癥狀側經(jīng)椎間孔腰椎間融合術聯(lián)合對側減壓術治療腰椎管狹窄癥并腰椎不穩(wěn)近期療效觀察

汪小軍，秦入結，任春朋，邱良，孟非凡

隨著老齡化社會的到來以及現(xiàn)代生活與工作方式的改變，退變性腰椎管狹窄癥病人越來越多，大多發(fā)生于中老年，有相關研究表明，腰椎管狹窄癥是65歲以上群體脊柱手術最常見的病因［1］。而腰椎管狹窄合并節(jié)段不穩(wěn)定者（含腰椎滑脫）不在少數(shù)，這類病人往往保守治療無效，且癥狀進行性加重，行椎管減壓、椎間融合及內固定手術治療已達成共識［2］。目前常用的手術治療方法包括后路腰椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）及經(jīng)椎間孔腰椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。傳統(tǒng)PLIF術一直是治療該病的金標準，但對脊柱后方結構破壞較大，增加脊柱失穩(wěn)因素，易致術后神經(jīng)損傷等相關并發(fā)癥。由于腰椎管狹窄自然病史的隱襲性，臨床常見腰椎雙側神經(jīng)根管狹窄僅表現(xiàn)為一側癥狀，常規(guī)單側行TLIF術后病人出現(xiàn)對側神經(jīng)根癥狀［3］，而應用雙側椎間孔入路內移減壓法創(chuàng)傷又較大。本課題組采用癥狀側改良TLIF對側多裂肌與最長肌之間間隙（Wiltse入路）潛行減壓術治療32例腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)病人，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年7月至2017年10月徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院32例采用改良TLIF聯(lián)合對側Wiltse入路潛行減壓術治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的病人資料，其中男14例，女18例；年齡范圍為40～80歲，平均64.2歲。均屬單節(jié)段病變，其中L4～L5 17例，L5～S1 15例；單側癥狀雙側狹窄19例，雙側癥狀雙側狹窄13例。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或其近親屬對治療方案簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準納入標準：（1）腰痛伴下肢根性痛或間歇性跛行，CT和MRI證實病變節(jié)段單側或雙側椎管狹窄，即單側癥狀雙側狹窄或雙側神經(jīng)根癥狀病人；（2）腰椎不穩(wěn)，即腰椎應力位X線片顯示相鄰的兩個椎節(jié)在過伸與過屈時位移≥3 mm或同一椎間隙的上下終板角度前后變化≥15°［4］，腰椎CT提示椎體后緣增生、關節(jié)突增生肥大、黃韌帶肥厚或骨化、后縱韌帶骨化、椎間隙狹窄等退變；（3）正規(guī)保守治療半年以上無效。

排除標準：（1）雙側下肢癥狀重，且影像學提示雙側椎管嚴重狹窄；（2）Ⅱ度以上滑脫；（3）合并其他神經(jīng)病變、感染、腫瘤、精神異常等疾病人；（4）既往腰椎手術病史伴廣泛硬膜外瘢痕者；（5）嚴重肥胖，顯著腰椎畸形或嚴重骨質疏松者。

1.3手術方法氣管插管全麻，俯臥位，后路正中切口，癥狀較重側常規(guī)方法置入椎弓根螺釘，對側經(jīng)多裂肌、最長肌間隙達關節(jié)突關節(jié)外側和橫突根部，同法置入椎弓根螺釘。選擇下肢神經(jīng)根癥狀較重側，鑿除責任節(jié)段下關節(jié)突，上關節(jié)突的上內側部分，去掉椎間孔部分后壁，并切除同側椎板下1/2至2/3部分，對側隱窩及神經(jīng)根管徹底減壓，探查見神經(jīng)根活動度超過1 cm。利用專用器械清理椎間隙髓核、纖維環(huán)及軟骨，在椎弓根螺釘上安裝預彎連接棒，通過椎間撐開器結合提拉技術復位不穩(wěn)椎體，復位滿意后拆除患側連接棒，再在其間隙前方1/3填滿減壓骨粒并壓實，后方斜行置放單枚含松質骨粒的椎間融合器，C臂機透視確認椎間植骨器植入深度及位置滿意。將手術床適度向術者對側傾斜，用槍鉗將棘突根部咬掉，保護神經(jīng)根及對側硬膜囊，用槍鉗咬除增生的骨贅和黃韌帶，擴大側隱窩及神經(jīng)根管。最后安裝雙側預彎的鈦棒并固定。止血沖洗后關閉切口，放置負壓引流管1根。

1.4術后處理圍術期使用抗生素24 h，24～48 h內拔出引流管，3～5 d內酌情使用脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物輔助治療；24 h后開始漸進性直腿抬高鍛煉，5 d后行腰背肌鍛煉，3周后在腰圍保護下站立和試行走，腰圍佩戴2～4月，逐漸適應日常生活和工作，6月內勿行重體力勞動。

