低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)作用

劉春霞

【摘要】 目的：探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對(duì)腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)作用。方法：選擇本院2017年2月-2018年5月接診的56例腦梗死患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)藥物組和聯(lián)合治療組，各28例。常規(guī)藥物組給予抗血小板、活血化瘀和對(duì)癥支持治療，聯(lián)合治療組在常規(guī)藥物組基礎(chǔ)上配合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。對(duì)兩組臨床療效、干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、Berg平衡量表（BBS）評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)估（FMA）、Barthel指數(shù)（BI），患側(cè)腦區(qū)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）潛伏期和波幅進(jìn)行比較分析。結(jié)果：干預(yù)后聯(lián)合治療組治療總有效率（92.86%）明顯高于常規(guī)藥物組（67.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，兩組NIHSS、BBS、FMA和BI均優(yōu)于干預(yù)前，聯(lián)合治療組NIHSS、BBS、FMA和BI均優(yōu)于常規(guī)藥物組（P<0.05）。兩組干預(yù)后MEP潛伏期短于干預(yù)前，波幅高于干預(yù)前，聯(lián)合治療組MEP各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)藥物組（P<0.05）。結(jié)論：低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的腦梗死患者療效較好，能夠顯著改善NIHSS、BBS、FMA和BI等指標(biāo)，對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)具有積極意義。

【關(guān)鍵詞】 rTMS; 腦梗死; 肢體運(yùn)動(dòng)功能; 臨床療效; NIHSS; 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

Rehabilitation Effect of Low Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Limb Motor Dysfunction in Patients with Cerebral Infarction/LIU Chunxia.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：0-076

【Abstract】 Objective：To investigate the rehabilitation effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）on limb motor dysfunction in patients with cerebral infarction.Method：56 patients with cerebral infarction admitted to our hospital from February 2017 to May 2018 were divided into conventional drug group and combined treatment group according to the random number table method，28 cases in each group.The conventional drug group was given anti-platelet，activating blood circulation to remove blood stasis and symptomatic supportive treatment.The combined treatment group was treated with low-frequency rTMS on the basis of the conventional drug group.The clinical efficacy，neurofunction deficit score（NIHSS），berg balance scale（BBS）score，F(xiàn)ugl-Meyer assessment（FMA），barthel index（BI），latency and amplitude of motor evoked potential（MEP）of affected side brain were compared between the two groups.Result：The total effective rate of the combined treatment group was 92.86% significantly higher than that of the conventional drug group（67.86%），the difference was statistically significant（P<0.05）.After intervention，the indexes of NIHSS，BBS，F(xiàn)MA and BI in two groups were better than those before intervention，and the NIHSS，BBS，F(xiàn)MA and BI of the combined treatment group were better than those of the conventional drug group（P<0.05）.The MEP latency of the two groups was lower than that before intervention，and the MEP amplitude was higher than that before intervention，the indexes of MEP in the combined treatment group were better than those in the conventional drug group（P<0.05）.Conclusion：Low-frequency rTMS is effective for patients with cerebral infarction with limb motor dysfunction.It can significantly improve NIHSS，BBS，F(xiàn)MA and BI，it has positive significance for the rehabilitation of limb motor function.

【Key words】 rTMS; Cerebral infarction; Limb motor function; Clinical efficacy; NIHSS; Motor evoked potential

First-authors address：Huizhou Central Peoples Hospital，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.019

腦梗死是臨床上致死率和致殘率較高的腦血管病之一，其治療的關(guān)鍵是早期靜脈溶栓，但由于該病因易發(fā)生再灌注損傷等，患者常遺留神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，并且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床上常進(jìn)行早期強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練改善患者神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能，但其療效有限且對(duì)患者治療依從性要求較高，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種新興的無(wú)創(chuàng)性的神經(jīng)電生理干預(yù)技術(shù)，具有重塑神經(jīng)功能區(qū)域、修復(fù)受損神經(jīng)元的作用[2]。但其對(duì)于腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等方面影響的研究并不多。為此本研究探討其對(duì)腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年2月-2018年

