快速康復(fù)外科理論在膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎病人中的應(yīng)用分析

楊振熙 邱曉峰

【摘 要】：目的：探討快速康復(fù)外科（ fast track surgery，F(xiàn)TS） 理念在膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎在病人圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值與安全性。方法：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎病人84例，采用隨機(jī)數(shù)表分為對(duì)照組（42例） 與觀察組（ 42例） ，對(duì)照組依據(jù)傳統(tǒng)外科理念行圍手術(shù)期管理，觀察組按照FTS 理念行圍手術(shù)期管理。比較兩組病人的臨床資料。結(jié)果：在術(shù)后VAS評(píng)分方面，術(shù)后1天觀察組低于對(duì)照組 （ P < 0. 05） ，術(shù)后3天兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P > 0.05） 。觀察組與對(duì)照組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間分別為（ 4.67 ± 1.70） 小時(shí)和（ 20.43 ± 2.74） 小時(shí)，首次排氣（或排便）時(shí)間分別為（ 4.22 ± 1.24）小時(shí)和（43.24 ± 2.22）小時(shí)，第一次進(jìn)食水時(shí)間分別為（ 6.37 ± 1.50）小時(shí)和（ 24.21± 13.00）小時(shí)，出院時(shí)間分別為（3.24 ± 1.29） 天和（ 5.24 ± 1.58）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P < 0.05）。兩組在術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P > 0.05）。結(jié)論：FTS 理念在膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎病人中安全有效，未增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，可以推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】：快速康復(fù)理念; 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎; 圍手術(shù)期管理

【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）10-03--01

膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎多為急診手術(shù)，入院時(shí)病情較危重，且存在切口感染幾率增加，消化功能受影響等不良因素，圍手術(shù)期管理相對(duì)復(fù)雜[3]。快速康復(fù)外科（ Fast track surgery，F(xiàn)TS） 是我國(guó)近年來(lái)極力推廣應(yīng)用的一種圍手術(shù)期干預(yù)方法，在降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面效果顯著[1]。數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)TS理論指導(dǎo)下的圍手術(shù)期干預(yù)可大大縮短患者住院時(shí)間，利于患者病情恢復(fù)[2]。目前對(duì)于將FTS理念應(yīng)用在膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎上臨床仍存在爭(zhēng)議。因此，我們比較了膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者在FTS與常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)措施下的恢復(fù)情況，旨在探究FTS 的可行性及價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意，研究對(duì)象為2016年1月～ 2018年1月我院收治的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者84例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（ 42例） 和觀察組（42 例）。觀察組男性20例，年齡（ 51.22 ± 7.3）歲，體重指數(shù)21. 02 ± 2.1。對(duì)照組男性18例，年齡（ 57.74 ± 5.1）歲，體重指數(shù)20.57 ±3.9。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05） 。入組標(biāo)準(zhǔn)： 研究對(duì)象臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，結(jié)合影像學(xué)檢查診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎，未合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、凝血功能障礙及重要器官功能不全等內(nèi)科慢性疾病，既往無(wú)影響本次研究的外傷史、手術(shù)史及過(guò)敏史。

1.2 方法

兩組病人手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)《黃家駟外科學(xué)（第七版）》行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。病人入院后，均給予禁食、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂治療。手術(shù)由同一組臨床醫(yī)師完成，所有患者在術(shù)前半小時(shí)給予一代頭孢抗感染，術(shù)后2d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.2.1 觀察組圍手術(shù)期方案： 向患者清晰闡明FTS的理念和內(nèi)容，使其認(rèn)可并配合本次研究，同時(shí)教會(huì)患者心肺功能訓(xùn)練的方法并督促其完成訓(xùn)練; 圍手術(shù)期不應(yīng)用胃腸減壓管和導(dǎo)尿管; 術(shù)中保持室內(nèi)合適溫度，采用溫鹽水多次對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗; 術(shù)后留置腹腔引流管，但術(shù)后6小時(shí)拔除; 術(shù)中輸液量：常規(guī)術(shù)中輸液量< 2000ml;術(shù)后給予多種形式鎮(zhèn)痛，一般為靜脈自控鎮(zhèn)痛泵加非甾體鎮(zhèn)痛藥;鼓勵(lì)病人盡早離床活動(dòng);術(shù)后6小時(shí)給予少量流食，從而逐漸減少補(bǔ)液量。

