基于病例的學(xué)習(xí)教學(xué)法在臨床藥師臨床能力培養(yǎng)中的對比：在線與傳統(tǒng)

沈倩，徐姍

基于病例的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）是一種以學(xué)生為主導(dǎo)、以病例為基礎(chǔ)、以問題為索引、以臨床思路為主線、以相關(guān)知識為支撐的，以小組協(xié)作與互動模式進(jìn)行的一種學(xué)習(xí)方法。相較于傳統(tǒng)授課模式而言，CBL強(qiáng)調(diào)的是以學(xué)生為中心的主動學(xué)習(xí)，這種模式特別適合于醫(yī)學(xué)生全面能力的培養(yǎng)［1］。CBL可以培養(yǎng)學(xué)生分析問題的能力、持續(xù)學(xué)習(xí)的能力以及多學(xué)科知識整合的能力；還可以培養(yǎng)學(xué)生的組織能力和人際溝通能力。CBL真正的實現(xiàn)了教學(xué)由“授人以魚”向“授人以漁”的轉(zhuǎn)變［2-4］。

然而，傳統(tǒng)CBL（face-to-face CBL，F(xiàn)-CBL）以小組為單位的討論學(xué)習(xí)模式，要求所有成員必須在同一時間、同一地點完成，時空的限制局限了CBL的實施，也使得學(xué)習(xí)效率受到影響?；ヂ?lián)網(wǎng)時代，我們希望在臨床藥師的培訓(xùn)過程中引入在線CBL（online CBL，O-CBL）的理念，以期更便捷的實施CBL教學(xué)。現(xiàn)將O-CBL與F-CBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床藥師臨床能力培養(yǎng)中，探討二者的對比效果。

1 對象與方法

1.1對象2016年3月至2017年3月在同濟(jì)醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地參加培訓(xùn)的臨床藥師，共24人。

1.2研究方法（1）F-CBL以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，采用小組討論式學(xué)習(xí)。帶教老師需要選取信息完整的典型病例（要求涵蓋重要知識點，臨床診療過程符合診療指南）；羅列出重要知識點，并給出自學(xué)參考書目在課前提前交予學(xué)員預(yù)習(xí)；結(jié)合所選病例的診療經(jīng)過，給出重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并給出重要參考文獻(xiàn)，在課前提前交予學(xué)員預(yù)習(xí)；對于關(guān)鍵知識點，帶教老師要準(zhǔn)備好綱要（從基礎(chǔ)到臨床，從循證證據(jù)到真實世界數(shù)據(jù)），并按照邏輯遞進(jìn)的關(guān)系準(zhǔn)備好向?qū)W員提問的問題；在學(xué)員充分討論后，帶教老師需要結(jié)合所選病例歸納梳理臨床思路，并對相關(guān)知識點進(jìn)行補(bǔ)充講解；課后帶教老師將課前準(zhǔn)備好的提問綱要及相應(yīng)知識點提供給學(xué)員用于強(qiáng)化復(fù)習(xí)。而對于參與CBL的學(xué)員而言，知識點的掌握固然重要，但知識的運用能力更為關(guān)鍵。學(xué)員參與CBL主要分為以下三個部分：①在教師的指導(dǎo)下預(yù)習(xí)，包括重要知識點和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；②互動討論，是CBL的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在帶教老師的引導(dǎo)下梳理關(guān)鍵知識點之間的邏輯關(guān)系，批判性解讀循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推演整個臨床診療思路；③課后復(fù)習(xí)，參照帶教老師提供的提問綱要，查缺補(bǔ)漏，鞏固強(qiáng)化知識點，理清臨床診療的思路。

（2）O-CBL在不改變F-CBL整體流程的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性的引入多終端在線設(shè)備（PC端、手機(jī)端）及多種在線平臺（微信、可實時同步桌面及共享文檔的視頻會議直播軟件等）相結(jié)合，將CBL的教學(xué)理念和現(xiàn)代的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相融合的教學(xué)方法。其中，在教學(xué)開始前，帶教老師使用微信平臺向?qū)W員推送病例、知識點及討論提綱；教學(xué)開始時，使用視頻會議直播軟件，完成教學(xué)及討論環(huán)節(jié)；教學(xué)結(jié)束后，帶教老師將所有知識點及臨床思路歸納整理后，通過微信平臺推送給學(xué)員，方便學(xué)員課后強(qiáng)化復(fù)習(xí)；且課后所有學(xué)員和帶教老師可以通過微信平臺隨時進(jìn)行討論溝通，徹底突破傳統(tǒng)教學(xué)方法時間和空間的局限性。

（3）本研究中24名學(xué)員入學(xué)摸底考試無差異，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，每6人一組。通過F-CBL和（或）O-CBL法對每組學(xué)員分別進(jìn)行兩周教學(xué)。具體分組情況如下（1組：F-CBL，F(xiàn)-CBL；2組：F-CBL，O-CBL；3組：O-CBL，F(xiàn)-CBL；4組：O-CBL，O-CBL）。通過組間對照的方法，對比F-CBL和O-CBL兩種教學(xué)方法在臨床藥師臨床能力培養(yǎng)中的效果。

