多態(tài)性檢測(cè)在冠心病氯吡格雷治療中的應(yīng)用研究

夏金蘭①　嚴(yán)新美　萬(wàn)紅梅　劉大勇　曾慶宏　王菁　胡小武

【摘要】 目的：研究CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)在冠心病氯吡格雷治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2016年4月-2017年12月本院收治的冠心病患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（n=60）與對(duì)照組（n=60）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療方式，治療組采用CYP2C19基因?qū)虻闹委煼绞?。?duì)比兩組不良心血管事件發(fā)生率、血小板抑制率。結(jié)果：治療12個(gè)月后，強(qiáng)代謝者血小板抑制率高于中代謝者、慢代謝者、對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組心源性死亡、腦血管意外、大出血及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)在冠心病氯吡格雷治療中，可有效及早發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后氯吡格雷抵抗，降低氯吡格雷反應(yīng)性，抑制血小板凝聚，降低支架內(nèi)血栓形成等不良心血管事件發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 CYP2C19基因; 多態(tài)性檢測(cè); 冠心病; PCI; 氯吡格雷; 不良心血管事件

Study on the Application of Polymorphism Detection in the Treatment of Clopidogrel in Coronary Heart Disease/XIA Jinlan，YAN Xinmei，WAN Hongmei，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：-111

【Abstract】 Objective：To research the application value of CYP2C19 gene polymorphism detection in the treatment of coronary heart disease clopidogrel.Method：120 patients with coronary heart disease in our hospital from April 2016 to December 2017 were selected.Axording to random number table method，they were divided into treatment group（n=60）and control group（n=60）.The control group used traditional treatment methods，the treatment group used a CYP2C19 gene-directed treatment.The incidence of adverse cardiovascular events and platelet inhibition rate were compared between the two groups.Result：After 12 months of treatment，the platelet inhibition rate of strong metabolizers was higher than those of middle metabolizers，slow metabolizers and control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of cardiac death，cerebrovascular accident，major bleeding and stent thrombosis in the treatment group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Detection of CYP2C19 gene polymorphism in the treatment of coronary heart disease with clopidogrel，it can effectively detect clopidogrel resistance after PCI，reduce clopidogrel reactivity，inhibit platelet aggregation，and reduce the incidence of adverse cardiovascular events such as stent thrombosis.

【Key words】 CYP2C19 gene; Polymorphism detection; Coronary heart disease; PCI; Clopidogrel; Adverse cardiovascular events

First-authors address：Xinyu Peoples Hospital，Xinyu 338000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.027

近年來(lái)，隨著生活水平的不斷改善，冠心病發(fā)病人數(shù)呈明顯增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，對(duì)患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）作為目前臨床治療冠心病首選方案，有助于重建血運(yùn)，挽救患者生命[3-4]。而氯吡格雷作為冠心病PCI術(shù)后常用抗血小板藥物，有助于促進(jìn)預(yù)后改善，但有研究發(fā)現(xiàn)，5%～15%冠心病患者PCI術(shù)后12個(gè)月內(nèi)極易出現(xiàn)腦卒中、心肌梗死、死亡等不良事件[5-6]。因此選擇科學(xué)合理的治療方案，對(duì)提高治療效果、改善預(yù)后具有重要意義?；诖?，本研究選取120例冠心病患者，經(jīng)分組對(duì)比，從不良心血管事件發(fā)生率、血小板抑制率等方面探究CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)在氯吡格雷治療中的應(yīng)用效果與價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2017年12月本院收治的冠心病患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心病;均符合《穩(wěn)定性冠心病口服抗血小板藥物治療中國(guó)專家共識(shí)》中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心力衰竭者;合并嚴(yán)重肝、腎、肺等器質(zhì)性損害者;存在惡性腫瘤者;近期有外科手術(shù)史及糖蛋白抑制劑使用史者;存在肝素誘發(fā)血小板減少癥或出血史者;存在抗血小板治療禁忌證者;存在血液疾病（血小板計(jì)數(shù)在100×109/L以下）者;既往有肝素、造影劑、氯吡格雷等過(guò)敏史者;存在嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神疾病，無(wú)法完成本研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組（n=60）與對(duì)照組（n=60）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)?；颊呔楸狙芯?，并簽署同意書(shū)。

1.2 方法 兩組均行PCI術(shù)治療，術(shù)前口服300 mg阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021），300～600 mg氯吡格雷[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090]。結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影探查血管病變情況，并沿導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，應(yīng)用氣壓球囊促進(jìn)病變血管擴(kuò)張，置入藥物支架。

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后口服阿司匹林，100 mg/（次·d），氯吡格雷，150 mg/（次·d），行雙重抗血小板治療，連續(xù)服用12個(gè)月。

1.2.2 治療組 實(shí)施基因?qū)蛑委?，結(jié)合檢測(cè)CYP2C19基因型指導(dǎo)氯吡格雷使用，連續(xù)治療12個(gè)月。（1）當(dāng)CYP2C19基因型為*1/*17及*17/*17時(shí)，代表強(qiáng)代謝，建議：PCI術(shù)后降低氯吡格雷劑量，75 mg/（次·d）;（2）當(dāng)CYP2C19基因型為*1/*2及*1/*3時(shí)，代表中代謝，建議：①ACS及PCI術(shù)后高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮增加劑量;②PCI術(shù)后1～4周內(nèi)使用150 mg/（次·d）氯吡格雷，之后改為常規(guī)劑量75 mg/（次·d）;③更換使用替格瑞洛（生產(chǎn)廠家：阿斯利康公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格：90 mg/片），90 mg/次，2次/d;（3）當(dāng)CYP2C19基因型為*2/*2、*2/*3及*3/*3時(shí)，代表慢代謝，建議：①ACS及PCI術(shù)后氯吡格雷無(wú)效風(fēng)險(xiǎn)大大增加，易發(fā)生心血管事件;②考慮換用新藥替格瑞洛或普拉格雷;③PCI術(shù)后聯(lián)用西洛他唑等其他抗血小板藥物，將雙聯(lián)抗血小板治療更改為三聯(lián)治療。