1.2.2 對(duì)照組圍手術(shù)期方案： 常規(guī)留置尿管;常規(guī)留置胃腸減壓;術(shù)中保暖; 記錄患者圍手術(shù)期液體丟失量，并監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，據(jù)此計(jì)算患者術(shù)中及術(shù)后輸液量; 常規(guī)在腹腔放置引流管（術(shù)后2d拔除）;術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，并根據(jù)患者疼痛主觀感受給予止痛藥物; 根據(jù)患者意愿進(jìn)行下床活動(dòng); 在肛門(mén)出現(xiàn)排氣時(shí)將胃管拔除，而后緩慢調(diào)整飲食內(nèi)容。

病人出院標(biāo)準(zhǔn)： 可通過(guò)口腔進(jìn)食低脂半流質(zhì)食物;惡性、嘔吐、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀均消失; 無(wú)需靜脈輸液; 可自由下床活動(dòng)。

1.2.3 觀察指標(biāo)： （ 1） 疼痛VAS 評(píng)分： 根據(jù)VAS量表評(píng)價(jià)患者在術(shù)后1、3天的主觀疼痛感受。（ 2） 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：首次排氣（或排便）時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、第一次進(jìn)食水時(shí)間等指標(biāo)。（ 3） 記錄患者術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況，如腹痛、腹脹、惡心嘔吐、切口感染、腹腔感染等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ±s）表示，比較前行方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊同則行t 檢驗(yàn)，方差不齊行秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，行χ2 檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評(píng)分

兩組患者術(shù)后3d VAS評(píng)分均低于術(shù)后1d（P<0.05），觀察組術(shù)后1d VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），但在術(shù)后3d時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較

從術(shù)后恢復(fù)情況來(lái)看，觀察組在首次排氣（或排便）時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、第一次進(jìn)食水時(shí)間和住院時(shí)間方面均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥與不良反應(yīng)比較

在切口感染、肺部感染方面，觀察組的發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組，但術(shù)后嘔吐、腹脹的發(fā)生例數(shù)多于對(duì)照組（ P均< 0. 05） ，見(jiàn)表2。在術(shù)后腹腔感染及腹腔內(nèi)出血方面，因樣本量過(guò)少，盡管兩組數(shù)據(jù)存在差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P > 0.05） ，見(jiàn)表4。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%（ 12 /42） ，對(duì)照組為30.95% （ 13/42） ，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P > 0.05） 。

3 討論

基于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)精準(zhǔn)等方面優(yōu)勢(shì)，在腹腔鏡下開(kāi)展膽囊切除治療已經(jīng)成為膽囊切除手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，在很大程度上提升了患者的治療效果。為加快術(shù)后恢復(fù)速度，注重圍手術(shù)期的管理工作同樣較為重要。快速康復(fù)理念于在加快患者恢復(fù)過(guò)程中的具有多方面優(yōu)勢(shì)，目前正在國(guó)內(nèi)外迅速推廣?？焖倏祻?fù)理念主要是通過(guò)術(shù)前管理、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、指導(dǎo)病人加速康復(fù)等一系列措施，減輕圍術(shù)期病人的痛苦程度，從而降低手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)。觀察組患者在首次排氣（或排便）時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等恢復(fù)指標(biāo)方面優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明快速康復(fù)技術(shù)有效減少病人手術(shù)對(duì)臟器功能的影響，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，加速病人身體康復(fù)。阮召杰等[4]研究證實(shí)，F(xiàn)TS理論指導(dǎo)下的圍手術(shù)期干預(yù)措施可顯著縮短患者的排氣排便時(shí)間，對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生積極的促進(jìn)作用。目前普遍認(rèn)為，以往針對(duì)膽囊手術(shù)采取的常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)措施，如術(shù)前胃腸減壓、術(shù)中留置導(dǎo)尿等方法均會(huì)引起患者的負(fù)性情緒，由此增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，最終增加了術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不利于病人的康復(fù)[5]。從本次研究的結(jié)果來(lái)看，F(xiàn)TS理念在降低患者術(shù)后痛苦感受，促進(jìn)其早期行功能鍛煉、進(jìn)食水、排氣、排便等方面均有顯著促進(jìn)效果，從而減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，住院時(shí)間短。快速康復(fù)理念對(duì)于部分病人可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹脹等不適癥狀，但術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率并不增加。所以說(shuō)在膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎病人中的應(yīng)用FTS是安全有效的。

綜上所述，針對(duì)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者在圍術(shù)期采用快速康復(fù)理念可有效減少患者術(shù)后的疼痛，加快胃腸功能恢復(fù)速度，促進(jìn)患者身體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，從而也就降低了住院費(fèi)用，有利于提高患者康復(fù)信心，增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效應(yīng)，值得在臨床推廣。

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