重癥感染毛細(xì)血管滲漏綜合征相關(guān)危險(xiǎn)因素的臨床研究

張華

[摘要] 探討重癥感染毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome， CLS）相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 整群選擇2005年1月—2017年1月收治的6 690例重癥患者病歷資料，其中出現(xiàn)CLS的患者482例，按疾病治療情況將上述患者分為 A、B、C 3組，其中 A 組均為治愈患者（324例），B 組為死亡患者（97例），C 組為未愈出院患者（61例），并對(duì)3組患者進(jìn)行CLS危險(xiǎn)因素分析。 結(jié)果 A 組入院時(shí)的CVP、PAHR、AG、氧合指數(shù)、甘油三酯、白蛋白及血清總蛋白分別為A 組入院時(shí)的CVP（11.03±2.25）cmH2O、（12.94±4.51）、（14.06±4.18）、（215.66±98.50）mmHg、（1.78±0.49）mmol/L、（36.84±3.56）g/L、（70.25±5.16）g/L明顯高于 B 組（9.36±2.18）cmH2O、（10.85±3.54）、（12.25±3.64）、（182.55±72.68）mmHg、（0.69±0.08）mmol/L、（33.98±2.00）g/L、（65.01±8.25）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.106 4、3.739 3、2.329 1、2.034 3、13.234 6、8.278 8、5.699 2，P<0.05）;而血糖、Hct以及全身性炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分等（8.65±2.13）mmol/L、（38.0±6.53）L/L、（16.86±5.02）分明顯低于 B 組（14.56±3.85）mmol/L、（42.66±4.89）L/L、（20.65±4.12）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.271 3、3.69 5、5.229 1，P<0.05）;Logistic 分析顯示，導(dǎo)致患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素有高血糖和嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng)等，CBP 治療及 PAHR 則為有利因素;使用萬汶治療的患者其日均使用量與該類患者的血壓、MAP 及尿量呈正相關(guān)。 結(jié)論 高血糖和嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng)是重癥感染毛細(xì)血管滲漏綜合征相關(guān)危險(xiǎn)因素，使用萬汶治療效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 毛細(xì)血管滲漏綜合征;重癥感染;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（c）-0040-03

Clinical Study of Risk Factors Related to Capillary Leak Syndrome in Severe Infection

ZHANG Hua

Department of Critical Care Medicine， Meizhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Meizhou， Guangdong Province， 514000 China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors associated with severe leakage syndrome （CLS）. Methods Group the medical records of 6690 critically ill patients admitted to our hospital from January 2005 to January 2017 were selected. Among them， 482 patients had CLS. According to the treatment of the disease， the patients were divided into three groups： A， B and C. Group A was cured patients （324 cases）， group B was death （97 cases）， group C was untreated patients （61 cases）. CLS risk factors were analyzed in three groups. Results The CVP， PAHR， AG， oxygenation index， triglyceride， albumin and serum total protein in group A at admission were [（11.03±2.25） cmH2O， （12.94±4.51）， （14.06±4.18）， （215.66±98.50） mmHg， （1.78±0.49） mmol/L， （36.84±3.56） g/L， （70.25±5.16） g/L， which were significantly higher than those in group B （9.36±2.18 cmH2O， （10.85±3.54），（12.25±3.64），（182.55±72.68）mmHg， （0.69±0.08）mmol/L， （33.98±2.00）g/L，（65.01±8.25）g/L]. The difference between the two groups was statistically significant （t=3.106 4， 3.739 3， 2.329 1， 2.034 3， 13.234 6， 8.278 8， 5.699 2， P<0.05）. Blood glucose， Hct， and systemic inflammatory response syndrome scores of group B [（8.65±2.13）mmol/L， （38.0±6.53）L/L，（16.86±5.02）points] were significantly lower than those of group B [（14.56±3.85）mmol/L，（42.66±4.89）L/L， （20.65±4.12）points]， and the difference was statistically significant （t=11.2713， 3.695， 5.2291， P<0.05）. Logistic analysis showed that the risk factors for poor prognosis were hyperglycemia and severe systemic inflammatory response， and CBP treatment and PAHR were favorable factors. The average daily usage of voluven treatment was positively correlated with patients blood pressure， MAP and urine output. Conclusion Hyperglycemia and severe systemic inflammatory response are risk factors associated with severely infected capillary leak syndrome， and the effect of the treatment with voluven is significant.

