晚期胃癌轉(zhuǎn)化治療策略的研究進展*

羅會芹 綜述， 何義富審校

230000 合肥，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū) 腫瘤內(nèi)一科

根據(jù)GLOBOCAN數(shù)據(jù)庫2012報道，全球消化道腫瘤(胃癌及食管癌)的新發(fā)病例數(shù)已僅次于肺癌，且44.60%的上消化腫瘤發(fā)生在中國等欠發(fā)達國家[1]。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的2018年全國最新癌癥報告，胃癌占全國惡性腫瘤發(fā)病率的第2位，死亡率占全國惡性腫瘤的第3位[2]。胃癌多起病隱匿，大部分患者在就診時已有遠處轉(zhuǎn)移。既往的觀點認為這部分患者已無法治愈，治療手段主要是姑息化療和/或最佳支持治療，并且目前晚期胃癌也尚無標準的化療方案。近些年，隨著科技進步，抗腫瘤治療藥物不斷更新、治療方式不斷創(chuàng)新，通過轉(zhuǎn)化治療降低腫瘤分期，進而實現(xiàn)根治性切除成為可能，因此轉(zhuǎn)化治療意義重大。轉(zhuǎn)化治療的主要方式為全身化療及局部放療，目前較多應(yīng)用于晚期的腸癌患者[3]，國內(nèi)關(guān)于胃癌轉(zhuǎn)化治療的研究較少[4]。目前轉(zhuǎn)化治療的方式尚無統(tǒng)一標準，本文擬就轉(zhuǎn)化治療的策略進行綜述，為臨床醫(yī)生在開展轉(zhuǎn)化治療選擇方案時提供一些參考。

1 轉(zhuǎn)化治療的定義及意義

對于初始不可切除或潛在可切除的晚期胃癌患者，通過術(shù)前治療而讓患者適合接受根治手術(shù)，即為轉(zhuǎn)化治療。其目的是通過縮小原發(fā)病灶和/或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，減少腹腔內(nèi)侵犯及手術(shù)難度，提高R0切除率，控制微小轉(zhuǎn)移病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，并延長患者總生存期(overall survival，OS)和無瘤生存期(disease free survival，DFS)。轉(zhuǎn)化治療的方式包括放療、化療、靶向治療和內(nèi)分泌治療。研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化治療可顯著改善晚期胃癌的預(yù)后。一項納入23項研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化治療可使晚期胃癌患者獲得更高的R0切除率，并實現(xiàn)生存獲益[5]。一項Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，51例晚期胃癌患者在接受轉(zhuǎn)化治療后，有44例患者接受了手術(shù)治療，其中26例患者為R0切除[6]。Ito等[7]回顧性分析70例接受轉(zhuǎn)化治療的初始不可切除的胃癌患者，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化治療安全可行，尤其是用于腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者時，轉(zhuǎn)化治療可改善患者預(yù)后。另外，多項報道也提示，部分患者可通過轉(zhuǎn)化治療獲得R0切除。Sano等[8]報道，一例伴有腹膜和遠處器官轉(zhuǎn)移的Ⅳ期胃癌患者經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后實現(xiàn)R0切除，術(shù)后隨訪13個月未見腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)。Yamaguchi等[9]對259例Ⅳ期胃癌患者進行化療，之后84例患者接受了手術(shù)治療，其中7例為新輔助化療，77例為轉(zhuǎn)化治療。結(jié)果顯示，該方法用于Ⅳ期胃癌的總有效率(overall response rate，ORR)為36.3%，疾病控制率(disease control rate，DCR)為86.1%；84例手術(shù)患者的ORR為58.3%，疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)33例，疾病進展(progressive disease,PD)2例，DCR高達97.6%。259例患者的中位生存時間(median survival time，MST)為15.1個月，而經(jīng)手術(shù)治療的84例患者MST卻高達30.5個月，其中僅化療未手術(shù)患者的MST為11.3個月?？梢姡D(zhuǎn)化治療后再行手術(shù)治療可顯著提高晚期胃癌患者的DCR，延長患者的MST，但原文中未進行統(tǒng)計學(xué)比較。Yamamoto等[10]對34例不可切除晚期胃癌患者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)的20例患者的MST較另外14例單純化療而未手術(shù)患者的MST顯著延長(747 dvs476 d，P<0.02)，20例經(jīng)轉(zhuǎn)化治療的晚期胃癌患者中15例獲得R0切除，且R0組的MST較R1組患者顯著延長(794 dvs485 d，P<0.05)。MAGIC研究[11]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前化療的患者手術(shù)切除率和5年OS顯著高于未化療患者。綜上，術(shù)前的轉(zhuǎn)化治療可顯著提高晚期胃癌患者術(shù)后生存時間，在轉(zhuǎn)化治療的病例中R0切除是最理想的轉(zhuǎn)化治療結(jié)果。

