上海郊區(qū)某鎮(zhèn)大腸癌高危人群結腸鏡檢查知信行狀況及影響因素研究*

沈琦，葛英軍，劉帥，顧衛(wèi)英，黃菁菁，張曉紅

201107 上海，上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務中心 醫(yī)務科(沈琦、劉帥、顧衛(wèi)英、黃菁菁)；201100 上海，上海市閔行區(qū)醫(yī)療急救中心 急救科(葛英軍)；201100 上海，復旦大學附屬閔行醫(yī)院 內(nèi)鏡中心(張曉紅)

大腸癌(即結直腸癌;colorectal cancer,CRC)是全球位居于男性第3位、女性第4位最常見的惡性腫瘤[1-2]，在我國也有很高的發(fā)病率和死亡率[3]。據(jù)2012年中國腫瘤登記年報統(tǒng)計，我國CRC發(fā)病率和死亡率分別為17.29/10萬和7.94/10萬，分別居全部惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第4位和第5位[4]。CRC的發(fā)生與高脂肪、低纖維飲食及缺乏體力活動等危險因素有關[5-6]，隨著國人生活水平的不斷提高和飲食習慣的變化，我國CRC發(fā)病率仍在逐年增高，在大城市增幅尤其迅速[7]?！霸缭\早治”對于降低CRC死亡率、提高患者生存質量至關重要，而結腸鏡檢查則是“早診早治”的首選方法[5,8]。中國大腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見中提出：CRC的篩查方法應包括糞便隱血檢測(fecal occult blood test,FOBT)、基于高危因素的問卷調(diào)查、高危人群的結腸鏡、乙狀結腸鏡檢查等[7]。當前，大腸腫瘤篩查技術并不缺乏，但是篩查的效果仍待提高，影響篩查效果的重要因素之一就是普通民眾對結腸鏡檢查的認知程度低、順應性差[9]。在上海閔行區(qū)，醫(yī)務工作者早在2008年即已經(jīng)開始對CRC早期篩查工作進行探索，在“腫瘤早發(fā)現(xiàn)社區(qū)模式”的建立和探索方面積累了經(jīng)驗[10]。隨著家庭醫(yī)生制度和分級診療制度的推進，閔行區(qū)已形成相對完善的針對CRC高危人群的篩查干預體系，即通過免費體檢FOBT、肛門指檢篩查、家庭醫(yī)生轉診、二級醫(yī)療機構預約胃腸鏡檢查、社區(qū)腫瘤高危人群的定期隨訪以及健康教育，對大腸腫瘤高危人群形成了早期干預服務的閉環(huán)[11]。本研究擬從已納入社區(qū)規(guī)范化管理的CRC高危人群的結腸鏡檢查知信行狀況入手，開展調(diào)查，了解高危人群結腸鏡檢查順應性的現(xiàn)況；分析影響因素，為檢查順應性的改善提供干預依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群隨機抽樣的方法，從常住在上海市閔行區(qū)華漕鎮(zhèn)且已建立CRC高危人群社區(qū)規(guī)范化管理檔案[12]的居民中選取符合條件者作為研究對象。已建檔并納入高危人群管理的居民合計581例，其中符合納入標準的342例，342例中因拒絕簽署知情同意書等因素排除的共42例，最終符合本次調(diào)查條件并參與調(diào)查者合計300例。于2019 年1月～2019年3月共發(fā)放有效問卷300份，回收問卷300份，回收率100%。本研究已獲得上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)學倫理委員會批準, 所有研究對象均知情并同意將其調(diào)查數(shù)據(jù)用于研究。

1.1.1 納入標準 ①2017年1月份前已建立居民電子健康檔案并納入CRC高危人群規(guī)范化管理者；②每年度完成1次及以上FOBT者；③高危人群的判定采用許岸高等結合國外指南制定的CRC高危人群入選標準[13]，即以個人既往患有腺瘤性息肉或長期不愈的炎癥性腸病，60歲前一級親屬有患腺瘤性息肉或CRC者，以及家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉病性CRC家族成員等為CRC篩查的高危人群，同時也納入了CRC癥狀人群和FOBT陽性者[14-15]。

