快速康復(fù)理念在髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用效果

王東梅

【摘要】 目的：探討在髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理中應(yīng)用快速康復(fù)理念的臨床效果。方法：本次研究對(duì)象來(lái)源于筆者所在醫(yī)院骨科2014年

1月-2016年1月收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者76例，雙盲法隨機(jī)分成兩組，各38例，其中對(duì)照組采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，觀察組采用快速康復(fù)理念，比較兩組護(hù)理效果。結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%，對(duì)照組為13.2%，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組出院時(shí)Harris評(píng)分為（86.8±5.4）分，術(shù)后1年評(píng)分為（89.2±6.9）分，均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理中應(yīng)用快速康復(fù)理念可促進(jìn)康復(fù)，減少并發(fā)癥，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)理念； 髖關(guān)節(jié)置換； 圍手術(shù)期管理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.069 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）30-0136-02

股骨頸骨折密切關(guān)聯(lián)于骨質(zhì)疏松癥和跌倒，近年來(lái)我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)不斷增加，股骨頸骨折患者數(shù)量越來(lái)越多，據(jù)統(tǒng)計(jì)在老年人骨質(zhì)疏松骨折中占比超過(guò)50%，患者增長(zhǎng)數(shù)量高出4倍[1]。目前主要采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，但因老年人體質(zhì)差，多合并內(nèi)科疾病，故而術(shù)后恢復(fù)速度慢，易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，影響康復(fù)及患者生活質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)患雙方而言，其共同追求目標(biāo)為快速康復(fù)，基于此丹麥外科醫(yī)師提出快速康復(fù)理念（FTS），即采用一系列圍術(shù)期處理優(yōu)化措施，上述措施均具備循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將患者應(yīng)激損害及創(chuàng)傷減少，進(jìn)而將并發(fā)癥減少，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，將住院時(shí)間縮短，盡量減少醫(yī)療花費(fèi)[2-3]。當(dāng)前臨床胃腸外科廣泛使用FTS理念，但骨外科應(yīng)用較少?，F(xiàn)選取患者76例，詳述FTS理念應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象來(lái)源于筆者所在醫(yī)院骨科2014年1月-2016年1月收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者76例，雙盲法隨機(jī)分成兩組，各38例，對(duì)照組中男14例，女24例，年齡56～82歲，平均（69.4±6.2）歲；觀察組中男16例，女22例，年齡54～85歲，平均（70.7±6.9）歲。兩組患者基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)前健康宣教，輔助開展各項(xiàng)檢查，術(shù)后觀察病情，預(yù)防和處理并發(fā)癥。觀察組基于對(duì)照組加用FTS理念，具體如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）宣教：開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前規(guī)范化護(hù)理措施為確保術(shù)前準(zhǔn)備充分，這也是確保手術(shù)成功的前提條件。實(shí)施FTS理念時(shí)圍術(shù)期處理措施與傳統(tǒng)護(hù)理方法區(qū)別較大，如早期口服進(jìn)食、無(wú)尿管留置、積極鎮(zhèn)痛、盡早離床活動(dòng)及早日出院等。護(hù)士需就上述內(nèi)容對(duì)患者及其家屬開展健康宣教，使其了解FTS理念的實(shí)施意義，在治療中更加配合。（2）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前睡前用110 ml甘油灌腸劑塞肛，鼓勵(lì)患者排便，將膀胱及腸道排空。部分患者而合并糖尿病等內(nèi)科疾病，術(shù)前還可輸入能量液體如維生素等，將術(shù)前口渴及饑餓感減輕，補(bǔ)充水分，將患者手術(shù)耐受性提升，將術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象減少。（3）功能鍛煉：患者入院后護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際開展個(gè)體化健康宣教，指導(dǎo)鍛煉股四頭肌、背屈運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)及直腿抬高試驗(yàn)等；鼓勵(lì)老年患者鍛煉肺功能，指導(dǎo)有效咳痰、咳嗽及吹氣等。早期開展上述運(yùn)動(dòng)可加快靜脈回流速度，防止形成深靜脈血栓，同時(shí)增強(qiáng)肺功能，防止肺部感染，便于術(shù)后快速康復(fù)。（4）鎮(zhèn)痛處理：當(dāng)前臨床護(hù)理目標(biāo)已經(jīng)從輔助治療向關(guān)注患者身心健康轉(zhuǎn)變，且提倡無(wú)痛治療，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)患者出現(xiàn)疼痛感后再鎮(zhèn)痛的觀念，患者入院后醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者可能出現(xiàn)的疼痛情況予以評(píng)估，且預(yù)防性用藥，可減輕患者疼痛感，將依從性提升。一般而言用藥開始于術(shù)前3 d，可防止患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈而拒絕或難以開展功能鍛煉。（5）留置導(dǎo)管：一般情況下無(wú)需留置胃管與導(dǎo)尿管，因上述管道會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒如緊張不安等，且感染風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)早期離床活動(dòng)產(chǎn)生影響。研究稱盡早將尿管拔除可降低24%泌尿系感染率至4%[4]，因此FTS理念中并不主張術(shù)前放置尿管或胃管，若患者情況特殊如尿潴留等則放置尿管，且放置后術(shù)后要盡早拔除防止對(duì)離床活動(dòng)產(chǎn)生影響。（6）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：術(shù)前一般無(wú)需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，若患者營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重需強(qiáng)化應(yīng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，改善營(yíng)養(yǎng)狀況后才可開展手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中準(zhǔn)備 （1）麻醉護(hù)理：在FTS理念中強(qiáng)調(diào)優(yōu)化麻醉方式，研究稱相較于全身麻醉硬膜外麻醉及局部麻醉效果均更好，且有利于為肺功能提供保護(hù)，將心血管負(fù)擔(dān)減輕，將術(shù)后腸麻痹現(xiàn)象減少，且止痛效果更優(yōu)等[5]。因此，在本次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中多采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的方式。（2）放置引流管：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后為確保傷口中積液、積血更快被引流出來(lái)需合理應(yīng)用引流管，然而引流管會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛感加劇，使患者產(chǎn)生軀體障礙感，對(duì)術(shù)后盡早離床活動(dòng)及康復(fù)鍛煉產(chǎn)生影響。因此術(shù)中需結(jié)合患者實(shí)際情況放置引流管，術(shù)后需密切觀察引流液顏色、量及性狀等，盡早拔除。（3）應(yīng)用抗生素：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有較大的手術(shù)難度，且強(qiáng)度高，為防止感染術(shù)中需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，臨床多使用第三代頭孢類藥物，若手術(shù)時(shí)間比抗生素半衰期多1～2倍需追加1次抗生素。

