基于成果導向理論（OBE）的中醫(yī)骨傷科學教學模式構(gòu)建

曹康，張琥，林勛，詹紅生*，葉露

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院社會工作部；2.中醫(yī)骨傷科學教研室，上海 201203；3.上海中醫(yī)藥大學國際教育學院，上海 201203；4.復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院，上海 200032）

隨著“5+3”醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革的全面實施，以往中醫(yī)骨傷科學課程教學大綱已不再適合當前的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，有必要針對院校教育不同培養(yǎng)階段的培養(yǎng)對象實施分層教育，有機銜接，逐步提升。運用成果導向理論（Outcome-Based Education，OBE）指導高校開展課程教學體系重建，對應(yīng)用型專業(yè)具有指導意義。本研究對中醫(yī)骨傷教學體系教學目標、教學內(nèi)容、教學方法與考核方案進行了成果導向優(yōu)化設(shè)計及評價。

1 OBE教學模式的理論內(nèi)涵與歷史沿革

OBE理論發(fā)展于20世紀末的北美地區(qū)，當時的美國教育機構(gòu)已開始關(guān)注學習效果的評價問題，最具代表性的學者是美國的Spady（斯派帝）。1994年，他在《基于產(chǎn)出的教學模式：爭議與答案》中首次明確了基于成果的教育意味著關(guān)注和組織教育系統(tǒng)中的每件事物，圍繞著一個根本目標讓所有學生在完成學習經(jīng)歷后都能獲得成功。這首先要對教育成果有一個清楚的了解，然后據(jù)此組織課程、指導和評估以保證這一學習成果最終能實現(xiàn)。之后，西澳大利亞教育部門將OBE 定義[1]為基于實現(xiàn)學生特定學習產(chǎn)出的教育過程，教育結(jié)構(gòu)和課程被視為手段而非目的，學習產(chǎn)出驅(qū)動整個課程活動，尋求設(shè)計適宜的教育結(jié)構(gòu)來保證學生達到特定預(yù)期目標。阿查亞[2]奠定了OBE教育的模式內(nèi)涵，明確指出實施OBE教育模式主要有4個步驟：定義學習產(chǎn)出、實現(xiàn)學習產(chǎn)出、持續(xù)評估學習產(chǎn)出、使用學習產(chǎn)出改善教學[3]。此后，這一模式在澳大利亞、英國、加拿大、南非、新西蘭等國家得到廣泛應(yīng)用。2013年，我國成為《華盛頓協(xié)議》的第21個成員國，OBE教學理念及由OBE 拓展的教學模式在推動我國高校工程專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革方面，具有重要作用[4]。

2 OBE教學模式在中醫(yī)骨傷科學教學體系構(gòu)建中的應(yīng)用

2009年，香港大學中醫(yī)藥學院時任院長童瑤教授依據(jù)OBE理論結(jié)合香港大學中醫(yī)學專業(yè)人才特性進行了課程體系改革，通過OBE教學路徑，將課程教學目標與人才能力培養(yǎng)目標相銜接，進行課程教學內(nèi)容與教學形式及課程考核方案的改革，最終實現(xiàn)以成果為導向的香港大學中醫(yī)藥學院課程體系優(yōu)化重建[5]。

2013年起，上海中醫(yī)藥大學曙光臨床醫(yī)學院率先嘗試OBE教學模式在中醫(yī)骨傷科學教學體系中的應(yīng)用。教研室聚焦骨傷人才培養(yǎng)路徑，通過優(yōu)化設(shè)置中醫(yī)骨傷科學課程及實踐體系教學目標，進行以分層教育為導向的教學內(nèi)容改革，創(chuàng)新引入以開放教學為元素的教學形式，注重骨傷人才傳承及孵化平臺搭建，實現(xiàn)成果導向教育在中醫(yī)骨傷科學教學中的全覆蓋[6]。

具體構(gòu)建路徑包括：（1）準備階段：優(yōu)化中醫(yī)骨傷科學人才培養(yǎng)目標，細化骨傷科職業(yè)勝任力評價體系。（2）理論課階段：引入石氏傷科名師資源，增設(shè)石氏傷科學術(shù)思想與臨床診療技能模塊，協(xié)作開展中醫(yī)流派傳承溯源實踐拓展。（3）臨床實踐階段：引入中醫(yī)骨傷科學慕課及精品視頻公開課，開展糾錯式多媒體教學，切實提升臨床診療思維能力與操作技能。

