神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能評價研究

宋紅松，張華綱，趙海燕，劉曉魯，樊東升，傅瑜

（北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100191）

2001年，Makou 編制了用于評價醫(yī)療溝通技能的教學與培訓效果的SEGUE量表。作為一種教學工具，SEGUE量表是美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會確立的6項評價住院醫(yī)師醫(yī)療實踐技能的指標之一，其在教學實踐中取得了積極的效果，既有穩(wěn)定的可操作性，又在不同的評估者之間保證了足夠的信度，因而日益得到廣泛的應用[1]。2006年，中國醫(yī)科大學首次引進該量表并進行中文版修訂與試用，該量表被認為具有較高的信度和效度，可有效地測量和評價中國醫(yī)學生的溝通能力[2-3]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病或危重兇險或疑難復雜，在目前對疾病認知和診療條件有限的情況下，患者和（或）家屬的心理預期與實際恢復情況不一致，加之心理、經(jīng)濟上的負擔較大，導致其對醫(yī)師的信任感和治療的依從性降低，容易出現(xiàn)醫(yī)療矛盾或糾紛[4]。本研究采用SEGUE量表和360 度反饋量表，針對在神經(jīng)內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)的各類住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通技能和培訓、反饋效果，從教師、住院醫(yī)師和患者角度進行多方位評價，了解患者需求，旨在總結(jié)經(jīng)驗，為住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通培訓提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究納入2016年9月至2017年5月在北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師共81名，年齡23.0～40.0歲，平均年齡27.7歲，其中男23人（28.4%），女58人（71.6%），工作年限0.2～8.0年，平均（2.5±1.8）年，神經(jīng)內(nèi)科本科室住院醫(yī)師9人（包括本院住院醫(yī)師1人、研究生4人、八年制臨床醫(yī)學生2人及外院規(guī)范化培訓醫(yī)師2人），占11.1%；其他科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)師（包括大內(nèi)科和精神科）48人，占59.3%；神經(jīng)內(nèi)科進修醫(yī)師共24人，占29.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 基線住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評價 在神經(jīng)內(nèi)科病房選取該住院醫(yī)師主管1周以上的住院患者，要求參加本研究的住院醫(yī)師完成詢問病史、簡單查體、交代病情及診療計劃的過程。根據(jù)每名住院醫(yī)師在溝通技能方面的表現(xiàn)，由一名教師記錄SEGUE 總分和各項評分。同時住院醫(yī)師采用SEGUE量表進行自我評價，記錄SEGUE 總分和各項評分。該量表包括溝通準備、信息采集、提供信息、理解患者和溝通結(jié)束共5個維度、25個子項目。在溝通過程中，溝通內(nèi)容項出現(xiàn)1次就給分，溝通技巧項有1次沒有做到就不給分。總分25分，得分越高，該學員溝通技能越好。

1.2.2 培訓方法 根據(jù)量表內(nèi)容，由2名在科室擔任住院醫(yī)師指導教師的副主任醫(yī)師對住院醫(yī)師進行培訓。

1.2.3 培訓效果評估 在教學過程結(jié)束后，再次對相同患者，由同一位指導教師應用SEGUE量表對住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能進行評價，記錄SEGUE 總分和各項評分數(shù)值，并與基線教師評分進行比較，一般間隔時間為2～3周。

1.2.4 分組方法 由教師對其中36位住院醫(yī)師各進行4次評價，根據(jù)是否在每次評價后即時接受教師反饋意見，將其分為接受反饋組（n＝18）和未接受反饋組（n＝18）。對兩組每次SEGUE量表評分進行比較。

1.2.5 360 度評價量表 基線患者對醫(yī)生評價情況采用360 度評價量表[5]。該量表共有20個條目，每一條目采用Likert 5 級計分法（1～5分），1分代表“從不”，2分代表“有時”，3分代表“一半時間”，4分代表“經(jīng)?！?，5分代表“總是”，總分為23～115分。分數(shù)越高，表示患者對醫(yī)生溝通的評價越好。該問卷同時包括一個開放性問題，即患者最希望住院醫(yī)師為自己做到的事情是什么。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0 進行統(tǒng)計學處理。計量資料符合正態(tài)分布，采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗。計量資料不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗。比較SEGUE量表中教師對住院醫(yī)師評價和住院醫(yī)師自評各項結(jié)果采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 SEGUE量表評分情況

