政府會計制度改革背景下醫(yī)院加強成本管理的探討

周云風(fēng)

[摘 要]政府會計制度的改革正在全面鋪開，“雙體系、雙基礎(chǔ)、雙報告”的新會計核算模式使得醫(yī)院的財務(wù)工作也要隨之改變，財務(wù)工作需要更加精細化。文章對政府會計制度改革的一些內(nèi)容進行分析，就如何實現(xiàn)對醫(yī)院財務(wù)的進一步精細化管理，將醫(yī)院的資金使用效率提高，實現(xiàn)醫(yī)院的成本管控的目的做一些探討。

[關(guān)鍵詞]新政府會計制度;成本管理;績效管理;預(yù)算管理

[中圖分類號]F275.3

1 前 言

隨著醫(yī)改的深入推進，醫(yī)院醫(yī)藥制度的分開，2017—2018年分別推開的取消藥品加成和取消耗材加成的政策的執(zhí)行，同時市場競爭的加劇、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展等因素，公立醫(yī)院已經(jīng)從“成長時代”邁入了“成本時代”。2019年1月1日起，所有的公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均執(zhí)行了新的政府會計制度，新制度對醫(yī)院有了新的要求。為了更好地做好新舊制度的銜接，醫(yī)院也需要同步更新財務(wù)制度，盡快實施并落實新制度。

2 新政府會計制度對醫(yī)院改革的要求

根據(jù)《權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財務(wù)報告制度改革方案》（國發(fā)〔2014〕63號文），要求政府會計建立財務(wù)會計和預(yù)算會計適度分離又相互銜接的新的核算模式，這種模式的核心是“雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報告”，既強化了財務(wù)會計的功能，又完善了預(yù)算會計的功能，目的是全面反映政府會計主體的財務(wù)信息和預(yù)算執(zhí)行信息。

新制度的執(zhí)行更強化了醫(yī)院財務(wù)的管理制度，根據(jù)新的政府會計制度，醫(yī)院財務(wù)會計的五大要素主要是由資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入和費用組成，預(yù)算會計的三大要素主要由預(yù)算收入、預(yù)算支出、預(yù)算結(jié)余組成。因此，同樣的業(yè)務(wù)流需要通過平行記賬的方式來解決兩種核算模式的會計信息的采集，同時對于兩種核算模式產(chǎn)生的差異通過差異調(diào)節(jié)表的形式完成內(nèi)部的鉤稽關(guān)系?，F(xiàn)在政府改革的制度在慢慢推行，醫(yī)院財務(wù)的改革也要根據(jù)政府制度來進行相應(yīng)的改變，改變以前的財務(wù)計算方式的同時保留一些傳統(tǒng)的概念，明確傳統(tǒng)制度和新制度的方向[1]。從政府的財務(wù)制度來看，對于醫(yī)院的財務(wù)工作者應(yīng)該進一步的培養(yǎng)，讓他們的專業(yè)知識進一步提高，根據(jù)相關(guān)平行記賬開始工作，根據(jù)不同的模式進行同一種工作，新制度里面醫(yī)院的財務(wù)信息和預(yù)算信息都被包含在了同一個會計系統(tǒng)里面，這樣也能符合醫(yī)院管理的要求，還能保證制度改革的順利進行，同時提高工作效率，可以讓醫(yī)院財務(wù)的結(jié)果更加精確和客觀的體現(xiàn)。醫(yī)院是公益性單位，面對的是廣大人民群眾，應(yīng)該更多的解決人民群眾的需求，以病人為中心。最近幾年，政府對醫(yī)院的財政投入也在逐年增加，在新的政府會計制度里面，單獨設(shè)立了預(yù)算會計這一項目，其實也是政府部門想知道對醫(yī)院的投入的執(zhí)行情況，通過績效評價來得到反饋。在具體實行新政府會計制度時應(yīng)采用嚴格標準按計劃進行，對醫(yī)院所有的財務(wù)資金全部納入預(yù)算管理范疇，確保醫(yī)院在使用每一筆資金時得到合理的安排，并且使醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算更加得嚴肅、完整、科學(xué)，避免在財務(wù)使用過程中出現(xiàn)隨意變動的現(xiàn)象。

隨著科技的變化，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備也在不斷改進升級，醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提升對幫助醫(yī)院自身規(guī)模的提升有很大的幫助，在激烈的競爭中才能脫穎而出。目前醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展問題里面最重要的還是運營問題，日常發(fā)展中的醫(yī)院，除了日常經(jīng)營費是必不可少的支出外，也需要有償還相關(guān)的債務(wù)的能力[2]。隨著收入支出數(shù)據(jù)的增加，更加顯得完善數(shù)據(jù)流的重要性，因此為了醫(yī)院進一步的發(fā)展，需要醫(yī)院能進行具體的核算和分析。醫(yī)院的目標是生存發(fā)展，不僅僅是簡單的生存下來，更多的是要可持續(xù)的、高質(zhì)量的、高水平的發(fā)展，這就對醫(yī)院的精細化管理提出了更高的要求。