2.1 基于成果導向理論的中醫(yī)骨傷科學教學目標優(yōu)化設(shè)置 從2013年起，中醫(yī)骨傷科學教研室基于成果導向理論對中醫(yī)骨傷科學教學體系教學目標進行優(yōu)化，定義了學習產(chǎn)出的一級教學目標和二級教學目標，見表1。

表1 基于成果導向理論的中醫(yī)骨傷科學教學目標優(yōu)化Table 1 Optimized teaching objectives of orthopaedics and traumatology in Traditional Chinese Medicine based on outcome-based learning theory

2.2 基于成果導向理論的中醫(yī)骨傷科學教學內(nèi)容優(yōu)化設(shè)置 鑒于本科、研究生、住培、?？平逃煌A段的教學目標，率先進行骨傷分層教學內(nèi)容設(shè)置。（1）面向院校教育階段的醫(yī)學生，以興趣培養(yǎng)為目的，內(nèi)容以中醫(yī)骨傷科學的基本知識與技能為主，突出中醫(yī)骨傷科學的特色。（2）對進入住培階段的住院醫(yī)師，以能力培養(yǎng)為目的，內(nèi)容則以中醫(yī)骨傷科學臨床常見病、多發(fā)病的診治以及操作為主，要求學生綜合掌握中醫(yī)骨傷科學診治技能。（3）對于更高層次的?？漆t(yī)師培養(yǎng)，教學內(nèi)容則以中醫(yī)骨傷科專病方向的診療為主，要求能夠在專科專病的診治方面有一定特色和造詣。

2.3 教學手段與方法改革

2.3.1 名醫(yī)名師領(lǐng)航，中醫(yī)流派進課堂 邀請石氏傷科名醫(yī)、上海市名中醫(yī)、上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院終身教授石印玉教授授課，講述中醫(yī)骨傷科學概述，讓學生近距離接受名老中醫(yī)的教誨，借鑒學習名老中醫(yī)的成長經(jīng)驗，了解常見骨傷疾病的診療思路、用藥特點，培養(yǎng)學生對中醫(yī)骨傷科學的學習熱情。

2.3.2 石氏傷科特色診療方法的微課程與課堂實訓操作相結(jié)合 石氏傷科傳承下來很多有效的中醫(yī)骨傷科診療方法。前期，依托人民衛(wèi)生出版社“中醫(yī)骨傷科學”慕課平臺，將石氏傷科的特色手法用影像方式保留。學生課前提前學習微課，授課教師選取部分簡單易學且容易在課堂上展示和學習的內(nèi)容進行實訓，這樣不僅可提高學生的動手實踐能力，還可讓學生目睹和體會中醫(yī)的療效，提高學生學習中醫(yī)骨傷科學的熱情。

2.3.3 糾錯式多媒體教學 中醫(yī)骨傷學科的特殊性在于操作性強，教學中有許多手法、操作、手術(shù)等需要向?qū)W生展示。既往由于各種原因，這些內(nèi)容在課堂上無法讓學生直觀感受，只能等到見習或?qū)嵙晻r才可以。隨著教學硬件的改善及多媒體教學的普及，只要將這些信息以不同的多媒體方式收集存儲，整理加工成電子教材，就可以讓學生在課堂上進行學習，使抽象、復(fù)雜的內(nèi)容直觀化，化抽象為直觀，化文字為圖片，化靜態(tài)為動態(tài)，提高了學生的學習興趣及熱情，使他們通過更加形象的方式理解中醫(yī)骨傷科學的精髓，并且可避免因教師長時間單純語言敘述所造成的疲勞和厭倦感，使學生在愉快的信息傳播中學習知識。同時，應(yīng)用多媒體教學還可以大大節(jié)省教師的板書、繪圖等時間，相應(yīng)增加了教師講解及舉例說明的時間，從而擴充了課堂知識容量，豐富了教學內(nèi)容。由于多媒體教學具有以上諸多優(yōu)點，隨著計算機的普及和教學條件的改善，多媒體教學作為現(xiàn)代化教學手段，已被越來越多的教師引入課堂教學。

2.3.4 開放式教學在中醫(yī)骨傷科學中的運用 近年來，大規(guī)模網(wǎng)絡(luò)開放課程（Massive Open Online Courses， MOOC，慕課）在國際教育界受到大力推廣，沖擊并改變著傳統(tǒng)的教學模式。這一新型教學模式同樣影響著我國教育界，已引起越來越廣泛的關(guān)注與重視。MOOC的特點如學習的便利性、可重復(fù)性，知識結(jié)構(gòu)的碎片化、外延性，內(nèi)容的實用性、針對性，課時的人性化設(shè)計等，都能有效解決傳統(tǒng)課堂所無法解決的問題，真正實現(xiàn)教學以學生為主體、以學為本的宗旨。