1.2.3 檢測(cè)方法 （1）空腹取2 mL靜脈血，于EDTA抗凝管中（由濰坊嘉松醫(yī)療器械有限公司提供）充分混勻，以免凝血或溶血現(xiàn)象發(fā)生。采集血液標(biāo)本后，及時(shí)處理，采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)CYP2C19基因多態(tài)性，試劑盒由武漢友芝友醫(yī)療科技有限公司提供，ABI7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀由賽默飛世爾科技（中國(guó)）有限公司提供，上述操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。（2）服用氯吡格雷前與首次服用12 h后，空腹取0.5 mL靜脈血，置于反應(yīng)杯中，放入鎳芯磁棒，于37 ℃條件下孵育5 min，同時(shí)轉(zhuǎn)換反應(yīng)杯至檢測(cè)孔，靜置5 min，添加二磷酸腺苷，應(yīng)用光學(xué)比濁法檢測(cè)血小板凝聚反應(yīng)，記錄最大凝聚率。血小板抑制率=治療前后血小板凝聚率差值/治療前血小板凝聚率×100%。若血小板凝聚率<30%則為完全緩解（CR）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)結(jié)果。（2）對(duì)比兩組治療12個(gè)月后血小板抑制率及CR率。（3）對(duì)比兩組不良心血管事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、合并癥、支架植入數(shù)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)結(jié)果 60例冠心病中，強(qiáng)代謝者23例（38.33%），中代謝者26例（43.33%），慢代謝者11例（18.33%）。

2.3 兩組血小板抑制率及CR率比較 治療12個(gè)月后，治療組強(qiáng)代謝者、中代謝者、低代謝者的血小板抑制率、CR率與對(duì)照組對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;強(qiáng)代謝者血小板抑制率高于中代謝者、慢代謝者、對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組不良心血管事件發(fā)生率比較 兩組再發(fā)心肌梗死發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療組的心源性死亡、腦血管意外、大出血及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

臨床實(shí)踐證明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林是冠心病患者經(jīng)PCI術(shù)后常規(guī)雙重抗血小板凝聚的藥物療法，在一定程度上可顯著降低PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率[8-10]。然而文獻(xiàn)[11-12]指出，在抑制血小板凝聚治療過(guò)程中，氯吡格雷存在明顯個(gè)體差異，導(dǎo)致部分患者PCI術(shù)后存在較高不良心血管事件發(fā)生率。而個(gè)體差異發(fā)生原因與冠心病危險(xiǎn)因素及患者的依從性存在密切聯(lián)系，除此以外，基因變異也是重要因素之一，尤其是直接參與藥物處置、代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)的基因變異。近年來(lái)，隨著藥物基因組學(xué)深入研究，發(fā)現(xiàn)CYP2C19基因多態(tài)性在氯吡格雷抵抗過(guò)程中具有重要作用[13-14]。此外，有研究還發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生原因與CYP2C19*2等位基因缺失有關(guān)，導(dǎo)致氯吡格雷抵抗加劇，支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增大[15-17]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，60例冠心病中，強(qiáng)代謝者23例（38.33%），中代謝者26例（43.33%），慢代謝者11例（18.33%）。同時(shí)，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療12個(gè)月后，強(qiáng)代謝者血小板抑制率高于中代謝者、慢代謝者、對(duì)照組（P<0.05）。表明CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)在冠心病氯吡格雷治療中，可有效及早發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗，降低氯吡格雷反應(yīng)性。分析原因在于氯吡格雷作為一種噻吩吡啶類衍生物，本身不具任何活性，經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450氧化酶系統(tǒng)氧化形成2-氧基-氯吡格雷，后經(jīng)水解形成活性代謝物，進(jìn)而發(fā)揮抑制血小板凝聚作用;而CYP2C19酶作為P450氧化酶系統(tǒng)主要組成部分，在氯吡格雷氧化過(guò)程中發(fā)揮重要作用，同時(shí)CYP2C19酶活性受CYP2C19基因調(diào)控，而CYP2C19*2、CYP2C19*3作為促進(jìn)CYP2C19酶活性降低的基因突變，可有效減輕機(jī)體對(duì)氯吡格雷的靈敏度，提高血小板抑制率與CR率[18-19]。此外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C19*2是不良心血管事件發(fā)生的高危因素，可降低氯吡格雷的抑制血小板效果[20]。本研究還表明，治療組心源性死亡、腦血管意外、大出血及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。提示CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)在冠心病氯吡格雷治療中，可有效減少支架內(nèi)血栓形成等不良心血管事件發(fā)生。

綜上所述，CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)在冠心病氯吡格雷治療中，可及早發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗，選擇合適方案治療，抑制血小板凝聚，降低支架內(nèi)血栓形成等不良心血管事件發(fā)生率，同時(shí)為臨床選擇高效治療方案、減少并發(fā)癥發(fā)生提供科學(xué)參考依據(jù)。但本研究選取患病人數(shù)相對(duì)較少，故還需增加樣本量，做進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2019-04-18） （本文編輯：張爽）