3 新制度的具體實施和落地

新政府會計制度的變革，醫(yī)院需要跟上政府的步伐盡早實施新制度的執(zhí)行和落地，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部具體的情況，提高醫(yī)院財務(wù)工作者的能力，盡快推動醫(yī)院新制度的發(fā)展，讓醫(yī)院的改革計劃得到進一步實行。醫(yī)院在實施新制度的改革計劃時需要注意的問題有：和政府改革計劃的實施相比較，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)工作的實際情況將改革的方向和方式盡快決定，新增加的計算方式也要根據(jù)財務(wù)的實際情況來運用到工作中，有條理地進行平行記賬的方式將不同的會計方式融合在一起進行合理的實施，根據(jù)不同的管理模式制定出不同的管理方案。

醫(yī)院對于新政府會計制度，需要進行工作的完善和確定好具體的目標和實施的計劃，做好醫(yī)院財務(wù)核算工作，把每一筆賬目都理清楚，這樣后期才能對資金流動具體情況一目了然。在實施新的改革的同時需要在這個過程中進行監(jiān)督，在發(fā)現(xiàn)不好的改變或者預(yù)算的過程中要做到及時的改進，做好工作的調(diào)整[3]。醫(yī)院對資金的支出需要得到合理的控制，注意成本核算的問題。

現(xiàn)在大部分醫(yī)院仍然使用垂直管理模式，但各個部門之間的交流只是流于表面，這就致使整個單位協(xié)調(diào)性、凝聚力不夠，在實際工作時對每一項預(yù)算管理的落實都十分不利。且在單位中資源分配不合理之事也常有發(fā)生，也會導(dǎo)致全面預(yù)算管理的不科學(xué)不完善，所以沒有辦法得出實際有用的數(shù)據(jù)，那想控制成本更是遙遙無期了。對于財務(wù)成本的問題，可以通過會計行業(yè)制定的一些方案和標準來進行，參考績效評價，可以讓醫(yī)院資金的使用更好地規(guī)劃，降低原本的浪費，節(jié)約成本。

4 加強成本管理體系建設(shè)

2018年12月，政府頒布了《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》。通知中要求建立健全全面預(yù)算管理制度，提高資金資產(chǎn)的使用效益;同時加強成本核算和成本控制，建立健全科室成本核算工作制度，探索以醫(yī)療服務(wù)項目、病種等為核算對象進行成本核算。同年12月，醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，這意味著DRG必將成為全國推行的主要支付方式之一。DRG付費的核心是按病組打包付費，這意味著醫(yī)生對病人診療項目的增加，不再帶來收入，反而可能會引發(fā)成本的上升，收益的下降。DRG付費政策試點推廣，促使醫(yī)院運營盡可能掌握準確的病種成本，而精細化的成本核算體系正是基礎(chǔ)。只有精細化的成本核算體系支撐，病種成本數(shù)據(jù)才能盡可能客觀有效，支持醫(yī)院分析和管理決策。

醫(yī)院的成本主要集中在人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費這三大項目中，基本上占醫(yī)院成本85%以上，這說明也是醫(yī)院成本管控的重中之重。醫(yī)院的人員經(jīng)費支出主要用于員工的工資福利，而員工是醫(yī)院的核心競爭力，當然醫(yī)院的人力成本一定程度上受薪酬改革的政策的影響?？傮w上醫(yī)院人力成本的上升成為醫(yī)院運營的一個長期挑戰(zhàn)，醫(yī)院需要開始關(guān)注人力成本的投資回報。衛(wèi)生材料費屬于科室的變動成本，在科室層面其實是相對可控的，如果將其成本指標和預(yù)算管理、績效管理相結(jié)合，是醫(yī)院成本管控比較容易的突破口。