本研究結(jié)合中醫(yī)骨傷科學教學實際情況，基于不同教育階段學生的培養(yǎng)目標，在學校及臨床醫(yī)學院的支持下，實現(xiàn)了“傳統(tǒng)骨傷課堂教學-精品視頻公開課教學-體育與健康促進教學-翻轉(zhuǎn)課堂：慕課教學”四步走，顛覆了傳統(tǒng)醫(yī)學高等教育模式，突破了中醫(yī)高校的圍墻，將中醫(yī)骨傷科學影響力擴散到社會各階層。在全國中醫(yī)藥院校中開創(chuàng)性地建設(shè)《中醫(yī)骨傷科學》慕課，提高了教學效果和教學效率，并且為其他教學方法的實施提供了基礎(chǔ)。

2.3.5 名老中醫(yī)在線談骨傷 在慕課的基礎(chǔ)上，學生們以不同專題、從不同角度與名老中醫(yī)在線討論中醫(yī)骨傷科學的發(fā)展，以及怎樣學習中醫(yī)骨傷科學、常見疾病怎樣用傳統(tǒng)中醫(yī)方法進行防治等問題。這種在線學習使學生能有機會以中醫(yī)大家的眼光來看待問題，回歸傳統(tǒng)中醫(yī)思路，培養(yǎng)中醫(yī)診療思維，提高學習中醫(yī)的熱情[7]。

2.3.6 辯論式課堂教學環(huán)境構(gòu)建 得益于開放式網(wǎng)絡(luò)化教學，骨傷科教研室將多余的課時設(shè)置為討論課，根據(jù)理論課程的進展，選擇適當話題，在相關(guān)理論課程后讓學生進行辯論式討論。將學生按座位或?qū)W號分組，進行辯論，最后由教師進行點評。

2.3.7 開展以“石氏傷科文化溯源”為主題的學生協(xié)作匯報 石氏傷科是我國著名的中醫(yī)骨傷科世家，原籍江蘇無錫前州鎮(zhèn)石家宕，自1880年（清光緒年間）石氏傷科奠基人石蘭亭自江蘇無錫遷居上海懸壺濟世，至今已有近一百四十年歷史。他們以專病診治研究為重點，不斷創(chuàng)新開拓石氏傷科的學術(shù)內(nèi)涵，至今已傳至第六代。教研室請學生回顧石氏傷科及其他傷科流派的歷史，幫助他們?nèi)谌胫袊鴤鹘y(tǒng)中醫(yī)文化，探討流派傳承的意義[8]。

2.4 改革考核方式，引導良好中醫(yī)學習和思維習慣

2.4.1 理論與實踐并重，注重單元模塊考核及預(yù)約式考核相結(jié)合 優(yōu)化考核主要有兩方面原因，一是既往考核有著明顯不足之處，即重理論、輕實踐。學生通過考前突擊背書就可以獲得好成績，導致部分高分學生的實際動手能力不盡人意，這個問題直到學生進入臨床才會暴露出來。研究通過對考核內(nèi)容以及方式的優(yōu)化，大幅度增加實踐能力的考核內(nèi)容，促使學生在學習過程中重視實踐操作，為進入臨床打下堅實的基礎(chǔ)。二是隨著教學理念的改變，考核方式也需要隨之改變。隨著慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等新的教學方法引入大學課堂，對考核目的以及考核方法也應(yīng)有新的理解。通過中醫(yī)骨傷科學的課程培養(yǎng)，希望學生找到一種適合自己的學習方法并通過這種方法掌握知識。教研室逐步改善考核方式，暫時除課程結(jié)束后的書面理論考試外，還對學生的骨傷科常規(guī)檢查及操作進行實踐考核，要求學生多動手。學生如認為已經(jīng)掌握了骨傷科檢查和操作，可以向老師申請預(yù)約考核。條件成熟后，書面理論考試也可以提前申請。這樣做有兩個優(yōu)點：一是同一個班級的所有同學不用捆綁在一起，對于那些悟性高、善于學習的學生完全可以提前要求考核，并獲得學分。二是可以產(chǎn)生追趕效應(yīng)，提高學生自主學習的熱情。

