小梁切開(kāi)術(shù)的操作要點(diǎn)

孫興懷

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

小梁切開(kāi)術(shù)是目前原發(fā)性嬰幼兒型青光眼治療最主要的手術(shù)方式。術(shù)后的成功率主要與手術(shù)操作以及圍手術(shù)期處理有關(guān)。因此在手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)操作，術(shù)中準(zhǔn)確找到Schlemm管并成功切開(kāi)是小梁切開(kāi)術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將手術(shù)中的多項(xiàng)細(xì)節(jié)處理總結(jié)如下(詳見(jiàn)視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。

1 細(xì)節(jié)一：麻醉方式的選擇及術(shù)前檢查

嬰幼兒型青光眼患者常規(guī)選擇全身麻醉。因是患兒，很多術(shù)前檢查選擇在全身麻醉后進(jìn)行，包括眼壓測(cè)量、角膜直徑測(cè)量、B型超聲檢查、房角鏡和眼底視神經(jīng)檢查(受角膜混濁度影響)、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)檢查等。這些檢查結(jié)果都將有助于疾病的診斷和病情的判斷。眼壓測(cè)量需在全身麻醉后進(jìn)行，麻醉深度會(huì)影響眼壓測(cè)量的結(jié)果，可以選擇Schi?tz、Tonopen、iCare等眼壓計(jì)。角膜直徑需用圓規(guī)直尺測(cè)量角膜“白-白”的距離。B型超聲檢查用以排除占位以及粗略測(cè)量眼軸長(zhǎng)度(準(zhǔn)確測(cè)量應(yīng)采用A型超聲)。原發(fā)性先天性青光眼的房角結(jié)構(gòu)表現(xiàn)：虹膜根部附著靠前，可以看不到鞏膜突、小梁網(wǎng)和Schlemm管；房角處見(jiàn)深黑色組織，或多或少，是中胚葉組織殘留(圖1)，可從Schwalbe線向后延至根部虹膜表面；偶可見(jiàn)房角處灰白色膜樣物、虹膜基質(zhì)的發(fā)育不全和異常血管等。如果角膜相對(duì)透明，可利用房角鏡通過(guò)瞳孔觀察眼底視盤(pán)情況，多數(shù)可見(jiàn)明顯的視杯凹陷性改變，有時(shí)可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈搏動(dòng)。嬰幼兒型青光眼的UBM表現(xiàn)：角鞏緣及前部鞏膜組織擴(kuò)張變??；房角發(fā)育異常包括鞏膜突不分明、虹膜附著點(diǎn)前移至鞏膜突、房角可見(jiàn)絲狀組織回聲，為中胚葉組織殘留的表現(xiàn)；虹膜表現(xiàn)為基質(zhì)萎縮變薄，甚至后凹，可有形態(tài)僵直、隱窩不明顯；睫狀體發(fā)育不良表現(xiàn)為睫狀冠瘦小，睫狀突稀疏、細(xì)長(zhǎng)。

圖1. 原發(fā)性先天性青光眼的房角可見(jiàn)中胚葉組織殘留

2 細(xì)節(jié)二：眼球固定

常規(guī)選擇角膜緣牽引固定。行角膜緣牽引固定時(shí)需注意縫針進(jìn)入角膜組織的層次深淺，太淺易造成角膜撕裂，太深可造成角膜穿孔。角膜緣牽引的縫線不要使用容易造成組織切割的單絲尼龍線。

3 細(xì)節(jié)三：結(jié)膜瓣和鞏膜瓣的制作

制作以穹隆部為基底的小結(jié)膜瓣，以角鞏緣為基底、約1/2厚的小鞏膜瓣。

4 細(xì)節(jié)四：Schlemm管的切開(kāi)

準(zhǔn)確找到Schlemm管并成功切開(kāi)是該手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。鞏膜突是小梁網(wǎng)后界與鞏膜交界處的標(biāo)志，也是尋找Schlemm管的標(biāo)志。在大多數(shù)眼中，該標(biāo)志位于角鞏膜組織移行區(qū)后緣。制作一個(gè)垂直于角鞏緣跨過(guò)半透明區(qū)的2～3 mm長(zhǎng)縱向切口，用鋒利的刀鋒逐漸緩慢加深切口的深度，直到切開(kāi)Schlemm管的外壁。此時(shí)可見(jiàn)清亮房水溢出，偶爾會(huì)夾雜著血性液?？捎靡桓g頭5-0尼龍線試探插入Schlemm管，如果沒(méi)有阻力可確認(rèn)是Schlemm管。