2 轉(zhuǎn)化治療的患者選擇

轉(zhuǎn)化治療主要是針對初始不可切除的局部晚期胃癌患者，包括：有遠處器官轉(zhuǎn)移或多個轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶體積較大；腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔積液癌細胞陽性；位置鄰近或包裹重要大血管；侵及如胰頭、肝門靜脈等鄰近結(jié)構(gòu)；腹腔動脈旁淋巴結(jié)融合或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。其中以局部晚期的患者轉(zhuǎn)化成功率較高。2014年日本胃癌治療指南(第4版)推薦，術(shù)前化療的適應(yīng)證為預(yù)期可R0切除但復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較高的病例[12]，包括：TNM Ⅲa～Ⅲc期(cT4、cN+、P0、H0)；尚可行R0和或R1切除但預(yù)后不佳病例，包括多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、大體積的Borrmann-Ⅲ、Borrmann-Ⅳ型。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會指南推薦的術(shù)前化療的適用范圍較大，包括分期>cT1N0，即cTNM Ib～IIIc期患者均可先行術(shù)前治療[13]。不管哪種類型的患者，在化療過程中最好經(jīng)多學(xué)科會診后再決定下一步能否行手術(shù)治療。

3 轉(zhuǎn)后治療后手術(shù)時機

理論上而言，對胃癌有效的化療方案均可用于轉(zhuǎn)化治療，但應(yīng)選擇有效率較高的化療方案。胃癌轉(zhuǎn)化治療持續(xù)時間及手術(shù)時機應(yīng)該嚴格把握，術(shù)前化療時間過短可能達不到轉(zhuǎn)化療效，而化療時間過長又可能會錯過最佳手術(shù)時機。目前關(guān)于轉(zhuǎn)化治療后的最佳手術(shù)時機尚無定論。通常認為，手術(shù)的最佳時機是腫瘤對化療反應(yīng)最好的時候(而不是腫瘤增大或獲得再生能力的時候)。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤切除的最佳時機是在4～6個周期的化療后或者治療中檢測到完全緩解(complete response,CR)或部分緩解(partial response,PR)反應(yīng)時[14]。也有研究認為2周期的化療足矣，但是這部分患者即使可獲得R0切除[15]，術(shù)后也仍然需要繼續(xù)化療至腫瘤對化療產(chǎn)生耐藥性或發(fā)生無法耐受的不良事件。