2.4.2 Mini-CEX學生臨床能力師生反饋機制構(gòu)建近年來，國內(nèi)的醫(yī)學教育部門陸續(xù)引進國外現(xiàn)行且具有成效的工具Mini-CEX，來評估醫(yī)學院實習醫(yī)師的學習結(jié)果。即帶教老師對實習學生實際臨床行為進行直接觀察，隨即給予反饋，是一種兼具教學與計量的教學考核評估工具。傳統(tǒng)的臨床技能考試比較重視對學生病史采集、體格檢查以及診斷治療等技能的考核，但由于場地、時間以及病情的限制，無法在不同科室采用同樣的標準進行考核。Mini-CEX 作為一種醫(yī)學綜合能力的評估工具，不受場地和時間的限制，可在病房、門診、急診等不同環(huán)境廣泛應(yīng)用，有利于全面考評實習生在不同情景下的臨床實踐能力。Mini-CEX 中的反饋環(huán)節(jié)是整個測評過程的重要組成部分，讓測試學生現(xiàn)場知道自己的表現(xiàn)。整個測評過程中的優(yōu)勢與不足、加強與改進等，都能做到及時反饋，給學生留下深刻印象。同時，這一測評工具也在一定程度上加強了被試者與考官的溝通與交流，實現(xiàn)了教學相長。

3 德爾菲法在中醫(yī)骨傷科學教學模式改革的論證分析

本研究設(shè)計中，運用德爾菲法對已提出的中醫(yī)骨傷科學教學模式改革方案進行專家論證。

3.1 專家基本情況 此次專家論證，共回收有效問卷10人。統(tǒng)計描述及推斷皆由問卷星管理平臺完成。根據(jù)回收咨詢表格分析，從事醫(yī)院管理（教學管理）方面工作的專家占70%，分別來自上海中醫(yī)藥大學教務(wù)處及附屬醫(yī)院教學處；年齡構(gòu)成以青年為主，具有5年以上工作經(jīng)驗者居多，見表2。

表2 咨詢專家基本情況（n=10）Table 2 Basic information of consultants(n=10)

3.2 中醫(yī)骨傷科學教學內(nèi)容優(yōu)化設(shè)置評價統(tǒng)計描述結(jié)果 1位專家對教學目標綜合素養(yǎng)中“能以合適的價值觀評價當前的中醫(yī)骨傷科學發(fā)展狀況”項有質(zhì)疑，理由是未明確正確的中醫(yī)教育價值觀。1位專家對教學目標綜合素養(yǎng)中的“學生具有必要的人文素養(yǎng)”項有質(zhì)疑，理由是未明確骨傷教學中人文素養(yǎng)的實際內(nèi)涵。2位專家對教學目標流派特色中的“學生能夠理解石氏傷科治傷理論的精髓”項持質(zhì)疑，理由是石氏傷科學術(shù)思想以“十三科一理貫之”為核心，需要全面扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)，在骨傷?？平虒W中設(shè)置這樣的教學目標要求過高。

在教學模式改革具體條目中，1位專家對教學內(nèi)容設(shè)置中的“制訂石氏傷科臨床?？茖嵤┓桨附虒W設(shè)計”項提出質(zhì)疑，理由是以石氏傷科為代表的專科診療方案需得到中西醫(yī)骨科、傷科各領(lǐng)域的實證研究認同，方可作為教學內(nèi)容。1位專家對教學形式設(shè)置中的“糾錯式多媒體教學”項提出質(zhì)疑，認為糾錯式多媒體教學培訓下的醫(yī)學生對骨傷科技能操作規(guī)范的精準性不能直觀訓練。

中醫(yī)骨傷科學教學模式改革方案的專家論證結(jié)果顯示，專家對改革方案的教學目標、教學內(nèi)容、教學形式設(shè)置各具體條目整體持肯定意見，見表3。

表3 中醫(yī)骨傷科學教學內(nèi)容優(yōu)化設(shè)置評價結(jié)果統(tǒng)計（n=10）Table 3 Statistical table of evaluation result of optimizing the teaching content of orthopedics and traumatology of TCM(n=10)

卓越中醫(yī)師“5+3”一體化學制改革背景下，臨床課程體系教學改革整體策略的確立：一是以探索中醫(yī)專業(yè)人才職業(yè)核心素養(yǎng)為主旨；二是需優(yōu)化設(shè)置理論課程環(huán)節(jié)、臨床實訓環(huán)節(jié)、住培實訓環(huán)節(jié)等分階段的教學目標；三是探索以臨床教學轉(zhuǎn)化路徑構(gòu)建為核心的臨床特色課程教學模式[9]。通過聚焦中醫(yī)骨傷科學教學模式改革中的多元混合式翻轉(zhuǎn)課堂實踐、糾錯式多媒體教學實踐及骨傷流程技能實訓等改革環(huán)節(jié)，證實了中醫(yī)骨傷科學以“流派傳承、教育分層、開放教學、醫(yī)教協(xié)同”為核心舉措的教學模式改革的成效。