1.1.2 排除標準 ①拒絕簽署知情同意書者；②CRC患者；③患先天性疾病者；④患其他疾病行動困難者；⑤精神意識障礙而無法正確表達自身意愿者。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 參考國內(nèi)文獻，在廣泛查閱相關文獻的基礎上, 嚴格遵循調(diào)查問卷設計的原則和方法設計問卷初稿, 并多次修改；選擇試點村居委的高危人群實施預調(diào)查, 進一步修改形成《大腸癌高危人群結腸鏡檢查知信行調(diào)查問卷》終稿。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員上門對調(diào)查對象進行問卷調(diào)查，調(diào)查問卷分一般情況調(diào)查和對結腸鏡檢查的認知、態(tài)度和行為調(diào)查，共四部分。一般情況包含調(diào)查對象的性別、年齡、文化程度、醫(yī)保狀況、腺瘤性息肉或CRC家族史、高脂低纖飲食史、結腸鏡健康教育史、結腸鏡檢查史、家庭醫(yī)生簽約史。以2017年1月份前與家庭醫(yī)生完成“1+1+1”醫(yī)療機構組合內(nèi)簽約[16]且簽約后24個月內(nèi)未解約者視為有家庭醫(yī)生簽約史。調(diào)查對象對結腸鏡檢查的認知、態(tài)度、行為部分共包含15個條目。認知方面：共5個條目，根據(jù)回答“完全不知道、不知道、說不清、知道、完全知道”分別計1～5分，條目得分≥4分者計為該條目知識知曉，總得分≥20分者為知識總體知曉；態(tài)度方面：共5個條目，根據(jù)回答“非常不同意、不同意、說不清、同意、非常同意”分別計1～5分，條目得分≥4分者計為該條目態(tài)度積極，總得分≥20分者為態(tài)度總體積極；行為方面：共5個條目，根據(jù)回答“絕對沒有過、沒有過、說不清、有過、絕對有過”分別計1～5分，條目得分≥4分者計為該條目行為執(zhí)行良好，總得分≥20分者為行為總體執(zhí)行良好。問卷得分越高，結腸鏡知識知曉率、態(tài)度積極率、行為執(zhí)行率越高，說明調(diào)查對象關于結腸鏡檢查的知信行水平越高。

1.2.2 質量控制 調(diào)查員均為閔行區(qū)華漕鎮(zhèn)衛(wèi)生服務中心在職家庭醫(yī)生助理，調(diào)查前接受統(tǒng)一培訓，調(diào)查員回收問卷時均檢查問卷填寫是否完整，經(jīng)核查無誤后再予以回收，問卷有效率100%。由華漕鎮(zhèn)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務科科員組成質控小組，負責督促調(diào)查進程和審核回收問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 一般資料

本次研究對象共計300例，其基本情況詳見表1。

表1 大腸癌高危人群的一般資料

Table 1. General Information of High-Risk Population of Colorectal Cancer

VariableN(%)GenderMale 206 (68.67)Female94 (31.33)Age (years)<60123 (41.00)≥60177 (59.00)EducationJunior high school and below181 (60.33)High school or above 119 (39.67)Medical InsuranceMedical Insurance for Urban Employees145 (48.33)Medical Insurance for Urban Residents155 (51.67)Family History of Adenomatous Polyps or Colorectal CancerYes193 (64.33)No107 (35.67)History of high-fat, low-fiber diets, Yes109 (36.33)No191 (63.67)

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VariableN(%)History of colonoscopy-related health educationYes219 (73.00)No81 (27.00)History of colonoscopyYes167 (55.67)No133 (44.33)Whether or not to sign a contract with family doctors Yes131 (43.67)No169 (56.33)

2.2 結腸鏡檢查知信行現(xiàn)狀調(diào)查

2.2.1 結腸鏡檢查認知 認知狀況合計得分18.94±2.76，相關知識總體知曉者141例，總體知識知曉率47.00%。各條目間的比較：各條目間差異有統(tǒng)計學意義(F=54.04，P<0.05)，經(jīng)方差齊性檢驗(P<0.05)，說明方差不齊，各條目間采用Tamhane法T2檢驗，結果條目K3得分4.38±0.85，為各條目最高，與K1、K2、K4、K5比較均偏高明顯(均P<0.05)；K5得分3.41±0.78，為各條目最低，與K1、K2、K3比較均偏低明顯(均P<0.05,表2)。