5月接診的56例伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種檢查和癥狀均確診腦梗死，且患者伴有單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙;（2）NIHSS 4～24分，年齡35～75歲;（3）初次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間窗<7 d，或既往發(fā)病但未留有肢體癱瘓、聽(tīng)力及視力障礙等影響調(diào)查的后遺癥;（4）腦梗死后病情基本穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無(wú)后續(xù)新發(fā)病灶，配合檢查治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦缺血急性發(fā)作期或有新發(fā)病灶或繼發(fā)性腦出血;（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血、非動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（如易凝狀態(tài)、心源性栓塞、動(dòng)脈炎、血管內(nèi)膜脫落等）、短暫性腦缺血發(fā)作者;（3）有嚴(yán)重意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙及精神癥狀者;（4）有嚴(yán)重心、腎、肺及消化道并發(fā)癥，體內(nèi)有金屬異物等不宜行rTMS者;（5）本次腦血管意外發(fā)生前，因其他原因所致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)藥物組和聯(lián)合治療組，每組各28例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，且未參與其他臨床試驗(yàn)，本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)藥物組給予抗血小板、調(diào)脂、活血化瘀治療，其中活血化瘀用通心絡(luò)膠囊（生產(chǎn)廠家：石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z19980015，規(guī)格：0.26 g/粒）2～4粒/次，3次/d口服;抗血小板用拜阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：0.1 g/片）0.1 g/d頓服;調(diào)脂用瑞舒伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：Astra Zeneca UK Limited，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20120006，規(guī)格：10 mg/片）5 mg/d頓服，并根據(jù)患者病情需要行抗感染、控制血壓血糖和維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。聯(lián)合治療組在上述治療基礎(chǔ)上配合rTMS，rTMS方法：采用YRD CCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀（武漢依瑞德公司生產(chǎn)）進(jìn)行治療。操作方法：（1）電腦啟動(dòng)后，用頭部定位帽進(jìn)行定位，位置位于患肢對(duì)側(cè)大腦的額葉背外側(cè)區(qū)（LDPFC區(qū)），LDPFC區(qū)簡(jiǎn)便取法，測(cè)量閾值區(qū)域（定位帽上紅色區(qū)域，即M1區(qū)）向前平移5 cm所在位置。（2）將電磁圈放置M1區(qū)測(cè)定閾值，并進(jìn)行電腦記錄。（3）將電磁圈放置患者LDPFC區(qū)，采用10 Hz的rTMS治療，20 min/次，1次/d，6次/周。兩組每天常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練半小時(shí)，包括給予患側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，電動(dòng)床輔助起床訓(xùn)練，平衡功能訓(xùn)練等。兩組治療周期均為30 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組臨床療效、干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、Berg平衡量表（BBS）評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)估（FMA）、Barthel指數(shù)（BI），患側(cè)腦區(qū)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）潛伏期和波幅進(jìn)行比較分析。臨床療效：以NIHSS評(píng)分為參照，病殘程度0級(jí)，評(píng)分降低91%～100%為基本痊愈;病殘程度Ⅰ～Ⅲ級(jí)，評(píng)分降低46%～90%為明顯進(jìn)步;評(píng)分降低18%～45%為進(jìn)步;評(píng)分降低17%左右為無(wú)進(jìn)展;評(píng)分增高超過(guò)18%或病例死亡為惡化[3-4]?？傆行?基本痊愈+明顯進(jìn)步+進(jìn)步。肢體運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)：使用NIHSS量表評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，分值越高說(shuō)明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重;使用BBS評(píng)估患者平衡功能，分值越高說(shuō)明平衡功能越好;使用FMA以百分制評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能，分值越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越好;使用BI以百分制評(píng)估日常生活能力，得分與患者日常生活能力成正比[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)藥物組男16例，女12例;平均年齡（64.31±10.64）歲;平均病程（3.11±1.22）d;平均腦梗死容積（15.82±2.63）cm3。

