2016—2018年鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布及耐藥性分析

王心奎 高靜 閆紅真

[摘要] 目的 了解某院鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布及耐藥性，為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、有效控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法 收集2016—2018年某院臨床分離的鮑曼不動(dòng)桿菌，分析其臨床分布及耐藥性情況。結(jié)果 2016—2018年共檢出非重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌154株;以痰液標(biāo)本檢出率最高（84.42%）;主要分布在ICU（67.53%）;藥敏結(jié)果顯示2017年相對(duì)于2016年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率有所下降，但2018年又明顯上升，2016—2018年，耐藥率逐年上升最為明顯的是亞胺培南，從25.00%上升至69.70%，耐藥率逐年下降最為明顯的是多粘菌素B，從27.50%下降至9.09%。2018年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B的耐藥率（9.09%）較低，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均>50%。結(jié)論 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性較為嚴(yán)重，應(yīng)加大抗菌藥物分級(jí)使用力度，加強(qiáng)病原學(xué)檢測(cè)，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

[關(guān)鍵詞] 鮑曼不動(dòng)桿菌;臨床分布;抗菌藥物;耐藥性

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）07（a）-0005-05

Analysis of Clinical Distribution and Drug Resistance of Acinetobacter Baumannii in 2016-2018

WANG Xin-kui， GAO Jing， YAN Hong-zhen

Woyang County People's Hospital， Woyang， Anhui Province， 233600 China

[Abstract] Objective To understand the clinical distribution and drug resistance of Acinetobacter baumannii in a hospital， and to provide evidence for guiding the rational use of antibiotics and effectively controlling nosocomial infections. Methods Acinetobacter baumannii isolated from a hospital in 2016-2018 was collected and analyzed for clinical distribution and drug resistance. Results A total of 154 non-repetitive Acinetobacter baumannii were detected in 2016-2018; the highest detection rate was found in sputum samples（84.42%）; mainly distributed in ICU （67.53%）;drug susceptibility results showed that 2017 compared to 2016 of resistance rate of Acinetobacter baumannii to most antibiotics decreased， but it increased significantly in 2018. In 2016-2018， the most obvious increase in drug resistance rate was imipenem， which increased from 25.00% to 69.70%. The most obvious decline in the rate of resistance was polymyxin B， which decreased from 27.50% to 9.09%. In 2018， the resistance rate of Acinetobacter baumannii to polymyxin B was lower（9.09%）， and the resistance rate to other antibiotics was >50%. Conclusion The resistance of Acinetobacter baumannii is more serious. It is necessary to increase the intensity of antibiotics， strengthen pathogen detection， rationally select antibacterial drugs， and strictly control nosocomial infections.

[Key words] Acinetobacter baumannii; Clinical distribution; Antibacterial drugs; Drug resistance

鮑曼不動(dòng)桿菌（acinetobacter baumannii，AB）是一種嚴(yán)格需氧、不發(fā)酵糖、革蘭氏陰性短小球桿菌，有莢膜、菌毛，無(wú)鞭毛和芽孢。在自然界環(huán)境中分布廣泛，在水、土壤、人及動(dòng)物的皮膚、呼吸道和泌尿生殖道等處常見(jiàn)，可以引起呼吸系統(tǒng)、血源性、泌尿系統(tǒng)、皮膚和傷口等全身多系統(tǒng)的感染，已逐漸成為一種主要的，且具有高致病率和高病死率的院內(nèi)致病菌[1]。隨著抗生素的不規(guī)范使用，鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率及耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，成為僅次于銅綠假單胞菌的醫(yī)院感染重要的病原菌，在非發(fā)酵菌中處于第二位[2]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)普通消毒劑不敏感、生存能力強(qiáng)，在菌群間具有較強(qiáng)的耐藥性播散能力，對(duì)危重患者、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者威脅很大，也是ICU重要的醫(yī)院感染病原菌[3]。近年來(lái)，多重耐藥、廣泛耐藥甚至全耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行，給臨床抗感染治療帶來(lái)很大的困難和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[4]，增加了臨床治療難度。為了解某院鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布特征及耐藥性，對(duì)2016—2018年期間，某院住院患者分離的鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布特征及耐藥性進(jìn)行分析，為指導(dǎo)臨床正確、合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，有效預(yù)防和治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。

1? 資料與方法

1.1? 菌株來(lái)源

2016—2018年期間，某院住院患者痰、膿液、傷口分泌物、腦脊液、尿液、血液及靜脈導(dǎo)管等各種標(biāo)本分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌154株，去除同一患者一次住院期間相同部位分離出的重復(fù)菌珠。