1.3考核和評價方法通過考試的方式對學(xué)員進(jìn)行床邊問診考核（評分表見表1）和案例考核（評分表見表2），分別統(tǒng)計各組學(xué)員的考核成績。對學(xué)員的臨床知識、藥學(xué)知識、分析能力、溝通能力以及臨床問題處理能力等5個方面進(jìn)行評分［4］，每一項單項得分為5分，由2位臨床藥師及2位臨床醫(yī)師帶教老師對學(xué)員進(jìn)行打分。并通過李克特量表（Likert scale）調(diào)研學(xué)員對兩種教學(xué)方法的滿意度。該量表由一組陳述組成，每一陳述有“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”五種回答，分別記為5、4、3、2、1，每位學(xué)員對各道題的回答所得分?jǐn)?shù)的加總，可說明該學(xué)員的態(tài)度強(qiáng)弱。

表1 臨床藥師床邊問診考核評分表/分

1.4統(tǒng)計學(xué)方法學(xué)員床邊問診考核和案例考核成績、學(xué)員對教學(xué)方法滿意度評分應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，各組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 臨床藥師案例考核評分表/分

2 結(jié)果

2.1應(yīng)答率調(diào)查問卷共發(fā)出24份，收回24份，應(yīng)答率100%。

2.2考核成績和學(xué)員對教學(xué)方法滿意度各組學(xué)員床邊問診考核成績、案例考核成績組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表3。

與使用F-CBL教學(xué)法的1組相比，使用O-CBL的學(xué)員（2組、3組、4組）對教學(xué)方法的滿意度更高，其中2組學(xué)員滿意度最高，與3組、4組比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表3。

表3 四組臨床藥師學(xué)員床邊問診考核成績、案例考核成績、滿意度評分比較/（分，±s）

表3 四組臨床藥師學(xué)員床邊問診考核成績、案例考核成績、滿意度評分比較/（分，±s）

注：F-CBL為傳統(tǒng)基于病例的學(xué)習(xí)，O-CBL為在線基于病例的學(xué)習(xí)。與 1組比較，aP＜0.05，bP＜0.05，cP＜0.05；與 3組比較，dP＜0.05；與4組比較，eP＜0.05

組別1組（F-CBL，F(xiàn)-CBL）2組（F-CBL，O-CBL）3組（O-CBL，F(xiàn)-CBL）4組（O-CBL，O-CBL）F值P值人數(shù)6666床邊問診考核成績93.50±1.12 95.00±2.24 93.88±2.84 94.38±1.56 0.303 0.823案例考核成績91.23±2.57 93.50±2.03 92.75±2.68 91.75±3.96 0.369 0.777滿意度評分27.00±0.71 44.25±0.83ade 35.00±1.0b 33.50±1.5c 136.831 0.000

2.3教學(xué)質(zhì)量評價4位帶教老師對學(xué)員進(jìn)行打分，每一項取平均分并使用5項雷達(dá)圖將培訓(xùn)前后的得分進(jìn)行比較，結(jié)果見圖1。

從圖1可以看出，四組學(xué)員在培訓(xùn)前能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過培訓(xùn)，四組學(xué)員在臨床知識、藥學(xué)知識、溝通能力、分析能力、臨床問題處理能力方面均有所提高，使用了O-CBL的學(xué)員能力提高較單純使用F-CBL高，其中2組（F-CBL，O-CBL）各方面能力提高最為顯著（臨床知識：2.3比3.3；藥學(xué)知識：2.7比3.6；溝通能力：2.6比3.3；分析能力：2.3比3.2；臨床問題處理能力：2.2比3.4），與1組、3組、4組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)教育的目的是把醫(yī)學(xué)生變成醫(yī)生，而臨床藥學(xué)的教育目的是完成藥師向臨床藥師身份的轉(zhuǎn)變。臨床藥學(xué)是藥師通過為病人提供服務(wù)，使藥物治療更加合理，從而改善病人健康和預(yù)防疾病的一門學(xué)科。目前在臨床藥師培訓(xùn)的過程中面臨的主要問題在于：學(xué)員方面，參與培訓(xùn)的學(xué)員基礎(chǔ)知識水平參差不齊，培訓(xùn)目的不清晰，學(xué)習(xí)主動性不強(qiáng)，未能建立自主學(xué)習(xí)的能力；帶教老師方面，臨床醫(yī)生工作繁忙，帶教臨床藥師的臨床經(jīng)驗不足，未能形成規(guī)范統(tǒng)一的臨床帶教模式［5］。