1.5觀察指標包括手術時間、術中出血量、術后引流量，切口愈合情況，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。采用腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評價術前與術后1個月及末次隨訪時病人腰腿疼痛程度。采用腰椎功能評分（Japanese orthopedic association，JOA）及腰腿Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry dysfunction index，ODI）來評價術前與術后1個月及末次隨訪時病人腰椎功能改善情況。末次隨訪時采用JOA評分改善率（RIS）來評價臨床療效。末次隨訪時采用JOA評分改善率（RIS）來評價臨床療效。RIS=［（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）］×100%。JOA評分改善率標準：優(yōu)，RIS＞74%；良，74%≥RIS≥50%；中，50%＞RIS≥25%；差，RIS＜25%或低于術前。其中JOA評分改善優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。術后即刻（術后1周內）、術后3個月或末次隨訪行腰椎X線檢查，采用Suk標準［5］評定末次隨訪椎間植骨融合情況。通過術前與末次隨訪時測量病人椎間高度變化，評價滑脫矯正效果。

1.6統(tǒng)計學方法應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用±s表示，手術前VAS評分、JOA評分及ODI指數(shù)分別與術后1個月及末次隨訪間比較采用單因素重復測量方差分析，同一指標不同隨訪點比較采用LSD-t檢驗，Tamhane校正；術前術后椎間高度比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1基本指標、植骨融合及并發(fā)癥情況手術過程順利，手術時間（120.57±13.46）min，術中出血（148.75±30.35）mL，術后引流（151.55±53.86）mL。術后椎間高度（12.50±1.36）mm與術前椎間高度（10.57±1.84）mm比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.12，P＜0.01）。隨訪時間范圍為6～22個月，平均11.3個月。末次隨訪X線檢查顯示椎間融合31例，可能融合1例，未融合0例，椎間融合率為96.9%（31/32）。骨性愈合時間為（5.71±1.00）個月。神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%（3/32）。僅1例病人出現(xiàn)患側上位神經(jīng)根痛覺過敏癥狀，1例出現(xiàn)了一過性對側神經(jīng)根刺激癥狀，經(jīng)對癥及神經(jīng)營養(yǎng)藥治療2周后均緩解。1例病人術后出現(xiàn)腦脊液漏，采取頭低腳高位，局部加壓處理，2周左右消失。無傷口感染、假關節(jié)形成、融合器下沉、脫落，退釘及釘棒斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。典型手術病例見圖1。

2.2腰腿痛VAS評分、腰腿ODI評分、腰椎JOA評分及改善優(yōu)良率情況術后1個月及末次隨訪VAS評分、JOA評分及ODI功能障礙指數(shù)較術前均明顯改善（P＜0.05）。見表1。JOA評分改善優(yōu)良率為90.6%（優(yōu)17例；良12例；中3例；差0例）。

3 討論

3.1腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)的診療現(xiàn)狀腰椎管狹窄癥是中老年常見的腰椎退行性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為以神經(jīng)根受壓的根性疼痛癥狀及中央管受壓的神經(jīng)源性跛行。腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的病人病情往往進行性加重，保守不佳，常需手術治療。另外，其自然病史具有隱襲性的特點，即部分腰椎管狹窄無臨床癥狀，但影像學上可能提示較重的椎管狹窄，也有單側癥狀病人，影像上提示雙側狹窄。有研究表明，癥狀側減壓，影像上的狹窄側行預防性減壓，可提高手術效果［6-7］。近年來，PLIF與TLIF技術被認為是治療腰椎不穩(wěn)定等退變性疾病的兩個主要術式［8-9］，因二者均可行神經(jīng)減壓、責任節(jié)段融合固定及維持脊柱生物力學結構，從而改善病人癥狀。和傳統(tǒng)PLIF相比，TLIF更多保留后方棘突韌帶復合體，從而有助于重建責任節(jié)段和臨近結構的生物力學穩(wěn)定性。但傳統(tǒng)的TLIF手術需對椎旁肌行較大范圍的剝離，不易對中央管進行減壓，單側入路視野受限，操作時易對上位神經(jīng)根產(chǎn)生激惹，Cage植入時空間小等缺點，易造成椎管減壓不徹底，對側神經(jīng)根管松解困難等問題，這無疑增加了手術難度及風險。因此許多學者對TLIF進行了各種改良，并收到理想效果。夏鴻等［10］得出經(jīng)Wiltse入路可對退變性腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)病人進行徹底減壓，可獲得滿意的椎間融合率，并發(fā)癥少，療效確切。但是Wiltse入路中，肌間隙解剖結構在不同節(jié)段存在較大變異，尤其在下腰段多裂肌相對比較強壯，需要專用手術器械才易暴露術中視野，另外，其深筋膜切口的選擇困難也無疑增加了手術難度。在傳統(tǒng)TLIF基礎上發(fā)展而來的工作區(qū)域內移的改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術在神經(jīng)根管及側隱窩的狹窄進行有效減壓的前提下，能夠有效保留大部分腰椎后方肌肉韌帶復合體結構，避免了全椎板切除術后瘢痕與椎管粘連導致二次椎管狹窄問題，減少因腰椎后部牽張功能的喪失而加速臨近融合節(jié)段的退變等并發(fā)癥的發(fā)生［11-12］。但是針對雙側根性癥狀病人，應用雙側椎間孔入路內移減壓法創(chuàng)傷較大。在臨床上，通常根據(jù)有無對側癥狀或明確狹窄證據(jù)才確定對側是否減壓，考慮到與后正中入路相比，Wiltse入路能夠更容易到達關節(jié)突關節(jié)外側和橫突根部，行神經(jīng)根管或側隱窩減壓，而單側工作區(qū)域內移TLIF對單側神經(jīng)根管及側隱窩進行徹底減壓。因此我們結合實際條件采用癥狀重側工作區(qū)域內移的TLIF術，影像學上也表現(xiàn)狹窄或癥狀較輕的一側行Wiltse入路神經(jīng)根椎管減術。

