以問題為中心持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)在胸腔閉式引流術(shù)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用效果

蔡艷玲

【摘要】 目的：探討以問題為中心持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于胸腔閉式引流術(shù)臨床實(shí)踐中的價(jià)值。

方法：本研究選取2016年8月-2018年7月于本院92例行胸腔閉式引流術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組46例。兩組均行胸腔閉式引流術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)常規(guī)引流管固定法，研究組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施以問題為中心持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。分析比較兩組不良事件發(fā)生率、導(dǎo)管牽拉痛程度、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。結(jié)果：研究組不良事件發(fā)生率（4.35%）明顯低于對照組（17.39%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組導(dǎo)管牽拉痛0級占比明顯高于對照組（P<0.05），而研究組導(dǎo)管牽拉痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級占比均明顯低于對照組（P<0.05）。研究組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均明優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究組護(hù)理滿意度（97.83%）高于對照組（84.78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：對行胸腔閉式引流術(shù)患者而言，以問題為中心持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用具有重要臨床價(jià)值，可有效降低膠布松脫、導(dǎo)管牽拉痛及脫管等不良事件發(fā)生率，減輕患者導(dǎo)管牽拉痛程度，進(jìn)一步改善生活質(zhì)量，同時(shí)提高患者護(hù)理滿意度，值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 以問題為中心; 持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn); 胸腔閉式引流術(shù); 導(dǎo)管牽拉痛; 生活質(zhì)量

Application Effect of Problem-based Continuous Nursing Quality Improvements During the Closed Thoracic Drainage/CAI Yanling.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：-113

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical value of problem-based continuous nursing quality improvements during the closed thoracic drainage.Method：92 patients underwent the closed thoracic drainage from August 2016 to July 2018 in our hospital were selected as research objects.According to random number table method，they were divided into control group and study group，46 cases in each group.Both two groups were treated with closed thoracic drainage.The control group was given the conventional fixation of drainage tube，on the basis of the control group，the study group was given the problem-based continuous nursing quality improvements.The incidence of adverse events，degree of catheter dragging pain，quality of life and nursing satisfaction were compared between the two groups.Result：The incidence of adverse events in the study group（4.35%）was significantly lower than that in the control group（17.39%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.The proportion of grade 0 catheter dragging pain in the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.While the proportion of grade Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ catheter dragging pain in the study group were lower than those of the control group（P<0.05）.All life quality scores of the study group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.The nursing satisfaction in the study group（97.83%）was higher than control group（84.78%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For patients undergoing closed thoracic drainage，the application of problem-based continuous nursing quality improvements has important clinical value.It can effectively reduce the incidence of adverse events such as adhesive plaster removal，degree of catheter dragging pain and tube removal，relieve the dragging pain degree，improve the quality of life and nursing satisfaction.It is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Problem-based; Continuous nursing quality improvements; Closed thoracic drainage;Degree of catheter dragging pain; Quality of life

First-authors address：Jiamusi Tuberculosis Prevention and Control Hospital，Jiamusi 154007，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.029