實際工作中，大多數(shù)財務(wù)部門會為了避免和原計劃的預(yù)算結(jié)果有一定的差異，所以為了完成預(yù)算目標提前使用資金，對于原本不會用出去的錢也全部使用出去了。[4]但會造成不顧實際會計核算原則，可能沒有起到任何作用。許多醫(yī)院在發(fā)展的路程進入正途之后，仍著重于經(jīng)濟與發(fā)展，殊不知攻城容易守城難，在醫(yī)院發(fā)展提上日程之后應(yīng)開始轉(zhuǎn)變與內(nèi)部的管理控制，否則一旦發(fā)生危機時，最早坍塌之地便是內(nèi)部。再者上行下效，醫(yī)院管理者對于全面預(yù)算管理流程不夠了解，其實它所包含的起承轉(zhuǎn)合穿插于發(fā)展的每個角落，不僅僅是大多數(shù)人認為只在財務(wù)方面的預(yù)算和計劃，也就導(dǎo)致了沒有一個健全的部門來做預(yù)算管理的全流程。這不僅是財務(wù)部門流于數(shù)字虛空化管理，也是各個部門、各個系統(tǒng)的全面分析利用，這樣才能使基層員工配合管理，提升積極性，加強實際落實。特別是全面預(yù)算管理部門與財務(wù)部門的合作，降低工作難度。包括后期的監(jiān)管部門依然沒有落到實處，也不會對預(yù)算的成本落實考察、反饋，更不能在后期做好相對應(yīng)的調(diào)整。所以提高領(lǐng)導(dǎo)階層對全面預(yù)算的重視勢在必行。

預(yù)算管理是突出效益，控制成本費用。但不能目光短淺地執(zhí)著于基本支出、項目支出之類的問題，不能只關(guān)注階段性的利益，忽略了長遠利益。為了節(jié)約成本，個別醫(yī)院都是財務(wù)部門一個數(shù)據(jù)的文案，假大空其實是并不能夠?qū)嶋H落實下去的，并沒有結(jié)合本醫(yī)院的實際情況，在日常運營中會發(fā)現(xiàn)與所謂的預(yù)算控制不相符，最終導(dǎo)致沒有可行性，預(yù)算過程不夠完善?？梢愿玫貜淖陨斫嵌确词碜葬t(yī)院內(nèi)部的問題，在下次實施項目計劃時，可以及時采用專門的措施來應(yīng)對調(diào)整工作。做好醫(yī)院的成本預(yù)算計劃可以為醫(yī)院的發(fā)展起到更好的效果，醫(yī)院對于醫(yī)療設(shè)備會有大量的資金消耗需求，為了醫(yī)院的利益得到更好地保障，需要對醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備上的大量支出開始管控，做好成本管控措施。根據(jù)醫(yī)院之前支出的情況作為接下來支出的參考，從中獲取收益情況，做好下一階段的預(yù)算計劃，制定出具體的現(xiàn)金流量表，進行詳細的分析。

成本核算體系的精細化建設(shè)需要有自上而下的制度保障，需要有專業(yè)的成本核算人員，也需要有信息化的支撐來保障效率和流程的順暢。作業(yè)成本法作為成本核算方法之一，它可以有助于醫(yī)院找到成本動因，進而降本增效，成為精細化管理的抓手之一。面對現(xiàn)在的醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)院必須實施成本領(lǐng)先戰(zhàn)略。

5 結(jié) 論

隨著政府制度的改革變化，我國醫(yī)院越來越重視醫(yī)院成本問題，正是醫(yī)院于經(jīng)濟時代發(fā)展的前景中的變化改革。這種科學(xué)的管理制度貫穿于醫(yī)院發(fā)展的每一個腳步，始終為醫(yī)院的發(fā)展保駕護航。在經(jīng)濟全球化的體制改革中，提高醫(yī)院管理和全面預(yù)算管理一直是發(fā)展創(chuàng)新的核心前提，為醫(yī)院真正實現(xiàn)成本費用的控制，經(jīng)濟效益的促進。

在一個醫(yī)院里面，只單純依靠獲取業(yè)務(wù)收入也是不現(xiàn)實的，做好醫(yī)院財務(wù)的管理，完善醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算制度是必不可少的。從醫(yī)院自身管理的程度來說管理層提前確認好醫(yī)院發(fā)展的短期目標與長期目標，控制支出費用以及消耗品的日常損耗，才可以讓醫(yī)院的財務(wù)問題得到好轉(zhuǎn)，減少醫(yī)院財務(wù)損失，保證醫(yī)院的后期發(fā)展。對于醫(yī)院的管理制度也要遇到新的挑戰(zhàn)和新的改變，這樣才能加快時代進步的改變，對財務(wù)的人員進行更為專業(yè)的培養(yǎng)，對財務(wù)上的各種系統(tǒng)進行升級，給財務(wù)工作者制造更廣闊的發(fā)展空間和更先進的工作環(huán)境。

參考文獻：

[1]李淑挺. 新《政府會計制度》背景下公立醫(yī)院強化成本管理的研究[J]. 中國總會計師， 2018（5）：58-59.

[2]羅治民. 對公立醫(yī)院執(zhí)行《政府會計制度》相關(guān)問題的探討[J]. 中國管理信息化， 2018， 21（23）：22-23.

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[4]鄭大喜， 宋科， 程燕. 《政府會計制度》下的醫(yī)院科研項目經(jīng)費核算與管理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理， 2018， 16（5）：69-73.