老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用分析

徐光新　崔偉偉

【摘要】 目的：探討對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用抗生素的效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2014年1月-2018年12月收治的70例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，根據(jù)患者是否使用抗生素將其分為研究組和對(duì)照組，各35例。對(duì)照組圍術(shù)期不使用抗生素，研究組圍術(shù)期使用抗生素，分析圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用效果。結(jié)果：研究組術(shù)后住院時(shí)間為（5.0±1.5）d，顯著短于對(duì)照組的（7.8±1.4）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組切口紅腫2.86%，切口脂肪液化2.86%，切口感染0，均低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀(guān)察組切口甲級(jí)愈合32例（91.43%），對(duì)照組切口甲級(jí)愈合25例（71.43%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，本身年齡比較大，且免疫系統(tǒng)低下，尤其是對(duì)于急性膽囊疾病患者，在圍手術(shù)期采取抗生素的效果明顯，可預(yù)防切口感染，促進(jìn)愈合。

【關(guān)鍵詞】 老年; 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 圍術(shù)期; 抗生素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.059 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）21-0-03

外科預(yù)防感染中抗生素起著十分重要的作用，也是預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生的關(guān)鍵，不過(guò)在實(shí)際的臨床上，抗生素濫用的情況十分普遍，很多醫(yī)生不論患者手術(shù)類(lèi)型、切口大小等情況，均盲目地對(duì)患者使用抗生素[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于Ⅱ類(lèi)切口，且腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在臨床上廣泛得到使用[2]。外科手術(shù)感染部位是對(duì)患者預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一，根據(jù)抗生素指導(dǎo)原則，為進(jìn)一步探討對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期采取抗生素的效果，本文將2014年1月-2018年12月收治的70例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2014年1月-2018年12月收治的70例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為60歲以上的老年患者，具有相關(guān)的手術(shù)指征，急性膽囊疾病患者;無(wú)肝功能失代償者;不伴其他部位感染;1個(gè)月內(nèi)沒(méi)有使用糖皮質(zhì)激素藥物;不需要進(jìn)行膽道造影術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，術(shù)前長(zhǎng)期使用激素類(lèi)藥物的患者;術(shù)前有黃疸、免疫缺陷性疾病者;有慢性呼吸道疾病史;處于肝硬化功能失代償期的患者;手術(shù)當(dāng)天體溫在38 ℃以上者。根據(jù)患者是否使用抗生素將其分為研究組和對(duì)照組，各35例。對(duì)照組：男13例，女22例;年齡60～82歲，平均（71.4±5.6）歲;合并糖尿病10例，合并高血壓8例，合并冠心病7例。研究組：男12例，女23例;年齡61～82歲，平均（71.7±5.5）歲;合并糖尿病11例，合并高血壓7例，合并冠心病8例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呔鶎?duì)本研究知情同意，且簽署同意書(shū)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，常規(guī)采取三孔法進(jìn)行手術(shù)，如果患者腹腔內(nèi)粘連比較嚴(yán)重，裸露困難，可采取四孔法完成手術(shù)。切除膽囊后，在劍突下孔將其取出，如果患者膽囊發(fā)生破裂，應(yīng)采取生理鹽水對(duì)患者腹腔進(jìn)行沖洗，直至沖洗液清亮。對(duì)于膽囊破裂或膽囊壁炎癥比較嚴(yán)重的患者，應(yīng)取出標(biāo)本送檢。

對(duì)照組圍術(shù)期不使用抗生素。研究組圍術(shù)期使用抗生素，術(shù)前常規(guī)給予1 d頭孢呋辛鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20073277，生產(chǎn)企業(yè)：輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司）劑量2.0 g或五水頭孢唑林鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060600，生產(chǎn)廠(chǎng)家：深圳九新藥業(yè)有限公司）劑量2.0 g，靜脈滴注。術(shù)后常規(guī)給予抗生素3 d，頭孢呋辛鈉或五水頭孢唑林鈉，2次/d，2.0 g/次;奧硝唑氯化鈉注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060399，生產(chǎn)企業(yè)：四川科倫藥業(yè)股份有限公司）劑量500 mg，2次/d，靜脈滴注。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察并記錄兩組術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合情況及切口有無(wú)發(fā)生感染情況，對(duì)切口等級(jí)進(jìn)行詳細(xì)記錄，即甲、乙、丙3種。切口愈合標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)切口愈合等級(jí)分為甲級(jí)愈合、乙級(jí)愈合、丙級(jí)愈合。其中，甲級(jí)愈合：說(shuō)明患者的切口愈合十分良好，沒(méi)有其他不良反應(yīng)的愈合，以“甲”進(jìn)行表示;乙級(jí)愈合：說(shuō)明患者的切口愈合一般，欠佳，切口具有硬結(jié)、紅腫、積液等，不過(guò)沒(méi)有化膿的癥狀，以“乙”進(jìn)行表示;丙級(jí)愈合：說(shuō)明患者的切口已經(jīng)發(fā)生化膿，需要進(jìn)行切開(kāi)引流，以“丙”進(jìn)行表示[3]。切口感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：如果患者出現(xiàn)以下幾點(diǎn)說(shuō)明發(fā)生感染，（1）在1 d內(nèi)出現(xiàn)了2次體溫均在38 ℃以上;（2）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)在15×109/L以上，中性粒細(xì)胞百分比在75%以上;（3）對(duì)傷口愈合情況進(jìn)行觀(guān)察，具有紅腫、壓痛及膿性分泌物;（4）對(duì)泌尿道、呼吸道、腹腔內(nèi)液體等進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，結(jié)果顯示陽(yáng)性[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間比較

研究組術(shù)后住院時(shí)間為（5.0±1.5）d，顯著短于對(duì)照組的（7.8±1.4）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.082，P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后切口情況對(duì)比