表2 知識知曉率及認知方面的得分

Table 2. An Assessment of Knowledge: Scores for Knowledge about Colonoscopy

NumberContentN(%)x±sK1Colorectal cancer can be cured early by colonoscopy, an effective screening method for colorectal cancer. 157 (52.33)3.73±0.99K2History of adenomatous polyps and long-term non-healing inflammatory bowel disease are high risk factors for colon cancer.181 (60.33)3.83±0.94K3Family history of adenomatous polyps or colorectal cancer is a high risk factor for colorectal cancer.240 (80.00)4.38±0.85K4A colonoscopy is a generally painless and tolerable procedure. 133 (44.33)3.58±0.79K5Colonoscopy must be performed for those with symptoms such as fecal bleeding or alternating diarrhea and constipation.89 (29.67)3.41±0.78Overall knowledge141 (47.00)18.94±2.76

2.2.2 結腸鏡檢查信念 信念得分合計16.39±3.60，檢查態(tài)度總體積極者73例，總體態(tài)度積極率24.33%。各條目間的比較：各條目間差異有統(tǒng)計學意義(F=83.38，P<0.05)，經(jīng)方差齊性檢驗(P<0.05)，說明方差不齊，各條目間采用Tamhane法T2檢驗，結果條目A3得分3.75±1.06，為各條目最高，與A1、A5比較偏高明顯(均P<0.05)，與A2、A4比較無明顯差異(均P>0.05)；A1得分2.57±0.99，為各條目最低，與A2、A3、A4、A5比較均偏低明顯(均P<0.05,表3)。

表3 態(tài)度積極率及態(tài)度方面的得分

Table 3. An Assessment of Attitude: Score for Attitude towards Colonoscopy

NumberContentN(%)x±sA1I have the initiative to go to the hospital to make an appointment and undergo colonoscopy.72 (24.00)2.57±0.99A2I am at risk of colon cancer and am willing to respond positively.141 (47.00)3.54±0.93A3Colonoscopy can detect colorectal cancer at an early stage.138 (46.00)3.75±1.06A4Timely colonoscopy can reduce mortality and improve survival rate.149 (49.67)3.62±0.82A5It is necessary to receive a colonoscopy regularly.110 (36.67)2.90±1.05Overall attitude73 (24.33)16.39±3.60

2.2.3 結腸鏡檢查行為 行為得分合計14.89±4.85，檢查行為總體執(zhí)行者70例，總體行為執(zhí)行率23.33%。各條目間的比較：各條目間差異有統(tǒng)計學意義(F=11.57，P<0.05)，經(jīng)方差齊性檢驗(P<0.05)，說明方差不齊，各條目間采用Tamhane法T2檢驗，結果條目P2得分3.20±1.37，為各條目最高，但P2、P3、P4、P5之間兩兩比較均無明顯差異(均P>0.05)；P1得分2.62±0.82，為各條目最低，與P2、P3、P4、P5比較均偏低明顯(均P<0.05,表4)。

表4 行為執(zhí)行率及行為方面的得分

Table 4. An Assessment of Behavior: Scores for Acceptance of Colonoscopy

NumberContentN(%)x±sP1I used to receive a colonoscopy at my own initiative.40 (13.33)2.62±0.82P2I used to receive a colonoscopy on doctor’s advice.157 (52.33)3.20±1.37P3I used to receive a colonoscopy after receiving various forms of health education.145 (48.33)3.06±1.07P4I have taken the initiative to understand the knowledge about prevention and treatment of colorectal cancer, including colonoscopy.160 (53.33)3.08±1.09P5I have received a colonoscopy more than once. I am planning to have a colonoscopy.142 (47.33)2.93±1.19Overall behavior70 (23.33)14.89±4.85

2.3 影響結腸鏡檢查行為的相關因素分析

2.3.1 分析因素的賦值 主要分析因素的賦值：性別，男=1，女=2；年齡(歲)，<60=1，≥60=2；文化程度，初中以下=1，初中及以上=2；醫(yī)保狀況，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保=1，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保=2；結腸腫瘤家族史，有=1，無=2；高脂低纖飲食史，有=1，無=2；結腸鏡健康教育史，有=1，無=2；結腸鏡檢查史，有=1，無=2；家庭醫(yī)生簽約，是=1，否=2；認知得分，<20=1，≥20=2；態(tài)度得分，<20=1，≥20=2；行為得分，<20=1，≥20=2。