聯(lián)合治療組男14例，女14例;平均年齡（65.73±11.28）歲;平均病程（3.52±1.60）d;平均腦梗死容積（16.37±3.04）cm3。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)后臨床療效比較 干預(yù)后聯(lián)合治療組治療總有效率明顯高于常規(guī)藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.073，P=0.044）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組干預(yù)前后神經(jīng)和肢體運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)情況比較 干預(yù)后，兩組NIHSS、BBS、FMA和BI均優(yōu)于干預(yù)前，聯(lián)合治療組NIHSS、BBS、FMA和BI均優(yōu)于常規(guī)藥物組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組干預(yù)前后MEP情況比較 兩組干預(yù)后MEP潛伏期短于干預(yù)前，波幅高于干預(yù)前，且聯(lián)合治療組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)藥物組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腦梗死已經(jīng)成為老年人致死的首要疾病之一，即使搶救及時(shí)也會(huì)遺留不同程度的肢體功能障礙，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死后單側(cè)肢體障礙的原因可能是兩側(cè)大腦半球失衡、健側(cè)半球抑制患側(cè)半球?qū)е拢虼似浜罄m(xù)治療常以恢復(fù)患側(cè)半球神經(jīng)功能、提高其興奮性為原則[6-7]。本研究則以該理論為基礎(chǔ)，研究rTMS對(duì)腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)作用和對(duì)NIHSS、BBS、FMA和BI等神經(jīng)和肢體運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)的影響。

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組NIHSS評(píng)分低于干預(yù)前，聯(lián)合治療組NIHSS評(píng)分低于常規(guī)藥物組（P<0.05），說(shuō)明rTMS輔助常規(guī)藥物和康復(fù)治療能顯著改善患者神經(jīng)功能缺損情況，且比常規(guī)藥物和康復(fù)治療優(yōu)勢(shì)更明顯，分析原因是rTMS作為一種新型神經(jīng)電生理技術(shù)，能夠通過(guò)脈沖磁場(chǎng)在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而刺激相應(yīng)的腦神經(jīng)元，使受損神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)其活性和功能[8]。此外，經(jīng)顱磁刺激還可以引起局部腦血流量及血流速度的增加，改善腦梗死后缺血半暗帶，減輕因缺血和再灌注引起的進(jìn)一步神經(jīng)損害，并促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞形成新的樹(shù)突和軸突，有效改善NIHSS評(píng)分[9-10]。該結(jié)果與李亞梅等[11]研究結(jié)果一致。患者神經(jīng)細(xì)胞功能得到顯著改善，受損程度明顯減輕，NIHSS評(píng)分也隨之升高，因此聯(lián)合治療組臨床有效率也隨之升高。宋金輝等[12]研究也指出，rTMS聯(lián)合改善神經(jīng)類藥物和康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療時(shí)，腦梗死患者NIHSS評(píng)分得到提高，患者神經(jīng)功能缺損得到緩解。同時(shí)研究顯示，干預(yù)后兩組BBS、FMA和BI等肢體運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，聯(lián)合治療組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)藥物組（P<0.05），說(shuō)明兩組患者平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力均得到有效改善，且以聯(lián)合rTMS治療者更加顯著。分析原因是腦梗死發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，大腦可以通過(guò)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練在結(jié)構(gòu)和功能上進(jìn)行重組，恢復(fù)已失去的功能[13]。而rTMS能促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)，通過(guò)影響局部和遠(yuǎn)隔皮層功能，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達(dá)水平，從而實(shí)現(xiàn)皮層功能區(qū)域性重建[14]。其在減輕神經(jīng)細(xì)胞受損程度的同時(shí)恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能，并促進(jìn)新的傳導(dǎo)通路的形成，影響腦神經(jīng)遞質(zhì)水平，升高乙酰膽堿水平，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，使得患者BBS、FMA和BI等肢體運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)得到顯著改善[15-16]。

傅彩峰等[17]研究也顯示，不但可以實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能區(qū)域性重建，而且其產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)能夠持續(xù)到刺激停止后一段時(shí)間，對(duì)大腦皮質(zhì)多部位產(chǎn)生功能性的影響，達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的目的。

兩組干預(yù)后MEP潛伏期短于干預(yù)前，波幅高于干預(yù)前，聯(lián)合治療組MEP各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)藥物組（P<0.05），其原因是rTMS能夠減輕神經(jīng)細(xì)胞受損程度，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞活性和細(xì)胞膜功能，對(duì)其產(chǎn)生易化作用[18]。同時(shí)rTMS可以在神經(jīng)元不應(yīng)期產(chǎn)生刺激效果，并促進(jìn)突觸生成及皮質(zhì)功能重建，利于MEP潛伏期和波幅恢復(fù)到正常水平[19]。該結(jié)果與孫小斐等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的腦梗死患者療效較好，能夠顯著改善NIHSS、BBS、FMA和BI等指標(biāo)，對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)具有積極意義。

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