放射腫瘤科專業(yè)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探索與實(shí)踐

李莉，周菊英，徐曉婷，秦頌兵

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科，江蘇 蘇州 215006）

2014年以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)）根據(jù)7部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，組織制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等配套文件，同時(shí)在全國(guó)部署開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地遴選認(rèn)定工作，以加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化、制度化建設(shè)與管理，協(xié)調(diào)建立中央財(cái)政對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）的補(bǔ)助機(jī)制[1-4]。這些制度的建立和實(shí)施，使我國(guó)臨床醫(yī)師的教育培養(yǎng)模式與國(guó)際先進(jìn)水平逐步接軌。

放射腫瘤學(xué)又稱腫瘤放射治療學(xué)，是一門(mén)臨床學(xué)科。目前，放射治療是惡性腫瘤最重要的治療手段之一，50%～70%的惡性腫瘤患者在病程中需要放射治療[5]。相比其他專業(yè)，放射治療科開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間較晚，適用于本專業(yè)的帶教方式方法并無(wú)多少成功經(jīng)驗(yàn)可借鑒，需不斷研究及探索。筆者從專業(yè)基地教學(xué)秘書(shū)的視角，分析放射腫瘤科專業(yè)基地的建設(shè)及培訓(xùn)模式。

1 制定獎(jiǎng)懲激勵(lì)措施及制度

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院作為國(guó)家衛(wèi)健委首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，不斷加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善考核管理制度，通過(guò)日常管理和考核的常態(tài)化、規(guī)范化，強(qiáng)化學(xué)員的臨床思維和實(shí)踐能力。例如制訂各科室入科教育小冊(cè)子，把出科考核列入教學(xué)APP的活動(dòng)設(shè)置中，上傳入科和出科現(xiàn)場(chǎng)照片，教育培訓(xùn)處不定期抽查以確保入科教育、出科考核的真實(shí)有效；要求住培學(xué)員工作量化并登記考核，完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格登記注冊(cè)制度，年度考核前統(tǒng)一安排技能中心專項(xiàng)培訓(xùn)以確保學(xué)員對(duì)基礎(chǔ)技能的掌握；明確請(qǐng)假制度和延培退培制度，要求輪轉(zhuǎn)科室月底提交考勤報(bào)表，確保每位學(xué)員考勤到位；醫(yī)院出臺(tái)了科主任責(zé)任制度，并明確各專業(yè)基地培訓(xùn)對(duì)象出科考核和結(jié)業(yè)考核成績(jī)與科室績(jī)效考核緊密掛鉤；制訂師資管理辦法，通過(guò)遴選、培訓(xùn)、持證上崗、考核和獎(jiǎng)勵(lì)方案，制訂承擔(dān)規(guī)范化培訓(xùn)工作與教學(xué)高級(jí)職稱評(píng)估掛鉤方案等，細(xì)化培訓(xùn)工作中帶教工作與績(jī)效獎(jiǎng)懲密切相關(guān)[6-8]。

為了提高學(xué)員的積極性和內(nèi)在動(dòng)力，醫(yī)院教育培訓(xùn)處積極落實(shí)學(xué)員的工資補(bǔ)貼和值班補(bǔ)貼，對(duì)外院委托培養(yǎng)學(xué)員（非市區(qū)）和社會(huì)化學(xué)員提供免費(fèi)住宿。每年對(duì)學(xué)員進(jìn)行評(píng)優(yōu)活動(dòng)，優(yōu)秀學(xué)員獎(jiǎng)勵(lì)2000 元/人。

在國(guó)家及醫(yī)院各項(xiàng)制度執(zhí)行中，放射腫瘤科住培基地也通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而不斷完善基地的培訓(xùn)制度。筆者通過(guò)學(xué)員入科教育發(fā)現(xiàn)，學(xué)員對(duì)放射治療的常用臨床治療沒(méi)有清晰的概念，導(dǎo)致進(jìn)入角色比較慢，雖然有培訓(xùn)計(jì)劃，但往往開(kāi)始操作時(shí)比較慌亂。為此，基地組織有經(jīng)驗(yàn)的老師對(duì)放射治療流程、病歷書(shū)寫(xiě)、放射治療反應(yīng)常規(guī)處理、機(jī)器和工作站操作注意事項(xiàng)等進(jìn)行歸納總結(jié)，編制手冊(cè)，要求每個(gè)學(xué)員熟練掌握，從而幫助他們更快地適應(yīng)放射治療醫(yī)師的角色。通過(guò)這種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的方式，基地的住培工作越來(lái)越規(guī)范，帶教老師的帶教熱情越來(lái)越高，住院醫(yī)師的滿意度也越來(lái)越高。

