麻醉科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探索

程遠(yuǎn)，孫建良*，習(xí)建華，陳淑萍，朱瑾，高虹霞

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院麻醉科；2.科教科，浙江 杭州 310006)

隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)學(xué)新理論、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，要求臨床醫(yī)師必須有一個(gè)繼續(xù)職業(yè)發(fā)展（Continuous Professional Development， CPD）的過程，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）順應(yīng)了時(shí)代發(fā)展的要求，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，如何提高成效則是住培工作的重中之重[1]。

麻醉學(xué)是以監(jiān)測(cè)、調(diào)控和支持患者基本生命功能為主要手段，集臨床麻醉、危重患者監(jiān)測(cè)治療、疼痛診療、體外循環(huán)、醫(yī)學(xué)教育和科學(xué)研究于一體的臨床?？?，也是與其他臨床學(xué)科密不可分的綜合學(xué)科。目前麻醉專業(yè)的住培工作存在一些不足：如進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師基礎(chǔ)參差不齊，歸屬感不強(qiáng)；培訓(xùn)過程中科研訓(xùn)練缺乏；臨床輪轉(zhuǎn)質(zhì)量低下等[2-3]。因此，如何更好地系統(tǒng)培訓(xùn)麻醉專業(yè)的住院醫(yī)師，改進(jìn)目前培訓(xùn)中存在的不足，是我們必須要解決的問題。

本文針對(duì)目前麻醉專業(yè)住培工作中存在的問題，結(jié)合杭州市第一人民醫(yī)院的實(shí)際工作情況，按照“制訂規(guī)范制度、施行分層教學(xué)、嚴(yán)格執(zhí)行過程、達(dá)到同質(zhì)管理”的基本思路[4]，從住培制度的制定、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的安排、培訓(xùn)過程的落實(shí)、考核體系的建立、培訓(xùn)質(zhì)量的監(jiān)督等方面進(jìn)行系統(tǒng)探討。

1 制訂嚴(yán)密、規(guī)范的住培制度

根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的文件精神，結(jié)合浙江省和本院的實(shí)際情況，經(jīng)麻醉科住培教育工作組討論后制訂了麻醉專業(yè)基地的住培制度。

1.1 入科教育制度 每月第一周，依照專業(yè)來源的不同進(jìn)行當(dāng)月入科學(xué)員的分層入科教育?；亟虒W(xué)主任、住培教學(xué)秘書、住院總醫(yī)師分別就科室概況、管理制度、住培內(nèi)容及要求、出科考核、日常工作流程、麻醉文書書寫、儀器設(shè)備使用等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)講解，并做反饋測(cè)試。

1.2 考勤及請(qǐng)假制度 按照醫(yī)院考勤規(guī)定，住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)住培學(xué)員每天的手術(shù)排班，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督。嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)假制度，依請(qǐng)假時(shí)長(zhǎng)不同由不同級(jí)別人員審批，并作為出科考核的申請(qǐng)條件。

1.3 疑難病例討論制度 由一位高年資主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，住培學(xué)員匯報(bào)病史后分析匯報(bào)患者的診斷、擬施手術(shù)、術(shù)前情況、麻醉關(guān)注點(diǎn)等。主治及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，著重于麻醉前評(píng)估、麻醉前檢查的完善及麻醉計(jì)劃的制訂思路。最后由總負(fù)責(zé)的高年資主任醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)并進(jìn)行臨床思維指導(dǎo)。

1.4 基本技能培訓(xùn)制度 由指定帶教老師進(jìn)行模擬人氣管插管及心肺復(fù)蘇培訓(xùn)等。以氣管插管培訓(xùn)為例，首先由帶教老師根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)講解操作流程及評(píng)分細(xì)則，然后進(jìn)行演示。之后住培學(xué)員進(jìn)行實(shí)際操作，老師指導(dǎo)并點(diǎn)評(píng)、糾錯(cuò)，最后進(jìn)行測(cè)試并評(píng)分（分?jǐn)?shù)不記入檔案）。

1.5 教學(xué)查房制度 麻醉科教學(xué)查房可促進(jìn)住培學(xué)員將理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際體驗(yàn)，還可在查房的同時(shí)教授學(xué)員專業(yè)英語詞匯，介紹本專業(yè)最新進(jìn)展，并指導(dǎo)住培學(xué)員閱讀相關(guān)書籍和文獻(xiàn)等。教學(xué)查房還可同時(shí)提高帶教師資的教學(xué)水平和臨床能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。麻醉科采用標(biāo)準(zhǔn)患者形式進(jìn)行教學(xué)查房，由主查教師帶隊(duì)，主治醫(yī)師、住培學(xué)員、教學(xué)秘書等參加。

1.6 小講課制度 包括本院主治以下職稱醫(yī)師講課和麻醉專業(yè)住培學(xué)員講課兩種形式。住培學(xué)員進(jìn)行小講課時(shí)，要求其專業(yè)導(dǎo)師對(duì)題目擬定、PPT 制作及講課技巧等進(jìn)行全程指導(dǎo)，以提升學(xué)員綜合能力。