1.2? 儀器與試劑

珠海迪爾DL-96微生物鑒定及藥敏分析儀，體外診斷專用試劑，BD公司BACTEC-9050血液培養(yǎng)儀，血瓊脂平板、M-H瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板均購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

1.3? 細(xì)菌分離鑒定及藥敏試驗(yàn)

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第四版）進(jìn)行，血液標(biāo)本用BD公司提供的專用血液培養(yǎng)瓶進(jìn)行增菌培養(yǎng)，然后再進(jìn)行分離培養(yǎng)，分純菌株采用DL-96微生物鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果遵循美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）2015年的標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853），由北京中原公司提供。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2? 結(jié)果

2.1? 標(biāo)本來(lái)源

2016—2018年共檢出非重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌154株，且逐年增加，以痰液標(biāo)本檢出率最高，130株（84.42%）;其次是血液標(biāo)本6株（3.90%）、尿液標(biāo)本6株（3.90%）、傷口分泌物4株（2.60%）。結(jié)果顯示鮑曼不動(dòng)桿菌送檢標(biāo)本主要集中在呼吸道。見(jiàn)表1。

2.2? 科室分布

主要分布在ICU（67.53%），其次是神經(jīng)外科（7.14%）。見(jiàn)表2。

2.3? 鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)

2017年相對(duì)于2016年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率有所下降，但2018年又明顯上升，2018年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B的耐藥率（9.09%）較低，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均>50%，2016—2018年，耐藥率上升最為明顯的是亞胺培南，從25.00%上升至69.70%，耐藥率下降最為明顯的是多粘菌素B，從27.50%下降至9.09%。見(jiàn)表3。

3? 討論

近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出量逐年增多，是引起醫(yī)院和社區(qū)感染最重要的致病菌之一[5]，2016—2018年分離出的革蘭氏陰性菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出量位于第三位，僅次于大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]基本一致。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，入院48 h內(nèi)，40%左右普通患者可出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌定植，而重癥患者可高達(dá)75%左右。鮑曼不動(dòng)桿菌因可定植，且具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，常導(dǎo)致危重患者病情迅速惡化甚至無(wú)藥可治，給臨床治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者帶來(lái)巨大困難。

該次研究顯示，2016—2018年期間分離的鮑曼不動(dòng)桿菌各臨床標(biāo)本中，痰液標(biāo)本最多，高達(dá)84.42%，其次是血液、尿液、分泌物、腦脊液等標(biāo)本，分別為3.90%、3.90%、2.60%、1.95%，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本來(lái)源非常廣泛，可以引起多系統(tǒng)感染，痰液標(biāo)本鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率明顯高于其他標(biāo)本，表明鮑曼不動(dòng)桿菌主要通過(guò)呼吸道感染[9]，這與該類患者免疫力低下、長(zhǎng)期臥床、霧化吸入、呼吸機(jī)侵入性操作等因素有關(guān)，與其他學(xué)者[10]報(bào)道相一致。該類患者多數(shù)不能自主呼吸，需進(jìn)行器官切開(kāi)術(shù)，建立人工氣道使用呼吸機(jī)幫助患者呼吸，氣道開(kāi)放增加了鮑曼不動(dòng)桿菌感染的機(jī)會(huì)，易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可能導(dǎo)致呼吸道生物背膜的形成，細(xì)菌容易產(chǎn)生耐藥[11]，主要是因?yàn)榍忠u性操作破壞了口咽部與氣管間的屏障，氣道保護(hù)功能下降，咽部分泌物及胃內(nèi)容物易進(jìn)入氣道，重癥患者咳嗽反射變?nèi)?，黏液纖毛運(yùn)動(dòng)減低或喪失，是感染鮑曼不動(dòng)桿菌的高危人群[12]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示血液及其他無(wú)菌體液標(biāo)本鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率較低，可能是由于痰液標(biāo)本比較容易獲得，這應(yīng)該引起臨床醫(yī)生足夠重視，努力提高血液及其他無(wú)菌體液標(biāo)本的送檢率，以保障細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與患者臨床癥狀相符合。