胸腔閉式引流是臨床治療胸腔積液的重要手段，可有效改善患者肺組織功能。正確掌握導(dǎo)管固定方法是保障胸腔閉式引流術(shù)順利實(shí)施的重要基礎(chǔ)[1]。既往臨床傳統(tǒng)固定方法是采用膠布直接固定導(dǎo)管，或直接將導(dǎo)管縫合于患者皮膚上，此種方式極易導(dǎo)致導(dǎo)管脫落等不良情況的發(fā)生，給患者帶來牽拉痛。此外，操作不當(dāng)或患者躁動不安等因素均可能導(dǎo)致非計(jì)劃性脫管，患者需再次置管，一方面對引流管置管效果造成嚴(yán)重影響，增加患者痛苦，同時(shí)不利于臨床治療工作的開展，增加醫(yī)療成本及醫(yī)護(hù)人員工作量[2]。本文選取2016年8月-2018年7月于本院92例行胸腔閉式引流術(shù)患者作為研究對象，探討以問題為中心持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于胸腔閉式引流術(shù)臨床實(shí)踐中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2016年8月-2018年7月92例于本院行胸腔閉式引流術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;符合胸腔閉式引流術(shù)指征;具備良好溝通能力;無意識障礙;無精神疾病史;自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心、肝、腎等重要器官疾病;合并惡性腫瘤;嚴(yán)重精神疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組46例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)常規(guī)引流管固定法，協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行穿刺并留置胸腔引流管，縫合于胸壁后患者將穿刺點(diǎn)作為中心，使用方形貼膜外敷于穿刺點(diǎn)上。不縫合患者將穿刺點(diǎn)作為中心，采用方形貼膜外敷于穿刺點(diǎn)上，用紙膠布對導(dǎo)管與貼膜相交處進(jìn)行加固處理。導(dǎo)管用別針固定于床單上，防止發(fā)生脫落。與此同時(shí)，護(hù)理人員加強(qiáng)對患者及其家屬的健康宣教，做好心理疏導(dǎo)工作，保障后續(xù)醫(yī)療、護(hù)理工作的順利開展。研究組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施以問題為中心的持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理人員通過觀察分析患者出現(xiàn)的問題，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用循證護(hù)理選擇科學(xué)、合理的技術(shù)方法，持續(xù)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。通過分析總結(jié)針對以下3個(gè)問題持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)，包括膠布松脫、引流管牽拉痛及脫管。持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)：（1）選用橢圓透明敷貼與3M膠布完成導(dǎo)管固定工作。穿刺成功后護(hù)理人員將外露導(dǎo)管盤成C型或S型，在消毒液干后采用10 cm×12 cm橢圓透明敷貼固定導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)作為中心將引流導(dǎo)管固定于患者皮膚上，確保透明敷貼平整、無褶皺與氣泡。此外，近端采用3M膠布對延長管進(jìn)行交叉固定。（2）協(xié)助患者取平臥位或側(cè)臥位，在距引流管口10 cm處將15.0 cm×2.5 cm大小3M彈力膠布的中間位置粘貼于引流管正中處。360°纏繞引流管道，使引流管高出患者皮面0.5 cm左右，而后將兩側(cè)膠布粘貼于皮膚上，無須采用別針將引流管固定于床單上。（3）于引流管近患者皮膚切口處作一記號，向患者強(qiáng)調(diào)留置胸腔引流管的重要性及必要性，詳細(xì)記錄引流管留置時(shí)間及更換引流瓶日期，便于護(hù)理人員觀察引流量，及時(shí)更換引流瓶或拔除導(dǎo)管，形成有效的安全預(yù)警機(jī)制。

（4）護(hù)理人員以親切、溫和的態(tài)度耐心向患者及家屬介紹治療目的及治療意義，提高患者正確認(rèn)知水平，指導(dǎo)患者深呼吸并進(jìn)行有效咳嗽，咳嗽時(shí)注意按壓傷口，采用縮唇呼吸。向患者介紹發(fā)生脫管后自救方法，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動鍛煉，逐步增加活動量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組不良事件發(fā)生情況，對比兩組膠布松脫、導(dǎo)管牽拉痛及脫管發(fā)生率。（2）分析對比兩組導(dǎo)管牽拉痛程度。疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)：無痛為0級;患者輕度疼痛，睡眠未受影響，可正常生活為Ⅰ級;患者中度疼痛，睡眠質(zhì)量受到影響，無法忍受疼痛，要求使用止痛劑為Ⅱ級;患者重度疼痛，睡眠質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，疼痛劇烈，患者無法忍受為Ⅲ級[3]。（3）采用SF-36健康調(diào)查簡表評價(jià)患者生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康方面內(nèi)容。總分100分，分值越高提示生活質(zhì)量越高[4]。（4）比較兩組患者護(hù)理滿意度，采用護(hù)理滿意度量表進(jìn)行評價(jià)，總分100分，80～100分滿意，60～79分基本滿意，低于60分不滿意[5]?？倽M意=滿意+基本滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組，男26例、女20例;年齡46～75歲，平均（62.87±4.59）歲;疾病類型：胸膜炎15例、肺癌9例、肺結(jié)核12例、氣胸10例;置管時(shí)間1～16 d，平均（12.28±1.53）d;合并疾?。焊哐獕?3例、冠心病15例、糖尿病8例。對照組，男25例、女21例;年齡45～77歲，平均（62.94±4.63）歲;疾病類型：胸膜炎14例、肺癌8例、肺結(jié)核13例、氣胸11例;置管時(shí)間2～19 d，平均（12.67±1.74）d;合并疾病：高血壓22例、冠心病17例、糖尿病7例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 研究組不良事件發(fā)生率4.35%明顯低于對照組17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.775，P=0.003），見表1。

2.3 兩組導(dǎo)管牽拉痛程度比較 研究組導(dǎo)管牽拉痛0級占比明顯高于對照組，研究組導(dǎo)管牽拉痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級占比均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 研究組生理功能、生理職能、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康與對照組相比均明顯更高，軀體疼痛明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組護(hù)理滿意情況比較 研究組護(hù)理滿意度97.83%高于對照組84.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.726，P=0.001），見表4。