表1 采用改良TLIF聯(lián)合對側Wiltse入路潛行減壓術治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)32例不同隨訪點VAS、JOA、ODI評分比較/（分，±s）

表1 采用改良TLIF聯(lián)合對側Wiltse入路潛行減壓術治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)32例不同隨訪點VAS、JOA、ODI評分比較/（分，±s）

注：VAS示視覺模擬評分，JOA示腰椎功能評分，ODI示Oswestry功能障礙指數(shù)。與術前比較，aP＜0.01；與術后1個月比較，bP＜0.01

隨訪點術前術后1個月末次隨訪F值P值VAS 7.09±1.44 3.38±1.66a 2.72±0.45ab 91.73＜0.01 JOA 13.13±2.48 19.19±3.88a 24.47±3.38ab 102.47＜0.01 ODI 36.25±4.79 28.03±5.70a 18.75±2.82ab 117.17＜0.01

圖1 女，54歲，主訴為間斷下腰痛及右側腿痛3年，加重伴雙下肢間歇性跛行3月，診斷為腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)；采用改良TLIF聯(lián)合對側Wiltse入路潛行減壓術的影像學檢查：A、B為術前腰椎動力位片，見L4/5不穩(wěn)；C為腰椎MRI矢狀位T2像；D為CT軸位L4/5節(jié)段；E為MRI軸位L4/5節(jié)段；F、G為術后正側位片，右側改良TLIF+左側Wiltse入路椎板開窗，見椎體復位良好

3.2本組結果分析本組結果顯示病人腰腿疼痛較術前明顯改善，術后椎間高度恢復滿意，且六個月時無明顯高度丟失。ODI評分提示病人神經(jīng)癥狀較術前明顯改善，且隨時間延長病人肢體功能逐漸好轉，這與Wiltse入路對腰背肌損傷小，術后恢復快、更好的維持脊柱生物力學穩(wěn)定性密切相關。本組中有1例出現(xiàn)了癥狀側上位神經(jīng)根刺激癥狀，我們分析在行工作區(qū)域內移TLIF時為了對椎間孔及側隱窩進行徹底減壓，出現(xiàn)了操作區(qū)域外移，對上位神經(jīng)根產(chǎn)生了激惹，也可能是術后對側積液將硬脊膜推向該側，使神經(jīng)根再受壓，另外，可能由于責任節(jié)段減壓后因鄰近受壓神經(jīng)組織向減壓區(qū)的移動造成。至于1例出現(xiàn)了一過性對側神經(jīng)根刺激癥狀，本課題組認為，一方面由于工作區(qū)域內移TLIF術側積液將硬脊膜推向對側，使神經(jīng)根再受壓，另一方面可能由于單側椎板減壓后神經(jīng)組織繼發(fā)性位移對另一側神經(jīng)根造成牽拉。對于腦脊液漏，本課題組分析可能是由于暴露術野過程中，對硬脊膜持續(xù)牽拉造成醫(yī)源性損傷，加上術后脊髓水腫，硬脊膜撕裂可能。

3.3該手術適應證及禁忌證探討本手術有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血量少等特點，適用于單側或雙側神經(jīng)根性癥狀，CT及MRI提示小關節(jié)紊亂、椎間盤突出、黃韌帶肥厚等單因素或多因素椎管狹窄，腰椎不穩(wěn)征象。對于嚴重狹窄、合并嚴重峽部裂滑脫或肥胖病人，TLIF不能徹底減壓或Wiltse入路暴露困難，為本手術的相對禁忌證。

臨床研究的改良手術層出不窮，但由于個體解剖及需求差異，腰椎管狹窄癥病情具有多樣性、復雜性的特點，加上目前許多治療缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)支持，目前沒有統(tǒng)一的診療準則。這就要求術者依靠臨床經(jīng)驗，嚴格掌握手術治療的適應證和禁忌證，擴大適應證往往存在較大的潛在風險，另外，應根據(jù)病人的臨床癥狀、體征及影像學特征綜合考慮手術減壓的范圍和植骨融合內固定方式，正確處理好減壓與穩(wěn)定的關系，從而避免手術失敗和過度醫(yī)療。在選擇方案時都應該遵循個體化、精準、微創(chuàng)及綜合性的原則，充分考慮每個病人的不同之處，對責任節(jié)段個性精確減壓，以期達到最佳的治療手段。