4 轉(zhuǎn)化治療的方式

4.1 化療

4.1.1 鉑類(奧沙利鉑/順鉑)+氟尿嘧啶類(5-氟尿嘧啶/卡培他濱/替吉奧) 該方案為美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)推薦優(yōu)先用于胃癌的術(shù)前化療方案，在臨床使用時多與亞葉酸鈣聯(lián)合，即FOLFOX方案。Masuishi等[16]回顧分析FOLFOX方案一線治療伴有腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者，發(fā)現(xiàn)8例患者中7例腹腔積液減少，這意味著該方案對于腹膜局部轉(zhuǎn)移的胃癌療效確切。Suh等[17]報道1例伴有多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的73歲女性局部晚期胃癌患者，影像學(xué)可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位包括腹腔、肝胃韌帶、脾門、腹膜后及腹主動脈旁。經(jīng)4次FOLFOX方案化療后行D2切除術(shù)，術(shù)后病理為胃小彎側(cè)中分化腺癌，pT1aN0M0，術(shù)中活檢48枚淋巴結(jié)，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。術(shù)后該患者繼續(xù)接受FOLFOX方案化療4周期，化療不良反應(yīng)可耐受，術(shù)后1年P(guān)ET-CT未發(fā)現(xiàn)遠處及局部轉(zhuǎn)移。嚴冬等[18]分析發(fā)現(xiàn)96例晚期胃癌患者經(jīng)FOLFOX方案化療后21例獲得R0切除，該21例患者術(shù)后繼續(xù)接受FOLFOX輔助化療，平均無病生存時間為24.0個月，3年生存率為51.8%。而另外75例僅化療而未手術(shù)患者的中位疾病進展時間和MST分別為5.9個月和12.0個月。奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧(SOX)或卡培他濱(XELOX)治療晚期胃癌療效亦確切，且不良反應(yīng)輕，多數(shù)患者可以耐受。陳力等[19]對比分析SOX和XELOX術(shù)前治療進展期胃癌的療效，2組有效率分別為47.22%和41.03%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且兩種方案均有較高的安全性，適合老年、身體較差患者術(shù)前治療。Mori等[20]報道1例伴有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的78歲女性晚期胃癌患者，接受SOX方案4個周期后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)顯著減少，之后該患者實現(xiàn)了R0手術(shù)治療。卡培他濱聯(lián)合順鉑(XP)對比5-氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑(FP)一線治療晚期胃癌的ML17032研究[21]發(fā)現(xiàn)，在126例中國患者中，XP組的中位無進展生存期(progression-free survival,PFS)為7.2個月，顯著高于FP組的4.5個月(P=0.006)。對于以實現(xiàn)根治手術(shù)為目的的轉(zhuǎn)化治療，XP方案因較高的緩解率可能更合適?？梢娿K類聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物轉(zhuǎn)化治療局部晚期胃癌療效好，且不良反應(yīng)較輕，老年人可以耐受。

4.1.2 多西他賽+鉑類(奧沙利鉑/順鉑)+氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶/替吉奧/卡培他濱) 經(jīng)典的多國、多中心隨機臨床試驗V325研究發(fā)現(xiàn)[22]，DCF(多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶)和CF(順鉑+氟尿嘧啶)方案治療晚期胃癌的ORR分別為67%、56%，PFS分別5.6個月、3.7個月(P=0.001)，MST分別9.2個月、8.6個月(P=0.020)，據(jù)此NCCN指南將DCF方案以證據(jù)學(xué)等級1級列入轉(zhuǎn)移性或局部進展性胃癌的標準治療。Liu等[23]對比分析DOF(多西他賽+奧沙利鉑+氟尿嘧啶)與FOLFOX方案治療108例局部晚期胃癌患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DOF組的ORR顯著高于FOLFOX組(50%vs30%，P<0.05)，DCR分別為91.4%、72.0%，DOF組PFS顯著長于FOLFOX組。多西他賽+奧沙利鉑+替吉奧治療局部晚期胃癌的臨床研究共納入89例患者，有效率為38.1%，65例患者最終實現(xiàn)根治手術(shù)，該方案組的中位PFS及OS分別為33.0個月和43.8個月，且不良反應(yīng)均可耐受[24]。此外，納入24例晚期胃癌患者的I期臨床研究使用多西他賽+奧沙利鉑+卡培他濱治療，ORR為75%(18/24)[25]。綜上所述，多西他賽+鉑類+氟尿嘧啶三藥聯(lián)合的方案治療反應(yīng)率高，較高的反應(yīng)率為根治手術(shù)提供了可能性,但治療相關(guān)不良反應(yīng)較大，老年患者難以耐受。如果是年輕患者，預(yù)計生存期較長，可以考慮該方案治療，以期獲得最大限度的R0切除率。