2.1.1 量表總體情況 共發(fā)放SEGUE量表270份，共發(fā)放患者評價量表81份。兩類量表有效回收率均為100%。

2.1.2 基線住院醫(yī)師自評和教師評價SEGUE量表總分比較 基線住院醫(yī)師自評SEGUE 評分的中位數(shù)為25（24～25），基線教師評分的中位數(shù)為19（18～20），采用Mann-Whitney Y 檢驗，基線住院醫(yī)師自評SEGUE量表評分高于教師評分，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（Z＝-11.123，P＜0.001）。

2.1.3 住院醫(yī)師接受醫(yī)患溝通技能培訓效果 培訓前教師對住院醫(yī)師SEGUE 評分的中位數(shù)為19（18～20），培訓后為20（19～21）。采用Mann-Whitney Y 檢驗，培訓后住院醫(yī)師SEGUE量表評分高于培訓前，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（Z＝-3.511，P＜0.001）。

2.1.4 教師對住院醫(yī)師連續(xù)評價的結(jié)果比較 （1）接受即時反饋的住院醫(yī)師（n＝18）其基線教師SEGUE 評分的中位數(shù)為21（20～22），第二次反饋后教師評價SEGUE 評分的中位數(shù)為24（23～25）。采用Mann-Whitney Y 檢驗，即時反饋后住院醫(yī)師SEGUE量表評分高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝-3.174，P＝0.001）。（2）未接受即時反饋的住院醫(yī)師（n＝18），基線教師對住院醫(yī)師SEGUE 評分的中位數(shù)為21（19～22），在第四次教師評價住院醫(yī)師SEGUE 評分的中位數(shù)為23（22～24）。采用Mann-Whitney Y檢驗，在未接受即時反饋的住院醫(yī)師組，直到在第四次評價時住院醫(yī)師SEGUE量表評分才高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝-3.402，P＝0.001）。

2.1.5 在以下SEGUE量表項目，基線住院醫(yī)師自評顯著高于教師評價 （1）溝通準備方面：“在開始問診時，會先說明此次問診理由”（χ2＝7.098，P＝0.010）和“先向患者介紹問診和查體的過程”（χ2＝5.011，P＝0.037）。（2）信息收集方面：“會與患者討論目前疾病對其生活的影響”（χ2＝1.157，P＝0.030）、“讓患者講述對其健康問題和（或）疾病發(fā)展過程的看法”（χ2＝6.116，P＝0.021），“避免誘導性/命令性提問，重視患者的提問并給予詳細解答”（χ2＝6.116，P＝0.039）。（3）信息給予方面：“根據(jù)患者的理解能力進行語速、音量、專業(yè)用語的調(diào)整”（χ2＝5.188，P＝0.034）。（4）理解患者方面：“認同患者在診治疾病過程中所付出的努力”（χ2＝5.620，P＝0.019）。（5）在溝通結(jié)束方面：“會問患者是否還有其他的問題需要探討”（χ2＝7.222，P＝0.009）。

2.1.6 基線不同類型住院醫(yī)師自評SEGUE量表扣分人數(shù)比較 為了解住院醫(yī)師自評得分較高是否具有普遍性，記錄和比較基線不同類型住院醫(yī)師自評SEGUE量表扣分和未扣分人數(shù)的情況，見表1。

表1 基線不同類型住院醫(yī)師自評SEGUE量表扣分人數(shù)比較Table 1 Comparisons of deductions from self-rating SEGUE scales between different types of residents at baseline

2.1.7 基線住院醫(yī)師自評 SEGUE量表評分與住院醫(yī)師年齡及工作年限無顯著相關(guān)性（r＝-0.066，P＝0.557，r＝-0.122，P＝0.280）。

2.2 患者對住院醫(yī)師評價

2.2.1 患者一般情況 男61名，女20名，年齡35～85歲，平均（59.5±12.7）歲。

2.2.2 患者對住院醫(yī)師的評價 患者評價住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能的評分范圍為90～115（中位數(shù)110），且與住院醫(yī)師年齡及工作年限無顯著相關(guān)性（r＝-0.108，P＝0.338；r＝0.123，P＝0.272）。

住院醫(yī)師扣分率最多的前3項依次為“建議將社區(qū)資源作為額外的信息和支持”（43.2%）、“清楚解釋以后如何預防疾病”（39.5%）和“在需要的時間向?qū)＜易稍儭保?5.8%）。