2.3.2 檢查態(tài)度影響因素分析 結腸鏡檢查態(tài)度影響因素Logistic回歸分析見表5。以CRC高危人群結腸鏡檢查態(tài)度積極與否為因變量，以性別、年齡、文化程度、醫(yī)保狀況、腺瘤性息肉及CRC家族史、高脂低纖飲食史、結腸鏡健康教育史、結腸鏡檢查史、家庭醫(yī)生簽約史、認知情況為自變量，開展Logistic回歸分析。結果顯示，文化程度低、有高脂低纖飲食史、缺乏健康教育、無結腸鏡檢查史者的檢查態(tài)度積極率較低下，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3.3 檢查行為影響因素分析 結腸鏡檢查行為影響因素Logistic回歸分析見表5。以CRC高危人群結腸鏡檢查行為執(zhí)行與否為因變量，以性別、年齡、文化程度、醫(yī)保狀況、腺瘤性息肉及CRC家族史、高脂低纖飲食史、結腸鏡健康教育史、結腸鏡檢查史、家庭醫(yī)生簽約史、認知情況、態(tài)度情況為自變量，開展Logistic回歸分析。結果顯示，有高脂低纖飲食史、無結腸鏡檢查史、無家庭醫(yī)生簽約史、檢查態(tài)度消極者的檢查行為執(zhí)行率較低下，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 大腸癌高危人群結腸鏡檢查態(tài)度、行為影響Logistic回歸分析

Table 5. Logistic Regression Analysis of Attitude to and Practice of Colonoscopy in High-Risk Population

DependentvariableInfluencing factorsβSEWald χ2POROR 95% CIAttitudeGender0.8331.0110.6790.4102.3000.31716.677Age-0.0230.5150.0020.9640.9770.3562.679Education1.4330.6564.7810.0294.1931.16015.152Medical insurance-1.0400.5513.5670.0590.3530.1201.040Family history0.1150.3870.0890.7661.1220.5252.398History of high-fat, low-fiber diets2.4900.8029.6450.00212.0642.50658.079History of colonoscopy-related health education 2.9391.2335.6850.01718.8921.687211.561History of colonoscopy1.0480.4006.8760.0092.8521.3036.242Whether or not to sign a contract with family doctors-0.1100.4520.0590.8080.8960.3692.173Total knowledge scores3.1570.65723.115<0.00123.5046.48985.134Constant-13.3703.06419.041<0.001<0.001PracticeGender0.3200.9750.1080.7431.3770.2049.309Age-0.2260.4500.2520.6150.7980.3311.926Education-0.8870.6142.0900.1480.4120.1241.371

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DependentvariableInfluencing factorsβSEWald χ2POROR 95% CIPracticeMedical insurance0.4140.5290.6140.4331.5130.5374.267Family history-0.1490.3470.1850.6670.8610.4361.700History of high-fat, low-fiber diets-1.4840.6525.1780.0230.2270.0630.814History of colonoscopy-related health education0.7461.2810.3390.5602.1090.17125.978History of colonoscopy0.8990.3606.2190.0132.4571.2124.980Whether or not to sign a contract with family doctors1.2550.4258.7020.0033.5071.5248.072Total knowledge scores0.6430.4482.0540.1521.9010.7904.579Total attitude scores1.1150.3947.9900.0053.0491.4086.605Constant-1.8702.4470.5840.4450.154

