門診醫(yī)療的問題，目前社保無法覆蓋門急診醫(yī)療，但是隨著醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)用的上漲，門急診醫(yī)療的費(fèi)用會(huì)有一定的漲幅，這是不可避免的。很多患者的抱怨也來源于此，醫(yī)療費(fèi)用的增加，帶來看病貴的問題，目前來說有兩個(gè)途徑能暫時(shí)緩解這一矛盾，首先就是患者建立起分診醫(yī)療的思維模式，小病去下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣，相對(duì)來說費(fèi)用會(huì)降低不少，要充分相信下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力。其次就是商業(yè)保險(xiǎn)制度的普及?，F(xiàn)在越來越多的商業(yè)保險(xiǎn)涵蓋了門急診費(fèi)用報(bào)銷，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看應(yīng)該會(huì)有越來越多的商業(yè)保險(xiǎn)公司加入，不過這還需要政府相關(guān)管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)相關(guān)行業(yè)的監(jiān)管和普及，充分體現(xiàn)政府在整個(gè)公共衛(wèi)生醫(yī)療改革中的舉足輕重的作用[5]。

從現(xiàn)階段來看，我國(guó)部分試點(diǎn)城市醫(yī)療改革任務(wù)確實(shí)取得了一定的成績(jī)，比之過去有了階段性的成果，對(duì)此可以借鑒已有的、先進(jìn)的、成功的運(yùn)作模式，爭(zhēng)取在改革道路上少走彎路。以福建省三明市的醫(yī)改為例[6]，由市政府牽頭領(lǐng)導(dǎo)該市所屬公立醫(yī)院改革，取得了不俗的成績(jī)，雖然取消了“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度對(duì)醫(yī)院造成了一定的收入損失，但是醫(yī)院通過提高藥事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)療診療服務(wù)費(fèi)，手術(shù)費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員價(jià)值的費(fèi)用，在一定程度上彌補(bǔ)了醫(yī)院的損失。而從政府的角度來看，就單單一個(gè)獨(dú)創(chuàng)的“兩票制”，就大幅縮減了藥品的中間費(fèi)用，極大減輕了患者負(fù)擔(dān)，使得該市的醫(yī)保扭虧為盈。而醫(yī)院薪酬模式改革，也斬?cái)嗔酸t(yī)生開具大處方、大檢查的意愿，固定的年薪模式，使得公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。而該市不論醫(yī)護(hù)還是工勤，管理人員，在改革后薪酬福利也得到了極大的提升，將近30%的增長(zhǎng)，使得該市整個(gè)醫(yī)療行業(yè)干勁十足，可以借鑒[7]。

我國(guó)整個(gè)公共醫(yī)療衛(wèi)生其實(shí)覆蓋面是十分廣的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不單單看病治病，還應(yīng)該致力于患者心理的疏導(dǎo)和一線工作人員的心理干預(yù)。在過去的幾年里，大量的傷醫(yī)案、醫(yī)鬧、醫(yī)療糾紛受傷的都是一線基層的醫(yī)護(hù)工作人員，這是導(dǎo)致現(xiàn)在醫(yī)療從業(yè)人員大量短缺的重要原因。除此之外，市面上醫(yī)療保健品亂象應(yīng)該引起政府高度重視，加強(qiáng)監(jiān)管[8]。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的推廣和發(fā)展也勢(shì)在必行，整個(gè)大健康產(chǎn)業(yè)的持續(xù)的、健康的、有利的發(fā)展離不開政府的支持和監(jiān)管，要避免大量的“莆田系”將公益的產(chǎn)業(yè)變成自家賺錢的沃土，最終受傷的還是老百姓。所以總的來說公共醫(yī)療衛(wèi)生體制改革任重而道遠(yuǎn)，希望政府加強(qiáng)引導(dǎo)，行業(yè)所屬相關(guān)企事業(yè)單位緊跟步伐，全國(guó)上下齊心協(xié)力，既要減輕民眾的負(fù)擔(dān)，也要顧及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員既有的利益，才能保證改革的動(dòng)力，減輕改革的阻力，使得公共衛(wèi)生早日體現(xiàn)其普及性、公益性[9]。

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[4]? 佚名，華西二院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉方便廣安群眾看病就醫(yī)—四川大學(xué)華西第二醫(yī)院與廣安市人民政府舉行合作簽字暨區(qū)域聯(lián)盟醫(yī)院授牌儀式[EB/OL].http：//www.gasrmyy.com/News/View.asp？ID=1025，2016-11-24.

[5]? 李唐寧，方燁.政府30682億元醫(yī)療投入并未減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)[DB/OL].2014-12-9.

[6]? 詹積富.三明市公立醫(yī)院綜合改革[M].福州：福建人民出版社，2014.

[7]? 楊偉萍.醫(yī)改讓公益性彰顯[J]財(cái)經(jīng)界，2014（20）：58，62.

[8]? 百家號(hào).保健品三大亂象亟須整治[EB/OL].http：//baijiahao.baidu.com/s？id=1604647244758114833&wfr=spider&for=pc，2018-06-30.

[9]? 于莉莉，熊季霞.從利益相關(guān)者理論來分析公立醫(yī)院公益性缺失的原因[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（10）：180-181.