研究組切口紅腫2.86%，切口脂肪液化2.86%，切口感染發(fā)生率0，各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者切口愈合等級(jí)對(duì)比

觀(guān)察組切口甲級(jí)愈合32例（91.43%），對(duì)照組切口甲級(jí)愈合25例（71.43%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用抗生素的現(xiàn)狀分析

與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡是在相對(duì)比較封閉的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，明顯減少臟器在空氣中的暴露，避免臟器過(guò)度牽拉及壓迫對(duì)臟器血供的影響，減少了對(duì)腹腔臟器的干擾，明顯降低了切口及腹腔感染的發(fā)生率[5]。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究顯示，腹腔鏡圍術(shù)期抗生素的使用標(biāo)準(zhǔn)多套用開(kāi)腹手術(shù)的使用標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，不過(guò)目前，對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期是否應(yīng)用預(yù)防性使用抗生素，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證包括：（1）患者存在高危因素，如免疫功能低下、高齡、糖尿病等;（2）清潔大手術(shù)，感染后果嚴(yán)重者;（3）使用人工材料的手術(shù)患者;（4）術(shù)中污染難以避免的手術(shù)類(lèi)型，如呼吸道、胃腸道等;（5）術(shù)前已經(jīng)發(fā)生污染的手術(shù)。應(yīng)用抗生素的目的就是抑制或者殺滅手術(shù)區(qū)域來(lái)自空氣、患者自身的細(xì)菌，預(yù)防感染的發(fā)生。

3.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用抗生素對(duì)感染的影響

相關(guān)研究顯示，對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用抗生素，患者術(shù)后依然具有感染情況的發(fā)生[8]。但有研究顯示，對(duì)于年齡不大，且無(wú)糖尿病、免疫缺陷疾病的患者，擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期不使用抗生素感染率極低[9]。文獻(xiàn)[10]研究指出，在外科手術(shù)中，預(yù)防性的給予抗生素對(duì)預(yù)防感染具有重要的價(jià)值，尤其是老年膽囊疾病的患者，本身生理功能下降，對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)比較遲鈍，同時(shí)病情進(jìn)展快，很容易發(fā)生膽囊穿孔的情況，合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，加之，伴有基礎(chǔ)性疾病，增加了病情的復(fù)雜程度，也影響了患者對(duì)手術(shù)的耐受力。因此，術(shù)后出現(xiàn)感染的幾率就比較高，對(duì)于此類(lèi)患者圍術(shù)期給予抗生素更加安全和可靠。本研究納入的對(duì)象為60歲以上的老年患者，且伴有基礎(chǔ)性疾病，抵抗力差，因此，給予圍術(shù)期抗生素使用，對(duì)預(yù)防術(shù)后感染及縮短住院時(shí)間具有一定的效果。研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后住院時(shí)間為（5.0±1.5）d，顯著短于對(duì)照組的（7.8±1.4）d，說(shuō)明對(duì)于老年患者在圍術(shù)期給予抗生素預(yù)防感染，明顯縮短了其住院時(shí)間，也間接減輕了患者經(jīng)濟(jì)方面的壓力;本研究中，研究組切口紅腫2.86%，切口脂肪液化2.86%，切口感染0，均低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮可能與病例納入較少有關(guān)，但也能說(shuō)明老年患者在圍術(shù)期給予抗生素合理，且通過(guò)嚴(yán)格無(wú)菌手術(shù)操作后，減少了切口感染率，對(duì)于腹腔鏡Ⅱ類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素是安全的，這與金杰波等[11]研究結(jié)果一致。本研究之所以出現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能與病例納入較少有關(guān)在術(shù)后切口愈合方面，觀(guān)察組切口甲級(jí)愈合32例（91.43%），對(duì)照組切口甲級(jí)愈合25例（71.43%），說(shuō)明對(duì)于老年患者在圍術(shù)期給予抗生素，可促進(jìn)切口甲級(jí)愈合。

3.3 術(shù)后感染因素剖析

外科手術(shù)中，切口感染最為常見(jiàn)，占80%以上，腹腔鏡切口并發(fā)癥主要有切口紅腫、感染、出血、切口疝等，而切口感染最為常見(jiàn)，其發(fā)生率在1%～14%。聞賽等[12]研究指出，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者切口感染因素進(jìn)行分析，與吸煙、咳嗽、年齡、手術(shù)時(shí)間及疾病類(lèi)型等有關(guān)。（1）吸煙與咳嗽：吸煙會(huì)對(duì)患者的免疫系統(tǒng)造成影響，因此，長(zhǎng)期吸煙的患者免疫系統(tǒng)功能低下，增加術(shù)后感染率，咳嗽會(huì)對(duì)切口愈合造成影響。（2）年齡：對(duì)于年齡比較大，且合并基礎(chǔ)性疾病的患者，其術(shù)后發(fā)生感染的幾率增加。（3）手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)對(duì)切口組織造成擠壓，脂肪層氧化分解，就會(huì)引起無(wú)菌性炎癥，影響切口愈合。（4）疾病類(lèi)型：如膽囊結(jié)石，急性膽囊炎等，膽汁會(huì)形成有菌的狀態(tài)，與周?chē)M織發(fā)生粘連，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)分離困難，如果發(fā)生破裂，就會(huì)污染手術(shù)切口，導(dǎo)致術(shù)后感染提升。

綜上所述，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)患者圍術(shù)期可不使用抗生素，但對(duì)于高齡、伴有糖尿病、急性發(fā)作的患者，應(yīng)在圍術(shù)期給予抗生素預(yù)防感染，提高安全性，同時(shí)縮短住院時(shí)間，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-02-27） （本文編輯：桑茹南）