4.1.3 表柔比星+鉑類(奧沙利鉑/順鉑)+氟尿嘧啶類(5-氟尿嘧啶/卡培他濱) 包括ECF(表柔比星+順鉑+5-氟尿嘧啶)、EOF(表柔比星+奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶)、EOX(表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱)、ECX(表柔比星+順鉑+卡培他濱)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科[26]利用EOF轉(zhuǎn)化治療30例局部晚期胃癌患者，具體方案為奧沙利鉑+表柔比星+氟尿嘧啶。CR、PR、SD、PD分別為3.3%(1例)、26.7%(8例)、46.7%(14例)、23.3%(7例)，ORR為30%。其中20例患者(66.7%)行手術(shù)治療，14例(46.7%)達到了根治術(shù)標準。主要的化療相關(guān)不良反應(yīng)為骨髓抑制、食欲減退，未出現(xiàn)化療相關(guān)死亡，故認為EOF在局部進展期胃癌的轉(zhuǎn)化治療中是安全且有效的。薈萃分析發(fā)現(xiàn)奧沙利鉑和順鉑治療胃癌療效相當，使用奧沙利鉑的患者神經(jīng)毒性和血小板減少發(fā)生較多，但3～4級骨髓抑制、脫發(fā)、腎毒性和血栓等其他副作用的發(fā)生率較順鉑組顯著減低[27]。Ⅲ期多中心隨機臨床研究REAL2(其中30%為食管癌)將1003例晚期胃食管癌患者隨機分為4組，分別為ECF組、EOF組、ECX組和EOX組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5-氟尿嘧啶和卡培他濱在治療晚期胃癌中療效及不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[28]。以上4種方案在胃癌治療有效率及毒副反應(yīng)等方面均無明顯差異，可根據(jù)患者的一般情況及經(jīng)濟條件等因素選擇治療方案。

4.1.4 紫杉醇類+氟尿嘧啶類(5-氟尿嘧啶，卡培他濱，替吉奧)或者鉑類(順鉑，奧沙利鉑) Richards等[29]使用多西他賽聯(lián)合奧沙利鉑治療75例晚期胃癌患者，其中CR 1例，PR 18例，ORR 26.5%。中位PFS及中位OS分別為4.7個月和8.5個月，因此認為該方案治療晚期胃癌DCR不高。Shi等[30]使用紫杉醇+奧沙利鉑治療39例局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，CR、PR、SD、PD比例分別為2.6%、66.7%、17.9%、12.0%，ORR為69.2%，3～4級不良反應(yīng)包括中性粒細胞減少(38.5%)、中性粒細胞減少性發(fā)熱(20.5%)、嘔吐(7.7%)、轉(zhuǎn)氨酶升高(7.7%)，2級周圍神經(jīng)病變發(fā)生率為33.3%，可見紫杉醇聯(lián)合奧沙利鉑治療晚期胃癌反應(yīng)率高，不良反應(yīng)可以控制，可用于胃癌術(shù)前轉(zhuǎn)化治療。日本一項大型Ⅲ期PHOENIX-GC研究替吉奧聯(lián)合靜脈和腹腔雙路紫杉醇(IP組)對比替吉奧聯(lián)合順鉑(SP組)用于腹膜轉(zhuǎn)移胃癌患者的療效，最終164例納入研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IP和SP組的緩解率分別為53%和60%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.0)[31]。根據(jù)NCCN指南推薦，紫杉醇類藥物一般作為晚期胃癌的二線治療，但是從上述研究中可見紫杉醇聯(lián)合鉑類治療晚期胃癌的有效率較高，或可嘗試用于局部晚期胃癌的轉(zhuǎn)化治療。

4.1.5 伊立替康類藥物為基礎(chǔ)的化療方案 Errico等[32]發(fā)現(xiàn)伊立替康聯(lián)合5-氟尿嘧啶一線治療晚期胃癌總有效率41%，顯著高于前文提及順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療晚期胃癌的有效率[22]，可嘗試用于局部晚期胃癌的轉(zhuǎn)化治療。另一項Ⅱ期臨床研究[33]發(fā)現(xiàn)伊立替康聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療晚期胃癌ORR為33%，有臨床研究顯示伊立替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶較順鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶治療晚期胃癌的療效好，但是總體有效率有限[34]。故不推薦伊立替康用于胃癌轉(zhuǎn)化治療。但也有研究發(fā)現(xiàn)伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶治療晚期胃癌的療效與ECX無差異，且兩藥較三藥治療耐受性更好[35](表1)。