1.7 大講課制度 由本院主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行授課。講述內(nèi)容：麻醉專業(yè)最新發(fā)展動(dòng)向、前沿知識(shí)及具有臨床需求的題目，旨在提高住培學(xué)員的業(yè)務(wù)水平。

1.8 麻醉病歷書寫及審閱制度 每位住培學(xué)員需每月提交1例具有典型性、有臨床借鑒意義的病例的術(shù)前訪視單和麻醉記錄單，由麻醉科住培教育工作組指定老師進(jìn)行審閱、點(diǎn)評(píng)，以提升麻醉單記錄的規(guī)范性及麻醉前評(píng)估水平。

1.9 住培基地聯(lián)合體集中授課制度 在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》麻醉科培訓(xùn)細(xì)則的40個(gè)理論學(xué)習(xí)題目基礎(chǔ)上，我們又增加了法律法規(guī)、病歷書寫、科研及論文寫作等學(xué)習(xí)內(nèi)容，由住培基地聯(lián)合體各醫(yī)院主治以上職稱醫(yī)師進(jìn)行講課，頻率為每月1次。

1.10 出科考核制度 參照國(guó)家住培考核細(xì)則，從日常表現(xiàn)、日常考核、出科考試3 方面進(jìn)行考核。

1.11 住培基地聯(lián)合體定期集中考核制度 每半年1次，具體時(shí)間由醫(yī)院科教科安排。學(xué)員在醫(yī)院技能中心計(jì)算機(jī)房以在線形式進(jìn)行理論考試，題目從題庫內(nèi)隨機(jī)抽取。

2 將分層教學(xué)理念體現(xiàn)于輪轉(zhuǎn)計(jì)劃安排

在住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的安排中，我們提出了“三三三”概念，即“三年三維度三階段”的培訓(xùn)模式。以三年制住培學(xué)員為例，三年即指總的輪轉(zhuǎn)周期為三年；三維度則是指住院醫(yī)師培訓(xùn)的安排呈現(xiàn)于三個(gè)維度：第一個(gè)維度為臨床工作的安排，按照國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則，將住培醫(yī)師的三年培訓(xùn)時(shí)間按照臨床麻醉各亞?？萍捌渌R床科室進(jìn)行安排。第二個(gè)維度為臨床實(shí)踐能力方面，每一年為一個(gè)階段，分為“初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)”三個(gè)階段，每個(gè)階段通過學(xué)習(xí)達(dá)到既定的標(biāo)準(zhǔn)，所謂“三階段”也體現(xiàn)于此。第三個(gè)維度為理論學(xué)習(xí)方面，也以每一年為一個(gè)階段，通過學(xué)習(xí)使學(xué)員的理論水平達(dá)到既定標(biāo)準(zhǔn)后考核晉級(jí)。這三個(gè)維度之間并不剝離，在具體的培訓(xùn)中會(huì)相互穿插，在總體上體現(xiàn)分層教學(xué)的原則。

目前，分層教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中得到了比較廣泛的應(yīng)用[5-6]，在本院麻醉科住培教學(xué)中，分層教學(xué)首先體現(xiàn)于學(xué)員專業(yè)不同（麻醉專業(yè)、非麻醉專業(yè)），第二體現(xiàn)于學(xué)員的不同學(xué)習(xí)階段（初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)），第三體現(xiàn)于學(xué)員的來源不同（不同學(xué)歷、不同醫(yī)院等級(jí)等）。通過分層教學(xué)，因材施教，以達(dá)到最佳教學(xué)效果。分層教學(xué)對(duì)麻醉專業(yè)來說，也是個(gè)不斷探索的過程，需要我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中不斷提高完善。

3 全面、嚴(yán)格地落實(shí)培訓(xùn)過程

3.1 入科教育 麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)入科教育，具體內(nèi)容見本文1.1。

3.2 科室輪轉(zhuǎn) 麻醉專業(yè)學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)各科室輪轉(zhuǎn)周期一般為3年：臨床麻醉各亞專科、疼痛科、ICU等共25個(gè)月，麻醉相關(guān)科室（如心內(nèi)科、呼吸科、急診科等）8個(gè)月，機(jī)動(dòng)3個(gè)月。

3.3 各類教學(xué)活動(dòng) 麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各類教學(xué)活動(dòng)安排見表1。

表1 麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各類教學(xué)活動(dòng)安排Table 1 The arrangement of teaching activities in anesthesiology department

3.4 學(xué)習(xí)計(jì)劃 麻醉科住培初、中、高級(jí)階段學(xué)習(xí)計(jì)劃均以原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委住培規(guī)劃教材《麻醉學(xué)》（劉進(jìn)、于布為主編）為基礎(chǔ)，制訂階段性學(xué)習(xí)計(jì)劃并考核，合格者方可晉級(jí)。

