混合痔行選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療的手術(shù)技巧及預(yù)后情況研究

李崇彪　賈雄　黃梅　朱增威　彭柳花

【摘要】 目的：研究混合痔行選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）治療的手術(shù)技巧及預(yù)后情況。方法：選擇混合痔患者作為本次研究對(duì)象，并采用“電腦隨機(jī)法”將60例混合痔患者進(jìn)行分組，觀察組實(shí)施TST治療，對(duì)照組實(shí)施吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）治療，分析兩組治療效果、手術(shù)指標(biāo)、疼痛評(píng)分、直腸肛門測(cè)壓指標(biāo)及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后1 d、第1次排便、術(shù)后1周疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組肛管靜息壓低于對(duì)照組，肛管高壓帶長(zhǎng)度短于對(duì)照組（P<0.05）;兩組肛管最大收縮壓、直腸靜息壓相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：混合痔行TST治療具有顯著效果，需充分應(yīng)用手術(shù)技巧，能夠使患者預(yù)后得以改善，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得研究。

【關(guān)鍵詞】 混合痔; 選擇性痔上黏膜切除術(shù); 治療; 手術(shù)技巧; 預(yù)后

Study on Surgical Techniques and Prognosis of Mixed Hemorrhoids Treated with Tissue Slecting Therapy Stapler/LI Chongbiao，JIA Xiong，HUANG Mei，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：-148

【Abstract】 Objective：To study the surgical technique and prognosis of tissue slecting therapy stapler（TST）for mixed hemorrhoids.Method：Patients with mixed hemorrhoids were selected as the objects，and 60 patients with mixed hemorrhoids were divided into two groups by computer random method，the observation group was given TST treatment，the control group was given precedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）.The treatment effects，surgical indicators，pain scores，rectal and anal pressure indicators and complications of two groups were analyzed.Result：The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.The intraoperative blood loss，length of stay and postoperative recovery time of the observation group were shorter than those of the control group（P<0.05）.The pain scores at 1 d after surgery，the first bowel movement and 1 week after surgery of the observation group were all lower than those of the control group（P<0.05）.The anal static pressure of the observation group was lower than that of the control group，and the length of anal high pressure band was shorter than that of the control group（P<0.05）.There were no significant differences in the maximum anal systolic pressure and rectal resting pressure between two groups（P>0.05）.The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：TST for mixed hemorrhoids has a significant effect and requires the full application of surgical techniques，which can improve the prognosis of patients and reduce the risk of complications.

【Key words】 Mixed hemorrhoids; Tissue slecting therapy; Treatment; Operative technique; Prognosis

First-authors address：Southern University of Science and Technology Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.039

在臨床常見(jiàn)肛腸疾病中，痔十分多見(jiàn)，其在臨床共分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三種類型，其中混合痔發(fā)生率較高，其主要并不是指內(nèi)外痔同時(shí)發(fā)生，而是內(nèi)痔經(jīng)靜脈叢與外痔血流相通，該疾病不僅具有外痔的癥狀，同時(shí)存在內(nèi)痔的癥狀，以肛門不適、脫出和出血作為臨床表現(xiàn)，同時(shí)還可出現(xiàn)較多嚴(yán)重后果，比如壞死、水腫等。目前臨床對(duì)混合痔的診斷一般以肛門鏡和肛門視診為主[1]。臨床對(duì)該病的治療主要以保守治療為主，但對(duì)于保守治療無(wú)效者則需采取手術(shù)方式治療[2-3]。本研究對(duì)所有混合痔患者實(shí)施分析，并對(duì)其各項(xiàng)情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年2月本院收治的60例混合痔患者作為研究對(duì)象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象性別不限。②術(shù)中選擇骶管麻醉和靜脈麻醉。③同意使用吻合器治療。④符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期存在外科手術(shù)史和急性胃腸疾病史。②哺乳期和妊娠期女性。③存在消化道腫瘤。④存在累及消化道系統(tǒng)疾病，比如內(nèi)分泌以及代謝性疾病、系統(tǒng)性硬化癥和神經(jīng)肌肉病變。⑤存在嚴(yán)重便秘。以電腦隨機(jī)分組方式作為分組原則，分為觀察組30例與對(duì)照組30例。所有患者和家屬均知情同意研究，均為自愿。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）治療，首先對(duì)患者進(jìn)行適度擴(kuò)肛，在距離齒狀線2～3 cm位置進(jìn)行黏膜下環(huán)狀荷包縫合。將吻合器的頭部插入擴(kuò)肛器內(nèi)，并在中心桿周圍采用荷包縫合線圍繞，通過(guò)勾線器導(dǎo)出縫線自吻合器本體的側(cè)孔，并進(jìn)行持續(xù)牽引，以順時(shí)針?lè)较驅(qū)⑽呛掀餍o，直至吻合器指示窗的指針顯示進(jìn)入擊發(fā)范圍內(nèi)[4]。對(duì)于女性患者，應(yīng)實(shí)施常規(guī)陰道檢查。擊發(fā)吻合器，以逆時(shí)針?lè)较驅(qū)⑽惨硇?，將吻合器取出。?duì)吻合口進(jìn)行觀察，一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血，則需實(shí)施“8”字縫合。