表1 化療方案及來源

Table 1. Chemotherapy Regimens and Data Source

Chemotherapy regi-menData sourceCasePFS/DFS (month)OS(month)ORRFluorouracil+platinumOxaliplatin+fluorouracilAnticancer Res, 2017, 37 (12): 7037-7042.[15]3787.513.2Oxaliplatin+fluorouracilCase Rep Oncol, 2017, 10 (1): 182-191.[16]11638Oxaliplatin+S-1/Oxalipla-tin+capecitabineJournal of practical oncology, 2017, 31 (1): 23-30.[18]7522,3823,4547%41%Oxaliplatin+S-1Gan To Kagaku Ryoho, 2016, 43 (12): 2234-2236.[19]1---Cisplatin+capecitabineAsia Pac J Clin Oncol, 2018, 14 (5): e310-e316.[20]126---Docetaxel+fluoroura-cil+platinumDocetaxel+cisplatin+flu-orouracilGastric Cancer, 2016, 19 (1): 234-244.[21]5.6-67%Docetaxel+oxaliplatin+flu-orouracilOnco Targets Ther, 2018, 11: 375-381.[22]588.216.350%Docetaxel+oxaliplatin+S-1BMC Cancer, 2018, 18 (1): 702.[23]893343.8-Docetaxel+oxaliplatin+capecitabineMol Clin Oncol, 2017, 6 (4): 622-626.[24]24--75%Epirubicin+platinum+fluorouracilEpirubicin+oxaliplatin+5-fluorouracil中China Oncology, 2017, 27(11): 890-895.[25]30--30%Taxol+fluorouracil/platinumDocetaxel+oxaliplatinEur J Cancer, 2013, 49 (13): 2823-2831.[28]754.78.526.5%Paclitaxel+oxaliplatinExpert Rev Anticancer Ther, 2015, 15 (5): 595-601.[31]39--69.2%Paclitaxel+oxaliplatinAnn Oncol, 2016, 27 (suppl_6): vi207-vi242.[30]164--53%Irinotecan based chemotherapy regimenIrinotecan+5-fluorouracilNat Rev Clin Oncol, 2014, 11 (12): 684.[29]---41%Irinotecan+5-fluorouracilBMC Cancer, 2017, 17 (1): 188.[32]---33%

PFS: progression free survival; DFS: disease free survival; OS: overall survival;ORR:overall response rate.

4.2 放化療聯(lián)合治療

局部晚期胃癌術(shù)前以轉(zhuǎn)化為目的的放療常與化療聯(lián)合使用?；煵粌H可以增加放療敏感性，且在全身腫瘤控制方面有放療無可替代的優(yōu)勢，故對于潛在可切除的患者，放療一般不單獨使用。Liu等[36]參與的Ⅱ期臨床研究分析了放療聯(lián)合化療術(shù)前治療局部晚期胃癌患者的療效，共40例局部晚期胃癌患者納入該研究，治療方案為放療聯(lián)合SOX方案，治療結(jié)束6～8周后行手術(shù)治療，33例進行了手術(shù)，其中24例(67%)達到根治目的，病理上完全緩解率為13.9%，MST為30.3個月。因此認為術(shù)前放化療可能是一種有效的治療策略，可考慮用于胃癌患者術(shù)前轉(zhuǎn)化治療。2008年，荷蘭學(xué)者啟動的一項Ⅲ期隨機對照臨床研究(CROSS試驗)[37]，對術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)與單純手術(shù)治療胃癌和食管胃交界癌的療效進行了對比。共418例患者納入研究，其中75%的患者病理類型為腺癌。新輔助放化療組的治療方案為紫杉醇+卡鉑方案聯(lián)合腫瘤及淋巴結(jié)區(qū)域的41.4 Gy/23 F放療方案。單純手術(shù)組188例患者中，161例(85.6%)達到了根治性切除術(shù)，術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)組230例患者中有213例(92.2%)為根治性手術(shù)。單純手術(shù)組與術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)組的總復(fù)發(fā)率分別為58%及35%，術(shù)前放化療可使局部復(fù)發(fā)風(fēng)險由34%降至14%(P<0.001)，腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險由14%降至4%(P<0.001)。因該研究胃食管結(jié)合部腺癌273例，占多數(shù)，故此認為放療聯(lián)合化療對于提高切除率及降低局部復(fù)發(fā)率上療效肯定。但是該研究亦發(fā)現(xiàn)術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)組的血行播散概率較單純手術(shù)組有所增加(35%vs29%，P=0.025)，這可能與放化療后患者免疫功能一過性抑制相關(guān)?；谝陨涎芯?，放療聯(lián)合化療可改善局部晚期胃癌的局部切除率，提高R0切除率。對于一般情況較好，局部癥狀明顯可考慮術(shù)前放化療聯(lián)合的轉(zhuǎn)化治療。