2 循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)方式

學(xué)員們從問(wèn)詢病史、查體、及時(shí)了解和總結(jié)化驗(yàn)單結(jié)果，與患者進(jìn)行溝通談話，到與上級(jí)醫(yī)師確定本次入院放化療診治方案，逐步跟進(jìn)，通過(guò)分析治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)，學(xué)習(xí)如何預(yù)防和治療疾病，熟悉疾病診治過(guò)程中的注意事項(xiàng)，然后觀察實(shí)際治療過(guò)程中的反應(yīng)，加深印象。當(dāng)患者本次治療結(jié)束準(zhǔn)備出院時(shí)，學(xué)員應(yīng)囑咐患者需要繼續(xù)口服藥物和出院后的注意事項(xiàng)，交代下次的入院時(shí)間及原因，需要做哪些準(zhǔn)備，如果出現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)該找誰(shuí)，最后制訂隨訪方案。通過(guò)參與整個(gè)疾病的診治過(guò)程，更加深入、全面地了解疾病的治療。這種循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)方式，符合學(xué)習(xí)的一般規(guī)律，可以提高學(xué)習(xí)效率，幫助學(xué)員建立自信，同時(shí)學(xué)員在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中也能發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，提出反饋。

3 住培需要行之有效的培訓(xùn)方式

住培管理者要通過(guò)總結(jié)教學(xué)培訓(xùn)工作經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)帶教老師及住院醫(yī)師的反饋意見(jiàn)不斷調(diào)整教學(xué)培訓(xùn)模式，探索出多樣化的培訓(xùn)方式，從而讓住院醫(yī)師能夠在繁瑣的臨床工作中得到真正的提高。行之有效的培訓(xùn)方式可以確保住培工作規(guī)范、有序地進(jìn)行。下面簡(jiǎn)要介紹幾種培訓(xùn)方式。

3.1 小講座 小講座包括兩種，一種是專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)講座。講座內(nèi)容每年年底由大家共同開(kāi)會(huì)討論確定，同時(shí)制作課程表，見(jiàn)表1。頻率為每月2次，主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)相關(guān)知識(shí)的講座和腫瘤診治進(jìn)展。授課老師均為高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師，通過(guò)歸納總結(jié)，講解不同病種放射治療專業(yè)知識(shí)。

表1 專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)講座內(nèi)容Table 1 Lectures on basic knowledge for the specialty

另一種是自主命題講座，由帶教老師根據(jù)具體帶教情況結(jié)合臨床實(shí)際病例開(kāi)展。最初，自主命題講座由帶教老師單獨(dú)進(jìn)行，但實(shí)行后發(fā)現(xiàn)，有的帶教老師并沒(méi)有小講座選題的方向性，部分老師甚至?xí)苯釉诰W(wǎng)上下載一些現(xiàn)成的幻燈片或指南，學(xué)員們也并沒(méi)有通過(guò)小講座得到真正的提升。后來(lái)，我們將自主命題小講座進(jìn)行了改革，采用一對(duì)一的方式，把住院醫(yī)師與帶教老師“捆綁”在一起，帶教老師幫助學(xué)員進(jìn)行選題及幻燈片制作后的審核修改，由住院醫(yī)師進(jìn)行PPT 匯報(bào)，然后再由副主任醫(yī)師及以上高級(jí)職稱的醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及總結(jié)。這樣，住院醫(yī)師小講座的選題、幻燈制作及演講發(fā)揮在很大程度上都能體現(xiàn)出帶教老師的水平，學(xué)員也通過(guò)小講座得到了更多的鍛煉和學(xué)習(xí)，這種模式也得到了大家的認(rèn)可。

3.2 教學(xué)查房和疑難病例討論 教學(xué)查房是臨床醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中極為重要的組成部分[9]。王憲玲等[10]在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，教學(xué)查房可以體現(xiàn)詳細(xì)病史采集和檢查法在診斷中的重要性，融入了循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新概念。對(duì)于科室大查房中發(fā)現(xiàn)的較有代表性的疾病或者較為罕見(jiàn)的疾病，如會(huì)陰派杰氏病、縱隔卵黃囊瘤、上頜竇骨肉瘤、雙側(cè)乳腺癌等，由住院醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)資料查閱并進(jìn)行類似病例匯報(bào)的幻燈制作及總結(jié)匯報(bào)。學(xué)員在帶教老師指導(dǎo)下，打破了從流行病學(xué)、病因、病理、臨床表現(xiàn)、分期、治療等多角度這種傳統(tǒng)的疾病學(xué)習(xí)模式，形成了多學(xué)科綜合治療的意識(shí)，理解了美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的規(guī)范引導(dǎo)性。