鮑曼不動(dòng)桿菌主要經(jīng)過(guò)接觸和空氣傳播，常見(jiàn)于患者與患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間，醫(yī)療器械、生活用品被污染，或沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格消毒，重癥患者轉(zhuǎn)移比較困難，病房不能進(jìn)行有效徹底的空氣消毒等，增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。有研究[13-14]表明，ICU環(huán)境污染是造成鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染及爆發(fā)流行的主要因素。從鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布情況看，ICU鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率最高，占67.53%，而且呈逐年上升趨勢(shì)，其次是神經(jīng)外科，占7.14%。這主要是ICU患者病情均較嚴(yán)重，住院時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)患者經(jīng)歷了大出血、休克、重點(diǎn)手術(shù)及多器官功能衰竭等，需要長(zhǎng)期臥床，常伴有各種嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，如：腦出血、腦梗塞、重度腦炎、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、晚期惡性腫瘤等，患者免疫力低下，大多數(shù)患者不能自主呼吸，生活不能自理，治療過(guò)程中常需要進(jìn)行氣管插管、靜脈置管、導(dǎo)尿管、鼻飼飲食及胸腔引流等高危因素，容易受鮑曼不動(dòng)桿菌感染并引發(fā)交叉感染[15]。其次，大量使用的廣譜抗菌藥物，增加了鮑曼不動(dòng)桿菌感染的機(jī)會(huì)。應(yīng)重點(diǎn)在ICU病區(qū)開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，可以有效降低鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染，提高患者治愈率。

鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，具有天然和強(qiáng)大的獲得性耐藥及克隆傳播的能力，其耐藥機(jī)制主要有：藥物作用靶位上的基因改變，或細(xì)胞的功能發(fā)生變化，導(dǎo)致藥物與靶位的親和力明顯降低，形成耐藥[16]，如拓?fù)洚悩?gòu)酶parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類抗菌藥物耐藥;產(chǎn)生抗菌藥物滅火酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶;藥物作用靶位量的減少，包括外膜蛋白缺失及外排泵過(guò)渡表達(dá)等機(jī)制產(chǎn)生[17]。該研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥率為54.55%～92.50%，對(duì)磺胺類抗菌藥（復(fù)方新諾明）耐藥率為47.50%～79.17%，對(duì)氨基糖苷類抗菌藥（阿米卡星、慶大霉素）的耐藥率為58.33%～85.00%，對(duì)碳青酶烯類抗菌藥（亞胺培南、美羅培南）的耐藥率為25.00%～77.50%，對(duì)多粘菌素B的耐藥率為9.09%～27.50%，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦）的耐藥率為60.42%～85.00%，對(duì)第三、四代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）的耐藥率為57.58%～87.50%，結(jié)果表明鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性嚴(yán)重。2017年相對(duì)于2016年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率有所下降，但2018年又明顯上升，少數(shù)逐年下降，但是下降不明顯，耐藥率仍處在高位，2018年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B的耐藥率（9.09%）較低，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均>50%。2016—2018年，耐藥率逐年上升最為明顯的是亞胺培南，從25.00%上升至69.70%，耐藥率逐年下降最為明顯的是多粘菌素B，從27.50%下降至9.09%，對(duì)左氧氟沙星和頭孢吡肟的耐藥率逐年下降，且處于相對(duì)較低水平。碳青霉烯類抗菌藥物由于抗菌普廣，抗菌活性強(qiáng)，常被作為治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選藥物，但世界各地已有廣泛耐藥甚至全耐藥的報(bào)道[18-19]。2018年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為69.70%、66.67%，均處于較高水平，可能與臨床大量經(jīng)驗(yàn)性使用此類藥物有關(guān)。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦可以直接殺滅不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌，可以作為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)[20]，2018年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較2017年有不同程度的上升，應(yīng)該加強(qiáng)限制級(jí)抗菌藥物使用的管理力度。多粘菌素B的耐藥率逐年下降，且具有較高的敏感性，但其腎毒性和神經(jīng)毒性較大，應(yīng)當(dāng)慎用。

綜上所述，某院檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本主要是痰液，主要分布在ICU，檢出菌株逐年增加，耐藥率處于較高水平，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)高度重視，加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及手衛(wèi)生操作規(guī)范，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，避免經(jīng)驗(yàn)用藥，根據(jù)藥敏結(jié)果，科學(xué)、合理使用抗菌藥物。檢驗(yàn)科微生物檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)和臨床溝通聯(lián)系，提高具有診斷意義的標(biāo)本（血液、腦脊液和尿液等）的送檢率，及時(shí)做好菌株分離和藥敏監(jiān)控，定期向醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告抗菌藥物耐藥性變遷，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

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