4.3 其他治療方法

晚期胃癌的其他治療藥物包括靶向治療藥物曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、阿帕替尼、瑞戈非尼、索拉非尼等等，免疫治療細胞程序性死亡受體-1(programmed cell death-1,PD-1)/細胞程序性死亡受體配體-1(programmed cell death-ligand 1,PD-L1)抑制劑等。研究發(fā)現(xiàn)貝伐珠單抗聯(lián)合化療一線治療晚期胃癌可顯著提高DCR，可以用于局部晚期胃癌的轉(zhuǎn)化治療[38]。但是該研究的ORR低于前文提及的多西他賽+鉑類+氟尿嘧啶的三藥聯(lián)合的化療方案(46%vs75%)。且貝伐珠單抗為抗血管為抗血管靶向治療，有出血風(fēng)險，治療后短期內(nèi)不建議手術(shù)，有可能導(dǎo)致患者錯過最佳手術(shù)治療時間[39]。陳新平等[40]對40例Her-2陽性不能切除的進展期胃癌患者進行觀察，其中20例使用曲妥珠單抗+SOX方案治療，另外20例僅SOX方案治療，兩組有效率分別為60%、35%，靶向治療組最終有12例患者接受手術(shù)治療，R0切除率為83.3%，顯著高于對照組的71.4%，兩組R0切除率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進一步分析未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合曲妥珠單抗治療組的手術(shù)風(fēng)險增加，故對于Her-2擴增的局部晚期胃癌患者術(shù)前可考慮曲妥珠單抗聯(lián)合化療以提高R0切除率。在微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定和愛潑斯坦-巴爾病毒陽性的晚期胃癌中，PD-1單抗派姆單抗治療的ORR為分別85.7%和100%[41]?？梢娒庖邫z測點抑制劑治療微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定或者EB病毒陽性晚期胃癌有效率高。但目前PD-1/PD-L1在胃癌中的研究較少，一般推薦用于多線化療失敗后的晚期胃癌患者，在轉(zhuǎn)化治療中的作用暫無明確指征。免疫檢查點抑制劑在胃癌轉(zhuǎn)化治療研究中的證據(jù)不多，或為今后研究的一個重要領(lǐng)域。

5 總結(jié)與展望

綜上，對于局部晚期胃癌可先行轉(zhuǎn)化治療，治療方式化療為主，可聯(lián)合局部放療。治療后需經(jīng)影像學(xué)全面評估病情，并經(jīng)多學(xué)科會診后決定下一步能否行手術(shù)治療及具體的手術(shù)時機、手術(shù)方式。通過系統(tǒng)、全面、多學(xué)科協(xié)助的診治方式，以最大限度提高晚期胃癌根治率，并延長術(shù)后生存時間。相信隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展[42]及新藥不斷問世，胃癌的發(fā)病率將逐漸降低、治愈率會逐步提高。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應(yīng)責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測。

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。