以小梁切開(kāi)器的上臂(位于眼球外)作為指引，將下臂(進(jìn)入眼球壁)插入Schlemm管中，沿著角鞏緣的弧度緩慢推進(jìn)，在Schlemm管內(nèi)推進(jìn)應(yīng)該沒(méi)有阻力。一旦90%長(zhǎng)度(通常相當(dāng)于2個(gè)時(shí)鐘方位)的小梁切開(kāi)器進(jìn)入Schlemm管，即用手指的捻力將其旋轉(zhuǎn)進(jìn)入前房，這時(shí)可有突破紙張的感覺(jué)，并見(jiàn)到切開(kāi)器下臂頭端先出現(xiàn)在前房角內(nèi)。繼續(xù)旋切直到75%的下臂出現(xiàn)在前房，隨即將切開(kāi)器緩慢退出，即完成半側(cè)的小梁切開(kāi)。有時(shí)候可見(jiàn)前房角處少許出血。然后將小梁切開(kāi)器通過(guò)角鞏緣切開(kāi)口的另一端插入Schlemm管。重復(fù)上述步驟?？傆?jì)100°～120°范圍的小梁網(wǎng)被切開(kāi)。注意左右兩側(cè)的小梁切開(kāi)器(弧度與角膜緣一致)，插入Schlemm管及推進(jìn)時(shí)不應(yīng)有大的阻力，旋切時(shí)平行虹膜面，小心不要傷及虹膜和角膜。

5 細(xì)節(jié)五：鞏膜瓣和結(jié)膜瓣復(fù)位縫合

該手術(shù)鞏膜瓣水密縫合，建議使用10-0尼龍線，因?yàn)槠浯碳ば孕?，組織反應(yīng)輕；同時(shí)需注意線結(jié)應(yīng)拉入針道內(nèi)，防止戳穿球結(jié)膜，可有效避免異物感等風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)膜瓣復(fù)位縫合即可。

6 細(xì)節(jié)六：術(shù)畢處理

術(shù)畢用藥：滴1次消毒的1%毛果蕓香堿滴眼液，涂激素、抗生素眼膏。千萬(wàn)不可擴(kuò)瞳，要縮瞳，以期將虹膜根部拉離切開(kāi)的小梁網(wǎng)。術(shù)后用藥：使用激素、抗生素眼藥1個(gè)月,3次/d；1%毛果蕓香堿滴眼液3個(gè)月，3次/d。

7 細(xì)節(jié)七：手術(shù)并發(fā)癥的處理

1)前房積血。最常見(jiàn)，通常并不影響手術(shù)成功率，85%～90%在術(shù)后3 d吸收，而且少量出血是準(zhǔn)確切開(kāi)Schlemm管的證據(jù)。但是如果術(shù)中大量出血，即充滿前房或超過(guò)3/4前房時(shí)，應(yīng)做周邊角膜穿刺及林格液沖洗，但易于形成血凝塊。為避免前房大出血，術(shù)前的前房角檢查很重要，同時(shí)小梁切開(kāi)器插入位置準(zhǔn)確、掃切方向平行于虹膜面都可避免這種情況的出現(xiàn)。

2)虹膜根部離斷/后彈力層撕脫。兩者易發(fā)生在淺前房小梁切開(kāi)時(shí)，尤其是在一側(cè)切開(kāi)后房水外流，前房變淺時(shí)容易發(fā)生。前者通常伴有較多出血，后彈力層撕脫通常無(wú)不良后果。在掃切有阻力時(shí)應(yīng)暫停并分析判斷，勿蠻力切開(kāi)。避免措施：可做周邊角膜穿刺并注入適量黏彈劑形成或保持前房深度，再行小梁的水平掃切。

3)睫狀體分離。系小梁切開(kāi)器頭端進(jìn)入Schlemm管切開(kāi)口后向下推進(jìn)誤入睫狀體上腔造成的，或進(jìn)入了假道。向前房掃切時(shí)，切開(kāi)器頭端如在虹膜后，應(yīng)及時(shí)停止操作并退出。避免措施：明確小梁切開(kāi)器在Schlemm管內(nèi)推進(jìn)，可稍向上提切開(kāi)器，循外部引導(dǎo)針緩慢推進(jìn)，在Schlemm管內(nèi)推進(jìn)時(shí)稍有阻力感。

志謝：衷心感謝王曉蕾醫(yī)師的大力協(xié)助！

(掃描二維碼，觀看手術(shù)視頻)