3.3 臨床技能操作培訓(xùn) 近期，國(guó)家發(fā)布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，新標(biāo)準(zhǔn)較以往考核標(biāo)準(zhǔn)難度明顯加大，更加注重結(jié)業(yè)醫(yī)師的崗位勝任力。按照臨床操作要求，科室安排學(xué)員進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等操作的理論培訓(xùn)，同時(shí)要求每位學(xué)員必須在醫(yī)院技能操作中心進(jìn)行練習(xí)，在出科考核和年度考核中都進(jìn)行相應(yīng)考核。對(duì)于放射治療專業(yè)的特色操作，如腫瘤患者放射治療模擬定位、重點(diǎn)病例常見(jiàn)病例的放療靶區(qū)勾畫(huà)及計(jì)劃評(píng)估等，基地按照技能操作課程表計(jì)劃安排每個(gè)月進(jìn)行一個(gè)操作項(xiàng)目的培訓(xùn)及考核。例如鼻咽癌、口咽癌、肺癌、食管癌、乳腺癌、直腸癌、宮頸癌等重點(diǎn)病例常見(jiàn)病例，要求學(xué)員從定位到傳輸圖片，從勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)到正常組織，從劑量制定到計(jì)劃評(píng)估，都要接受培訓(xùn)，每次培訓(xùn)完成后都有專門(mén)的帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和打分，要求學(xué)員從易到難，從正常組織到腫瘤組織，系統(tǒng)學(xué)習(xí)和練習(xí)整個(gè)放射治療流程操作。目前本基地具備西門(mén)子Primus M系列、搭載圖像引導(dǎo)放療系統(tǒng)的瓦里安23EX系列和醫(yī)科達(dá)Synergy S系列等三臺(tái)醫(yī)用直線加速器，同時(shí)配套一臺(tái)大孔徑CT 掃描機(jī)和Eclipse、CMS、accusoft、核通等4 套治療計(jì)劃系統(tǒng)，以及相關(guān)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和物理驗(yàn)證系統(tǒng)等，硬件設(shè)備比較全面完善，為學(xué)員專業(yè)技能培訓(xùn)提供了有力保障。

3.4 出科考核 出科考核包括理論考核和操作考核。出科前，由帶教老師對(duì)學(xué)員日常的臨床工作，包括模具定位、靶區(qū)勾畫(huà)、計(jì)劃評(píng)估等相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行考核并評(píng)分，同時(shí)，科室組織出科理論考試。出科考核的目的就是督促學(xué)員系統(tǒng)回顧理論知識(shí)和操作技術(shù)，發(fā)現(xiàn)不足，不斷總結(jié)和提高。

3.5 探索新方式 住院醫(yī)師進(jìn)入基地后，我們?yōu)槠渲朴喠宋墨I(xiàn)閱讀安排表。基地培訓(xùn)的第1年要求學(xué)員以聽(tīng)為主，進(jìn)行簡(jiǎn)單提問(wèn)，第2年由住院醫(yī)師自行選擇在放射治療方面比較有代表性的外文文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，第3年則規(guī)定專題讓學(xué)員去尋找資料，培養(yǎng)學(xué)員閱讀外文文獻(xiàn)的習(xí)慣及能力，同時(shí)給予分析及解讀，再由主任及本院醫(yī)師進(jìn)行討論總結(jié)。另外，我們還邀請(qǐng)了心理咨詢師對(duì)學(xué)員進(jìn)行心理健康輔導(dǎo)，并定期開(kāi)展人文知識(shí)的普及和討論。

4 小 結(jié)

人類對(duì)疾病的認(rèn)知在不斷變化，醫(yī)學(xué)理論也時(shí)時(shí)在更新，因而住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)也需要持續(xù)更新。住院醫(yī)師階段是每個(gè)醫(yī)師成長(zhǎng)的第一步，是醫(yī)師職業(yè)生涯中的初級(jí)階段，需要培訓(xùn)人員的悉心指導(dǎo)，以促進(jìn)住院醫(yī)師成長(zhǎng)。這種指導(dǎo)要滲透到臨床工作中，成為臨床工作密不可分的一部分，以教促學(xué)，教學(xué)相長(zhǎng)。

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射治療科作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，其工作需要國(guó)家和地方的衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)院教育培訓(xùn)部各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)政策和相關(guān)制度保障支持，同時(shí)通過(guò)學(xué)員循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出反饋，基地管理者由此出發(fā)，探索多樣化的規(guī)范化培訓(xùn)模式，包括小講座、教學(xué)查房和疑難病例討論以及技能培訓(xùn)等，不斷調(diào)整和補(bǔ)充教學(xué)培訓(xùn)模式，以教促學(xué)，教學(xué)相長(zhǎng)，從而促進(jìn)住院醫(yī)師的臨床工作能力得到提升。