1.2.2 觀察組 實(shí)施選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）治療，首先適度擴(kuò)肛后將肛門鏡插入，使擬切除的痔上黏膜能夠在肛門鏡的窗口內(nèi)[5-6]。在痔上距離齒狀線2～3 cm位置，采用可吸收線實(shí)施“點(diǎn)線牽引”的間斷性荷包縫合。于擴(kuò)肛器內(nèi)將吻合器的頭部置入，并將縫合線圍繞中心桿收緊打結(jié)，后操作步驟與對(duì)照組一致。在相鄰的兩吻合口搭橋的中間進(jìn)行直接剪斷，并對(duì)兩端“耳朵”部分采用7號(hào)絲線結(jié)扎[7]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組治療效果、手術(shù)指標(biāo)、疼痛評(píng)分、直腸肛門測(cè)壓指標(biāo)及并發(fā)癥情況。治療效果：經(jīng)治療后，各項(xiàng)癥狀消失，且痔消失，為顯效;經(jīng)治療后，各項(xiàng)癥狀相比治療前明顯改善，痔明顯縮小，為有效;經(jīng)治療后，癥狀無(wú)改變，痔無(wú)縮小，為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。疼痛采用VAS進(jìn)行評(píng)定，VAS評(píng)分判定：采用一條標(biāo)有0～10的直尺由患者標(biāo)出表示自身機(jī)體疼痛程度的位置，其中0分表示無(wú)痛、0～3分表示伴有輕微疼痛、4～6分表示疼痛可忍受、7～10分表示嚴(yán)重疼痛，難以忍受，對(duì)飲食、睡眠均造成不利影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男19例，女11例;年齡25～37歲，平均（31.22±1.09）歲。對(duì)照組男20例，女10例;年齡26～37歲，平均（31.87±1.73）歲。兩組性別、年齡對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（字2=6.405，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1 d、第1次排便、術(shù)后1周疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組直腸肛門測(cè)壓指標(biāo)比較 觀察組肛管靜息壓低于對(duì)照組，肛管高壓帶長(zhǎng)度短于對(duì)照組（P<0.05）;兩組肛管最大收縮壓、直腸靜息壓相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.680，P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

痔瘡為臨床常見(jiàn)疾病，主要以肛門脫垂和出血作為臨床表現(xiàn)，其發(fā)病年齡不一，臨床將其分為三種類型，即外痔、內(nèi)痔和混合痔，其中內(nèi)痔主要以肛墊的血液供應(yīng)相關(guān)動(dòng)靜脈、肛墊的支持結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變或移位作為病理表現(xiàn)，且通常發(fā)生于齒狀線部位;而外痔主要以齒狀線遠(yuǎn)側(cè)的皮下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張作為病理表現(xiàn)，一般發(fā)生于齒狀線之下。而混合痔則是指內(nèi)痔與外痔的靜脈相通，進(jìn)而形成靜脈團(tuán)塊，并非內(nèi)痔和外痔同時(shí)存在結(jié)果[8-9]。目前臨床對(duì)于該疾病通常以傳統(tǒng)的痔切除術(shù)為主，其雖然能夠有效降低復(fù)發(fā)率，但由于其手術(shù)范圍面積較大，且患者機(jī)體痛苦大，同時(shí)易引起較多并發(fā)癥（再次出血、肛門狹窄、排便困難和尿潴留等），故尋求其他安全性更高、治療效果更好的治療方式顯得尤為重要[10-12]。

目前臨床常用的手術(shù)方式主要包括PPH、TST術(shù)式，其各具優(yōu)缺點(diǎn)，其中PPH對(duì)環(huán)狀混合痔能夠進(jìn)行環(huán)狀的痔上黏膜切除，而TST能夠?qū)Σ煌笮『筒煌瑪?shù)目的混合痔實(shí)施針對(duì)性治療[13-15]。TST是一類微創(chuàng)手術(shù)，其具有較高安全性和精準(zhǔn)性，該種手術(shù)方式引入肛腸鏡，其通過(guò)鎖定痔的位置，并根據(jù)痔的數(shù)量、大小以及性質(zhì)選擇具體切除范圍，能夠使切除范圍的精準(zhǔn)性得到保證，能夠預(yù)防切除過(guò)多所引起的肛門功能受損。該種術(shù)式主要是在PPH術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，能夠定位痔和周邊范圍，對(duì)需切除的黏膜具有選擇性，不僅能夠保證痔與黏膜的有效切除，同時(shí)能夠避免復(fù)發(fā)，使患者肛門相關(guān)功能得以保留，為臨床常用術(shù)式[16-18]。TST效果優(yōu)于PPH主要表現(xiàn)為以下幾方面：（1）TST操作時(shí)間短，主要與其縫合方式相關(guān)。該手術(shù)主要以間斷性荷包縫合為主，其跨度較短，且縫合深淺要求低，進(jìn)而縮短縫合時(shí)間[19]。（2）TST術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低。正常的黏膜組織能夠促進(jìn)吻合口水平的組織在排糞過(guò)程中保持較好彈性，進(jìn)而增加直腸的順應(yīng)性，使排便過(guò)程中吻合口所承受的摩擦力和沖擊力明顯減少，由此達(dá)到降低并發(fā)癥的目的。研究顯示，充分應(yīng)用手術(shù)技巧，能夠使手術(shù)效果明顯提高，如TST手術(shù)“耳朵”的問(wèn)題，主要是指吻合口附近所出現(xiàn)的搭橋，一旦出現(xiàn)搭橋情況，可在中間將其直接剪開(kāi)，并剪掉突出明顯的“耳朵”，若出現(xiàn)出血，應(yīng)立即進(jìn)行縫合或結(jié)扎止血[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后1 d、第1次排便、術(shù)后1周疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組肛管靜息壓低于對(duì)照組，肛管高壓帶長(zhǎng)度短于對(duì)照組（P<0.05）;兩組肛管最大收縮壓、直腸靜息壓相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，混合痔行TST治療具有顯著效果，需充分應(yīng)用手術(shù)技巧，能夠使患者預(yù)后得以改善，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步推廣與探究。

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（收稿日期：2019-06-26） （本文編輯：程旭然）