[Key words] Capillary leak syndrome; Severe infections; Risk factors

毛細(xì)血管滲漏綜合征，目前有已兩種類型的CLS被發(fā)現(xiàn)：原發(fā)性CLS，這種通常出現(xiàn)在成人中，很少在兒童中發(fā)生。和繼發(fā)性CLS，它可以在各種原因伴發(fā)血管損傷的情況下發(fā)生。CLS患者通常病情危重，由于各器官都可以發(fā)生間質(zhì)性水腫，所以其臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多樣，病期界限模糊[1]。CLS不僅來勢(shì)兇險(xiǎn)、嚴(yán)重、復(fù)雜，給臨床診治帶來了極大的困難，而且是影響搶救成功率的重要因素。臨床上患者在原發(fā)疾病上發(fā)CLS其病情將發(fā)生急劇惡化，死亡率增高。該文分析該院2005年1月—2017年1月收治的CIS患者共482例臨床資料，對(duì)影響CIS的因素進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次研究整群選取的對(duì)象均為該院收治的6 690例重癥患者病歷資料，其中出現(xiàn)CIS患者共482例，其中男性患者312例，女性患者170例，年齡12～89歲，平均年齡（56.18±17.85）歲。按疾病治療情況將上述患者分為A、B、C 3組，其中A組均為治愈患者（324例），B組為死亡患者（97例），C組為未愈出院患者（61例），3組患者的性別、年齡、病情等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2? 方法

于入院時(shí)、CIS發(fā)生時(shí)及出院之前（死亡前）等時(shí)點(diǎn)檢測(cè)患者的生化指標(biāo)以及血、尿常規(guī)等指標(biāo)，觀察和記錄患者的血壓、心率、體溫等參數(shù)，同時(shí)行CVP檢測(cè)。據(jù)檢測(cè)結(jié)果評(píng)估并記錄急性生理學(xué)和慢性健康狀況（APACHEⅡ）、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及臟器功能障礙綜合征（MODS）的評(píng)分情況;在治療方面，記錄采用各治療措施后各組患者的臨床療效;于各時(shí)點(diǎn)當(dāng)日測(cè)定患者的采血標(biāo)本，根據(jù)測(cè)定值記錄各組患者的中心靜脈壓（CVP）及平均動(dòng)脈壓（MAP）[2-3]。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? CIS 病情對(duì)預(yù)后的影響

A 組入院時(shí)的CVP）、PAHR、AG、氧合指數(shù)、甘油三酯、白蛋白及血清總蛋白明顯高于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而血糖、Hct以及全身性炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分等明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組血肌酐正常者少于A組，尿蛋白異常者、尿量減少者及血尿酸異常者均多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;出現(xiàn)CIS時(shí)，B組患者的CVP、PAHR等指標(biāo)均明顯低于A組，HB、RBC、FiO2、血糖、SIRS評(píng)分以及Hct等指標(biāo)也明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;采用Logistic分析顯示，導(dǎo)致患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素有高血糖和嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng)等，CBP 治療及 PAHR 則為有利因素，見表 1。

2.2? 治療方法對(duì) CIS 患者預(yù)后的影響

B 組應(yīng)用羥乙基淀粉氯化鈉注射液和烏司他丁的患者要少于A組，此外，B組采用連續(xù)性血液凈化（CBP）治療的患者也少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。使用萬汶治療的患者其日均使用量與該類患者的血壓、MAP及尿量呈正相關(guān)，見表2。

3? 討論

毛細(xì)血管滲漏綜合征（CIS）是一種嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征，不給予及時(shí)有效的治療，會(huì)引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致心、肺、腎等多臟器衰竭，進(jìn)而危及生命[4]。