3 討 論

結腸鏡檢查是診斷和治療結腸疾病的重要方法[17]，是CRC篩查的金標準，也是篩查指南推薦的首要篩查手段[18-19]。然而，目前有關結腸鏡在我國人群組織性篩查中的依從性的相關研究仍然較少[20]。當前，在閔行區(qū)等上海市郊區(qū)，隨著CRC高危人群健康宣教工作的持續(xù)進行，以及包含F(xiàn)OBT在內(nèi)的老年人免費體檢工作的逐年施行[21]，居民腫瘤防治意識的日益提高，大多數(shù)CRC高危人群對于CRC篩查的重要性已有初步認識；但是，CRC高危人群的結腸鏡檢查順應性依然不盡人意[22]。既往研究推測，檢查順應性偏低的原因可能與居民的恐癌心理、經(jīng)濟因素以及對結腸鏡檢查的恐懼心理等因素有關，但以上結果僅來源于對高危人群的回訪，缺乏相應的統(tǒng)計學依據(jù)[23]。本課題組針對已納入CRC高危人群管理服務多年的對象開展研究，旨在填補既往工作的空白，為CRC高危人群結腸鏡檢查工作進一步改善提供依據(jù)。另外，本研究的對象也是當前各社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展CRC篩查工作的重點服務對象，這些對象定期接受FOBT、健康宣教等服務，其結腸鏡檢查的知信行狀況及檢查順應性理應優(yōu)于普通人群，了解其結腸鏡檢查狀況欠佳的原因對于提高檢查的順應性以及提升CRC社區(qū)防治效果非常重要。

本研究結果顯示，華漕鎮(zhèn)CRC高危人群中有結腸鏡檢查史的占55.67%，高于嘉定區(qū)、松江區(qū)等上海市其他郊區(qū)的腸鏡檢查率[22,24]；結腸鏡檢查知識知曉率47.00%，態(tài)度積極率24.33%，行為執(zhí)行率23.33%，知信行狀況整體有待改善。分析各條目得分偏低的原因：“出現(xiàn)糞便帶血或腹瀉和便秘交替等癥狀必須行結腸鏡檢查”得分偏低，可能與糞便隱血檢測不準確、假陽性率偏高有關，這與陳磊等[25]的研究結果相似?！霸谧约褐鲃右笙伦鲞^結腸鏡檢查”條目得分偏低說明目前CRC高危人群結腸鏡檢查的主觀能動性欠佳，其檢查的順應性有賴于醫(yī)務工作者的干預。本研究中“結腸鏡檢查可以無痛檢查”等條目得分偏低，說明結腸鏡無痛檢查等知識的宣教工作仍有待加強，既往多項研究結果也表明居民結腸鏡檢查順應性偏低的首要原因就是“害怕結腸鏡檢查的痛苦”[26-27]，故而，對無痛結腸鏡的宣傳非常重要。

在影響因素方面，高危人群的文化程度、高脂低纖飲食史、健康教育史、結腸鏡檢查史是影響其檢查態(tài)度的重要因素；高脂低纖飲食史、結腸鏡檢查史、家庭醫(yī)生簽約史、檢查意愿等是影響其檢查行為的重要因素。分析各個因素，文化程度及健康教育、結腸鏡檢查經(jīng)歷的差異可能造成居民對于結腸鏡檢查認識的偏差，進而影響其檢查的態(tài)度或行為。高脂肪、低纖維飲食是CRC的危險因素之一[5-6]。相對于合理膳食者，長期采用高脂肪低纖飲食不健康的生活方式者對于消化道健康的重視程度、不健康飲食的危害性、相關檢查的必要性等的認知可能存在缺陷，這些缺陷可能進而對其檢查的態(tài)度和行為造成不利影響。家庭醫(yī)生是居民健康干預措施實際執(zhí)行者，家庭醫(yī)生簽約與否直接影響居民的檢查行為是可以理解的。根據(jù)研究結果，我們建議重點加強對文化程度偏低、有高脂低纖飲食史、無結腸鏡檢查經(jīng)驗者的檢查行為干預，應結合目前的家庭醫(yī)生制度，盡可能引導其與家庭醫(yī)生簽約，由家庭醫(yī)生團隊以契約服務的形式定期開展宣教，提高結腸鏡檢查知曉率，以加強飲食等生活方式的干預，提升其自我檢查的意愿，以提高結腸鏡檢查的順應性。

本研究以上海市閔行區(qū)華漕鎮(zhèn)CRC高危人群為目標，研究預期可為同類地區(qū)的CRC防治工作提供參考依據(jù)，研究成果對城市郊區(qū)的結腸鏡篩查工作具備一定指導意義。另外，限于樣本量及研究條件，本研究尚有一定局限性，研究結果的應用需待實踐工作的進一步檢驗。

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