1.2.3 術(shù)后指導(dǎo) （1）鎮(zhèn)痛：當(dāng)前臨床提倡無(wú)痛治療，只有確保術(shù)后止痛充分才能將患者依從性提升。目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方式多為非阿片類止痛藥及自控止痛（PCA）等，可明顯減輕疼痛感，且改善腹脹、惡心嘔吐等反應(yīng)；術(shù)后鎮(zhèn)痛充分還可將術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)明顯減少，加快腸蠕動(dòng)。（2）飲食：術(shù)后受到麻醉因素影響胃腸道多處于麻痹狀態(tài)，易惡心嘔吐等。麻醉消退后盡早經(jīng)口進(jìn)食可加快胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道反應(yīng)，對(duì)腹腔感染予以預(yù)防，同時(shí)也強(qiáng)化患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，促進(jìn)康復(fù)。（3）功能鍛煉：術(shù)后康復(fù)鍛煉直接影響最終愈合效果，因此患者麻醉消退后護(hù)士便可指導(dǎo)患者開展功能鍛煉，如鍛煉股四頭肌、按摩肢體等將肌肉力量增強(qiáng)。FTS理念中還強(qiáng)調(diào)盡早離床活動(dòng)，提升肺活量，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，將患者抗病能力提升，且促進(jìn)切口處血液循環(huán)，加快愈合速度，促進(jìn)下肢靜脈回流，防止形成深靜脈血栓，減少術(shù)后并發(fā)癥。FTS新觀念提出術(shù)后第1天可離床，輔助助行器活動(dòng)3 h，第2天增加至5 h左右。為避免形成深靜脈血栓還可皮下注射低分子肝素鈣或讓患者口服利伐沙班片，研究稱低分子肝素處理深靜脈血栓效果好且安全性高[6]。（4）出院指導(dǎo)：出院前護(hù)士應(yīng)叮囑患者家庭自我康復(fù)鍛煉的必要性，同時(shí)再次告知步行訓(xùn)練的注意要點(diǎn)，初期必須輔助使用助行器，6周后可用單拐，再持續(xù)6周后可先邁健肢，而后跟進(jìn)患肢，隨后用拐杖或助行器。叮囑盡量避免重體力活動(dòng)，禁止蹺二郎腿，不盤腿交叉或坐矮板凳，便器最好為坐式，按時(shí)復(fù)診。護(hù)士還需將關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪表發(fā)放給患者，1年后讓患者自我評(píng)估，而后在復(fù)診時(shí)帶回或寄回，結(jié)合恢復(fù)狀況護(hù)士開展電話康復(fù)指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者合理飲食，注重休息，補(bǔ)充鈣質(zhì)，多食用豆類、牛奶等奶制品，且多曬太陽(yáng)將骨密度增加。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組圍術(shù)期并發(fā)癥情況，記錄兩組住院時(shí)間，并于出院當(dāng)天及隨訪1年后用Harris評(píng)分方法評(píng)估兩組髖關(guān)節(jié)功能，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組共5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例泌尿系統(tǒng)感染，1例深靜脈血栓，1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%；觀察組共