相較于傳統(tǒng)理論授課模式，CBL無論是在增加學(xué)習(xí)興趣還是在提高學(xué)習(xí)效率方面都有極大的優(yōu)勢［6-7］。但是由于在F-CBL教學(xué)過程中，所有學(xué)員和帶教老師必須在同一時間、同一地點完成，臨床醫(yī)生及臨床藥師日常工作繁忙，時空的限制局限了CBL的實施，也使得學(xué)習(xí)效率受到影響。在當(dāng)今的互聯(lián)網(wǎng)時代，眾多即時通訊設(shè)備及軟件運用于各個領(lǐng)域，也在教學(xué)方法的改進(jìn)中扮演了重要角色。趙長偉等［8］在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中，通過“互聯(lián)網(wǎng)+CBL”教學(xué)模式獲得了顯著的教學(xué)效果，增加了學(xué)生與老師溝通學(xué)習(xí)的機(jī)會，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，且自主學(xué)習(xí)意愿更加強(qiáng)烈。

圖1 四組臨床藥師學(xué)員教學(xué)質(zhì)量評價：A為1組；B為2組；C為3組；D為4組

在我們的研究中，我們創(chuàng)新性的引入O-CBL的概念，即使用多終端在線設(shè)備（PC端、手機(jī)端）及多種在線平臺（微信、可實時同步桌面及共享文檔的視頻會議直播軟件等）相結(jié)合，將CBL的教學(xué)理念和現(xiàn)代的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相融合。既往曾有不少研究報道CBL與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，有較大的優(yōu)勢［9］。喻大軍等［10］發(fā)現(xiàn)PBL結(jié)合CBL用于臨床腫瘤學(xué)教學(xué)，有利于學(xué)員對知識的掌握，提高教學(xué)質(zhì)量及滿意度，值得推廣。也有相關(guān)研究報道了使用諸如微信平臺結(jié)合CBL教學(xué)法可以提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)帶教的質(zhì)量和效率［11］。但目前尚未有O-CBL應(yīng)用于臨床藥師培訓(xùn)的報道，更沒有將O-CBL和F-CBL直接進(jìn)行教學(xué)效果對比的相關(guān)報道。

一項內(nèi)科住院醫(yī)師研究顯示，接受CBL軟件學(xué)習(xí)的受試者與F-CBL學(xué)習(xí)的受試者相比，達(dá)到同樣學(xué)習(xí)效果，所花費時間更少，對學(xué)習(xí)過程滿意度更高［12］。魏星等［13］在胃腸外科實習(xí)帶教中引入微信平臺輔助的案例教學(xué)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微信平臺輔助案例教學(xué)方法有助于提高實習(xí)效果，為胃腸外科臨床實習(xí)教學(xué)改革提供了新的思路和模式。我們的研究發(fā)現(xiàn)，O-CBL和F-CBL一樣，可以充分的調(diào)動學(xué)員們的主觀能動性，使學(xué)習(xí)由被動變主動，學(xué)員無論是對床邊問診的考核，還是臨床理論知識（案例考核）的掌握，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明，O-CBL的創(chuàng)新模式并不會影響CBL教學(xué)的質(zhì)量。同時，使用O-CBL創(chuàng)新模式，除了臨床知識、藥學(xué)知識以外，學(xué)員的溝通能力、分析能力、臨床問題處理能力等各方面能力都有了進(jìn)一步提高，且2組（F-CBL，O-CBL）各方面能力提高最為顯著。在學(xué)員對教學(xué)方法滿意度調(diào)查中我們也發(fā)現(xiàn)，學(xué)員對于O-CBL的接受度比F-CBL更高，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，先采用F-CBL后采用O-CBL的一組學(xué)員滿意度最高。上述這些結(jié)果提示，學(xué)員先通過F-CBL的模式了解掌握CBL的基本流程并與組員之間建立面對面溝通聯(lián)系后，再來進(jìn)行O-CBL的效率更高、效果更好。而參與O-CBL的學(xué)員可以在整個學(xué)習(xí)過程中隨時與老師以及其他學(xué)員進(jìn)行無障礙的溝通，每個參與者都愿意積極參與討論，營造了寬松的教學(xué)氣氛。而且資料均存儲于網(wǎng)絡(luò)中，學(xué)員可以利用碎片時間隨時討論，大大節(jié)約了溝通成本，因此對于該學(xué)習(xí)方法的靈活性及可操作性更為接受。而帶教老師可以通過借助網(wǎng)絡(luò)平臺更加靈活的利用時間，并對學(xué)員的整個學(xué)習(xí)過程反饋情況也可以第一時間掌握［14-15］。

當(dāng)然，我們必須看到，O-CBL是一種新型的依賴網(wǎng)絡(luò)的在線教學(xué)模式，因此在教學(xué)過程中使用視頻會議軟件進(jìn)行直播教學(xué)時，對于網(wǎng)絡(luò)流暢度的要求很高，建議在開始正式教學(xué)前，提前調(diào)試網(wǎng)絡(luò)及在線設(shè)備，以保證教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，我們認(rèn)為O-CBL和F-CBL一樣對于提高臨床藥師帶教質(zhì)量具有很好的促進(jìn)作用，甚至在提高學(xué)員各方面能力上有一定優(yōu)勢，且O-CBL打破了時間和空間的局限性，靈活性更強(qiáng)，學(xué)員接受度高，可以在臨床藥師培訓(xùn)的教學(xué)中推廣應(yīng)用。