在患者對醫(yī)生評價問卷的開放性問題中，患者最希望住院醫(yī)師做到的事情前3位依次是“普及健康知識和出院指導”（38.0%），“解決治療問題”（24.1%）以及“努力學習成為好醫(yī)師”（20.7%）。

3 討 論

根據(jù)評價者的不同，醫(yī)生臨床溝通能力的評價方式分為專家或教師評價、自我評價、患者評價、同學評價、360 度評價等[5]。其中專家或教師評價，是溝通技能評價中最重要的方法[6]。本研究主要由教師和患者對住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能進行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師采用SEGUE量表對醫(yī)患溝通技能自我評價顯著高于教師的評價（P＜0.01），且與住院醫(yī)師類型、年齡和工作年限無關(guān)。通過培訓和及時反饋，能夠提高住院醫(yī)師的SEGUE量表評分。患者希望住院醫(yī)師給予疾病預防知識的普及，這與住院醫(yī)師自我評價的結(jié)果存在差異。

在臨床工作中，醫(yī)患溝通技能的教學很難通過筆試、口試等傳統(tǒng)方式來衡量效果[7]。SEGUE量表提供了一種醫(yī)患溝通技巧的量化評價標準[8]，教師可通過其發(fā)現(xiàn)教學對象存在的問題，為今后教學制定目標和提出改進方向[9]。該量表的25個子項目的排列順序與臨床醫(yī)患溝通的實踐過程基本一致，評分標準簡單，易于掌握[10]，也可用于青年醫(yī)師、進修醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束時醫(yī)患溝通能力的考評[11]。

神經(jīng)病學作為一門獨立的臨床醫(yī)學二級學科，其疾病種類繁多、概念抽象、解剖結(jié)構(gòu)復雜、專業(yè)性強，是廣大年輕醫(yī)生公認最難學習的一門臨床學科[12]。

在溝通準備階段，大部分住院醫(yī)師認為介紹自己姓名和身份就是醫(yī)患溝通的開始，而不介紹問診的理由，因此患者往往不明白該如何配合描述疾病發(fā)生發(fā)展和治療情況及患者本人的感受。隨后住院醫(yī)師會告訴患者需要進行問診和查體，但是該過程需要花費的時間、患者應該如何配合、可能出現(xiàn)的問題等并未及時告知患者。如果在準備階段不能有效開展，則不利于接下來的問診工作。國內(nèi)學者[13]采用SEGUE量表由患者對醫(yī)生進行評價發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師在準備階段和理解患者的維度得分率較低，反映出醫(yī)生對這方面的不重視和溝通技巧的欠缺。

在信息收集過程中，“讓患者講述對其健康問題和（或）疾病發(fā)展過程的看法”“與患者討論目前疾病對其生活的影響”以及“避免誘導或命令式提問、重視患者的提問并給予詳細解答”項目，教師評價明顯低于住院醫(yī)師自評。部分住院醫(yī)師認為與患者討論或者讓患者講述某些看法對于做出最終診斷和制訂治療方案來說并不重要。而只要得到令自己滿意的答案就足夠了，與既往研究顯示一致[14]，反映出一直以來我國醫(yī)患溝通培訓時缺乏人文關(guān)懷。

為了盡快完成問診和查體，住院醫(yī)師有時會忽略患者狀態(tài)（例如是否存在頭痛頭暈等不適、是否正在輸液治療、是否感到饑餓或困倦，以及對隱私問題回答的顧慮等）。因此在信息給予時，教師發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師不能根據(jù)患者的理解能力進行語速、音量、專業(yè)用語等的調(diào)整，只顧埋頭詢問和體格檢查，容易引起患者本人及家屬的反感，會讓問診和查體過程變得更為艱難。有的住院醫(yī)師認為，很多高年資醫(yī)師問診時也存在類似問題，例如語速越來越快或不加思考回答患者提出的問題。因此改善住院醫(yī)師的這些情況，需要教師身體力行進行表率。在日常工作中，也應注意訓練住院醫(yī)師傾聽患者的敘述，同時對患者適當予以理解、重視或心理支持，建立起醫(yī)患相互信任的關(guān)系，增加了患者滿意度的同時也鍛煉了他們的實際溝通能力[15]。