3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例泌尿系統(tǒng)感染，1例深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.637，P>0.05）。

2.2 兩組出院日及術(shù)后1年Harris評(píng)分對(duì)比

對(duì)照組出院時(shí)Harris評(píng)分為（81.5±4.2）分，術(shù)后1年為（85.5±6.2）分；觀察組出院時(shí)Harris評(píng)分為（86.8±5.4）分，術(shù)后1年為（89.2±6.9）分，均明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組住院時(shí)間為（8.6±1.3）d，短于對(duì)照組的（12.8±2.4）d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床常用術(shù)式，但術(shù)中需大范圍切割骨組織或軟組織及磨銼等，再加之術(shù)前禁水禁食、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中失血及術(shù)后疼痛等均會(huì)影響患者康復(fù)，因此臨床提出對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可采用FTS理念。該理念主要是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，核心理念在于將患者心理、生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)減輕，加快康復(fù)進(jìn)程。FTS理念可關(guān)注到傳統(tǒng)護(hù)理中被忽略的層面，如術(shù)中細(xì)致輕柔操作將應(yīng)激減少、術(shù)中做好保暖工作、沖洗用溫生理鹽水、盡早將尿管拔除、提倡無(wú)痛治療、對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定予以維持、鼓勵(lì)盡早離床活動(dòng)與康復(fù)鍛煉等。研究稱髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用FTS理念可降低并發(fā)癥及提高患者依從性，縮短總住院時(shí)間2～3 d[7]。本文中觀察組住院時(shí)間為（8.6±1.3）d，短于對(duì)照組的（12.8±2.4）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

術(shù)前準(zhǔn)備在FTS理念中十分重要，只有做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，將患者對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)知水平提升，才能增強(qiáng)其康復(fù)信心。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者預(yù)期目標(biāo)予以了解，避免疼痛等因素導(dǎo)致患者心理出現(xiàn)落差，進(jìn)而影響康復(fù)。有研究表明術(shù)前優(yōu)良溝通可縮短住院時(shí)間約1 d[8]。術(shù)前糾正嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，指導(dǎo)功能鍛煉，讓患者掌握要點(diǎn)及其必要性；術(shù)中優(yōu)化麻醉方式，合理放置引流管，同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；術(shù)后積極鎮(zhèn)痛，病情允許時(shí)可盡早進(jìn)食，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，增強(qiáng)抵抗能力，預(yù)防并發(fā)癥；鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)與功能鍛煉，做好出院指導(dǎo)，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能。本文中觀察組出院時(shí)及術(shù)后1年Harris評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），與文獻(xiàn)[9-12]報(bào)道相近。

綜上所述，在髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期管理中應(yīng)用FTS理念效果優(yōu)良，值得推廣。

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（收稿日期：2017-06-13）endprint