3 討論

既往臨床采用傳統(tǒng)方法固定胸腔閉式引流管，很容易出現(xiàn)膠布松脫、導(dǎo)管脫落及牽拉痛等不良事件，對胸腔引流管置管效果造成嚴(yán)重影響，且不利于后續(xù)相關(guān)治療、護(hù)理工作的順利開展。當(dāng)前隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的不斷完善改進(jìn)，以問題為中心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)手段逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用[6-7]。持續(xù)質(zhì)量護(hù)理改進(jìn)是一種新型管理模式，主要是指成員共同參與計(jì)劃并持續(xù)改進(jìn)流程，通過有效控制環(huán)節(jié)質(zhì)量，為廣大患者提供更高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容[8]。

臨床工作中以問題為中心，通過分析總結(jié)置管護(hù)理問題提出相應(yīng)解決措施，根據(jù)實(shí)際情況選擇合理技術(shù)方法持續(xù)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，顯著提高胸腔引流管置管效果，保障臨床醫(yī)療工作順利實(shí)施[9-10]。通過應(yīng)用先進(jìn)護(hù)理管理理念，嚴(yán)格遵循以問題為中心的原則不斷改進(jìn)現(xiàn)有護(hù)理流程，有效解決臨床護(hù)理問題，取得理想臨床效果。胸腔閉式引流術(shù)屬于臨床常用治療方法，引流管護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到置管效果及患者生活質(zhì)量。通過將以問題為中心持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)手段應(yīng)用于該類患者臨床實(shí)踐中，及時(shí)分析、總結(jié)、循證臨床護(hù)理過程中發(fā)生及未發(fā)生的潛在護(hù)理問題，不斷完善改進(jìn)操作規(guī)程與護(hù)理技能，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管控[11-13]。本文研究結(jié)果顯示，研究組膠布松脫、導(dǎo)管牽拉痛及脫管等不良事件發(fā)生率（4.35%）明顯低于對照組（17.39%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組導(dǎo)管牽拉痛0級占比明顯高于對照組（P<0.05），研究組導(dǎo)管牽拉痛Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級占比均明顯低于對照組（P<0.05），研究組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），研究組護(hù)理滿意度（97.83%）高于對照組（84.78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明以問題為中心持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用可有效減少牽拉痛、膠布松脫及脫管情況的發(fā)生，減輕患者牽拉痛程度，同時(shí)改善生活質(zhì)量，促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系，與當(dāng)前研究結(jié)果基本一致[14]。改良固定方法的應(yīng)用具有重要臨床價(jià)值，固定牢固且防脫管，3M彈力膠布具有良好透氣性，粘貼牢固且患者無束縛感，有效減少患者皮膚過敏情況，同時(shí)防止患者變化體位時(shí)發(fā)生管道滑脫現(xiàn)象。此外，改良固定法的應(yīng)用可有效減少刺激及牽拉痛，順應(yīng)導(dǎo)管走勢以“C”或“S”形固定可有效減輕患者因活動引起的刺激及牽拉痛，同時(shí)減少脫管情況的發(fā)生[15-16]。采用“高舉平臺法”進(jìn)行固定可使胸腔閉式引流管保持在最佳的引流弧度，防止因管道受壓、折疊、扭曲等問題導(dǎo)致引流不暢。此外，改良固定法使引流管順應(yīng)患者身體方向，可有效減少因引流管擺動造成的刺激及牽拉痛，改良固定法無需用別針將引流管固定于床單上，便于患者變化體位，活動也更加自如?；颊呷∽粫r(shí)引流管在重力作用下垂于床沿，可防止引流管受壓、扭曲或折疊，采用高舉平臺法將管道固定于患者皮膚上，明顯減輕患者對膠布松脫及脫管的顧慮。除此之外，通過加強(qiáng)健康教育促進(jìn)患者身心舒適，鼓勵(lì)其積極下床活動進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[17-19]。此外，以問題為中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用可提高護(hù)理人員觀察、分析及探索能力，不斷更新護(hù)理人員專業(yè)知識，應(yīng)用于臨床解決患者實(shí)際問題，一方面可提高患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，同時(shí)防止因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致病情延誤，對減輕患者痛苦、改善生活質(zhì)量、促進(jìn)早日康復(fù)等方面均起到積極

作用[20]。

綜上所述，將以問題為中心持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于胸腔閉式引流術(shù)臨床實(shí)踐中效果顯著，有效降低牽拉痛、膠布松脫、脫管發(fā)生率，減輕患者導(dǎo)管牽拉痛程度，對提高生活質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)患和諧等方面均具有重要意義，全面提高護(hù)理水平。

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（收稿日期：2018-12-27） （本文編輯：田婧）