3.5 學(xué)術(shù)交流與科研教學(xué)能力培養(yǎng) 鼓勵(lì)中級(jí)及以上階段的學(xué)員參加各種學(xué)術(shù)講座或會(huì)議。以高級(jí)階段學(xué)員為例，要求其每年參加各類繼教班、各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)各1～2次；要求翻譯專業(yè)英文綜述1篇，鼓勵(lì)完成論文1篇。指導(dǎo)低年資學(xué)員及實(shí)習(xí)醫(yī)生，以培養(yǎng)教學(xué)能力。

3.6 師資隊(duì)伍 高素質(zhì)的師資隊(duì)伍是培訓(xùn)落實(shí)的基礎(chǔ)，本院實(shí)行住培導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，導(dǎo)師除指導(dǎo)學(xué)員的日常工作學(xué)習(xí)外，還需按基地制訂的“導(dǎo)師-學(xué)員談話制度”，與學(xué)員每月進(jìn)行兩次談話，了解學(xué)員的學(xué)習(xí)狀況和思想動(dòng)態(tài)。在我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)教育中，導(dǎo)師制主要實(shí)行于研究生階段的學(xué)習(xí)，目前在住培工作中也已有許多成功應(yīng)用的報(bào)道[7-8]。本院的住培導(dǎo)師依照醫(yī)院制度進(jìn)行遴選，并定期參加師資培訓(xùn)及考核。

4 培訓(xùn)質(zhì)量全程接受評(píng)價(jià)、監(jiān)督

4.1 各種考核形式 （1）日常考核：包括日?？记谂c各種教學(xué)活動(dòng)簽到記錄等；（2）年度考核與階段考試：由市衛(wèi)計(jì)委組織的年度考核每年1次，醫(yī)院組織的階段考試每半年1次，科室組織的晉級(jí)考試每年1次；（3）出科考核：按照浙江省住培考核細(xì)則，由科室進(jìn)行具體操作；（4）執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：此為國(guó)家級(jí)考試，所有住培學(xué)員在培訓(xùn)期間均需參加；（5）結(jié)業(yè)考試：住培結(jié)束時(shí)，需申請(qǐng)參加由省畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)統(tǒng)一組織的結(jié)業(yè)考試，考試包括理論筆試和臨床實(shí)踐能力考核，合格者方可取得結(jié)業(yè)證書。

4.2 其他考核與評(píng)價(jià)方法 （1）360°評(píng)價(jià)：在管理學(xué)理論中，360°反饋是人力資源管理的重要方法，是指被考核人的上級(jí)、同級(jí)、下級(jí)和服務(wù)的客戶以及自己等對(duì)個(gè)人業(yè)績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過各方面評(píng)論來明確自身、提高自身[9]。運(yùn)用該方法評(píng)價(jià)住院醫(yī)師，主要評(píng)價(jià)其個(gè)人的主觀人際交流能力和職業(yè)素質(zhì)，評(píng)價(jià)由帶教老師、護(hù)士、培訓(xùn)科室的其他住院醫(yī)師、患者等各層次人員進(jìn)行。（2）形成性評(píng)價(jià)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)進(jìn)入到以崗位勝任力為導(dǎo)向、以培養(yǎng)能力為目的的教育階段[10]，提倡多元化的評(píng)價(jià)方式，這促進(jìn)了以形成性評(píng)價(jià)為導(dǎo)向的綜合評(píng)價(jià)方法的展開。我們將形成性評(píng)價(jià)與總結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合，將形成性評(píng)價(jià)貫穿于我科日常培訓(xùn)，如設(shè)計(jì)階段性的學(xué)習(xí)任務(wù)、結(jié)合臨床工作開展學(xué)習(xí)等。通過實(shí)施形成性評(píng)價(jià)，提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，端正了學(xué)習(xí)態(tài)度，改變了死記硬背知識(shí)點(diǎn)的狀態(tài)，提升了臨床勝任力；同時(shí)也有利于教師進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)的改進(jìn)和發(fā)展，達(dá)到住培工作的高標(biāo)準(zhǔn)與高要求。

麻醉科住培工作雖然已經(jīng)開展了一段時(shí)間，但仍缺乏成熟的工作流程與經(jīng)驗(yàn)，各地的發(fā)展水平更是參差不齊。圍繞國(guó)家住培相關(guān)文件，結(jié)合浙江省及本院實(shí)際情況，本住培專業(yè)基地提出了麻醉科住培的“三三三”概念，即“三年三維度三階段”的培養(yǎng)模式，著重于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床能力和科研教學(xué)能力。并且通過全程評(píng)價(jià)，特別是形成性評(píng)價(jià)的引入，提升了培訓(xùn)質(zhì)量。希望通過這樣的探索，能為各醫(yī)院的麻醉科住培模式構(gòu)建拓展思路、提供借鑒。