在醫(yī)療實踐中，患者希望獲得理解及得到來自醫(yī)師的鼓勵，繼而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在理解患者方面，住院醫(yī)師被評價在“認同患者在診治疾病過程中所付出的努力”的方面表現(xiàn)較差，給予患者的關(guān)愛和鼓勵比較少，這也體現(xiàn)了我國醫(yī)務人員在語言和情感表達方面的不足。當醫(yī)患溝通結(jié)束時，教師發(fā)現(xiàn)有相當比例的住院醫(yī)師不會詢問“是否還有其他的問題需要探討”，反映出住院醫(yī)師對此問題重視不夠，而這樣結(jié)束溝通也影響了雙方進一步溝通的過程和效果。

從患者角度的評價發(fā)現(xiàn)，患者對住院醫(yī)師評價的分數(shù)與住院醫(yī)師年齡和工作年限無顯著相關(guān)性，提示所有類型住院醫(yī)師存在的問題是相似的，因此在住院醫(yī)師培訓的全過程都應重視上述問題。住院醫(yī)師和教師評價都認為能做到的項目，如“清楚解釋以后如何預防疾病”，仍然是患者關(guān)心的主要問題之一，提示目前的醫(yī)學模式尚未完全轉(zhuǎn)變[16]，還不能真正做到從患者角度出發(fā)[17]。在今后的培訓中，應更為注重和考慮患者的感受，站在患者角度去更好解讀醫(yī)患溝通的各個方面，從而在提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能、建立良好工作狀態(tài)和信心、減少醫(yī)患矛盾等方面不斷提高[18]?？傊t(yī)師只有具備了良好的職業(yè)素養(yǎng)才能真正地投身于醫(yī)療服務行業(yè)，與患者建立起良好、和諧的關(guān)系。

研究顯示[19]，醫(yī)生的溝通能力與年齡和職稱相關(guān)，但由于本研究納入的研究對象較少，因此沒有發(fā)現(xiàn)SEGUE量表評分與年齡和工作年限有關(guān)。此外，由于目前在畢業(yè)后接受正規(guī)醫(yī)患溝通技能培訓的情況在不同地區(qū)和醫(yī)院存在差異，且本研究大部分納入的住院醫(yī)師表示未接受過正規(guī)完整的醫(yī)患溝通技能培訓，因此筆者沒有根據(jù)是否接受過培訓進行量表結(jié)果的分析。正因如此，在不同類型住院醫(yī)師包括研究生、外院規(guī)范化培訓醫(yī)師、青年進修醫(yī)師等群體中，應廣泛進行醫(yī)患溝通技能的培訓。此外，SEGUE量表中文版評價標準由“是”“否”構(gòu)成，若住院醫(yī)師的表現(xiàn)介于兩者之間，容易出現(xiàn)“天花板”或“地板”效應，因此難以量化問診技能的差異[20]；部分條目內(nèi)容精煉不夠，不同項目上出現(xiàn)相關(guān)內(nèi)容，評價者易產(chǎn)生混淆[21]。因此SEGUE量表對評估者特別是教師等要求較高，在進行評價時，應首先注重對評估者的統(tǒng)一培訓及根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果[15]來改進評估質(zhì)量。

筆者根據(jù)研究結(jié)果提出如下建議：第一，要提高教學雙方對醫(yī)患溝通重要性的認知，激發(fā)教學雙方教與學的熱情。第二，國家應制定相對統(tǒng)一的標準化教材和案例庫，建立良好的基礎(chǔ)。第三，在現(xiàn)階段，可采取授課、標準化患者、PBL 案例教學等方式，培養(yǎng)和不斷強化住院醫(yī)師的溝通能力。第四，將目前相對成熟應用的SEGUE量表評價的教學工作常態(tài)化，督促住院醫(yī)師在日常工作中不斷改進，日積月累形成良好的醫(yī)患溝通習慣。目前北京市住院醫(yī)師培訓的技能考核在多個專業(yè)均已涉及人文溝通[22]，對住院醫(yī)師醫(yī)患交流技巧與培訓的不斷完善及我國畢業(yè)后醫(yī)學教育的發(fā)展都有積極的意義[23]。

住院醫(yī)師對個人醫(yī)患溝通技能的評價明顯高于教師，且與患者的評價不一致。培訓和教師即時反饋有助于快速提升住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能，應進一步完善醫(yī)患溝通技能的培訓計劃，探索評價后適宜的反饋模式。