3.1? CIS的危險(xiǎn)因素

毛細(xì)血管滲漏綜合征是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，過度的炎癥反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷。羊玲等研究[3]認(rèn)為導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高，炎癥介質(zhì)和炎性細(xì)胞因子增多，進(jìn)入血液循環(huán)，加重毛細(xì)血管滲漏。該研究結(jié)果顯示導(dǎo)致患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包括嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng)。兩者研究結(jié)果近似。蘇俊等[4]研究認(rèn)為毛細(xì)血管滲漏綜合征患者存在炎癥介質(zhì)的過度釋放導(dǎo)致炎癥反應(yīng)代謝紊亂，出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖狀態(tài)，而高血糖能夠促進(jìn)患者的炎癥反應(yīng)，兩者互為因果，增加患者死亡率。該研究結(jié)果顯示導(dǎo)致患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包括高血糖。兩者研究結(jié)果近似。

3.2? 患者病情對(duì)其預(yù)后的影響

該次入選患者的臨床資料顯示，A組入院時(shí)的CVP、PAHR、AG、氧合指數(shù)、甘油三酯、白蛋白及血清總蛋白分別為（11.03±2.25）cmH2O、（12.94±4.51）、（14.06±4.18）、（215.66±98.50）mmHg、（1.78±0.49）mmol/L、（36.84±3.56）g/L、（70.25±5.16）g/L明顯高于 B 組（9.36±2.18）cmH2O、（10.85±3.54）、（12.25±3.64）、（182.55±72.68）mmHg、（0.69±0.08）mmol/L、（33.98±2.00）g/L、（65.01±8.25）g/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.1064、3.7393、 2.3291、2.0343、13.2346、8.2788、5.6992，P<0.05）;而血糖、Hct以及全身性炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分等（8.65±2.13）mmol/L、（38.0±6.53）L/L、（16.86±5.02）分明顯低于 B 組（14.56±3.85）mmol/L、（42.66±4.89）L/L、（20.65±4.12）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.2713、3.695、5.2291，P<0.05）入院時(shí)B組患者的呼吸和腎臟功能異常病例數(shù)均多于A組，這表明CIS患者的呼吸及腎臟功能異常時(shí)會(huì)對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生影響，蘇俊等[4]研究表明，死亡組CVP、氧合指數(shù)、PAHR、AG、甘油三酯、白蛋白、總蛋白分別為（9.55±2.27）cmH2O、（187.09±76.22）mmHg，（10.81±3.64）、（12.35±4.34）、（0.71±0.13）mmol/L、（32.52±1.94）g/L、（64.97±7.32）g/L;而治愈組分別為（10.98±2.85）cmH2O、（220.63±103.13）mmHg，（13.78±4.62）、（14.22±4.63）、（1.89±0.56）mmol/L、（37.67±3.83）g/L、（71.09±5.53）g/L;而血糖、Hct以及全身性炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分等（14.57±3.73）mmol/L、（40.99±5.01）L/L、（21.09±3.93）分明顯低于B組（8.54±2.72）mmol/L、（36.60±7.05）L/L、（16.70±4.89）分。兩組研究結(jié)果一致。

入院時(shí)B組血糖水平、SIRS評(píng)分等明顯高于A組，表明這兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)患者的預(yù)后有一定影響;B組入院時(shí)CVP、白蛋白及血清總蛋白明顯偏低，同時(shí)與A組比較，Hct明顯增高，表明患者的血漿丟失程度也會(huì)影響其預(yù)后。白蛋白、血清甘油三酯等是反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，而上述指標(biāo)提高后不僅可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[5-6]，也是降低其病死率的有效途徑。出現(xiàn)CIS后，B組CVP、血清總蛋白等指標(biāo)低于A組，但Hct高于A組，表明B組患者有效循環(huán)血量不足;資料分析顯示，B組FiO2高于A組，表明該組患者的血管通透性較高，發(fā)生低氧血癥的幾率也隨之增加，提示應(yīng)采取措施提高吸氧體積分?jǐn)?shù)。與入院時(shí)相同的是此時(shí)患者的血糖水平、SIRS評(píng)分也是影響其預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。楊萍等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重炎癥、膿毒癥、急性心衰、休克擴(kuò)容后再灌注損傷、電解質(zhì)紊亂、液體滲透壓過低等是小兒發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征的相關(guān)危險(xiǎn)因素。該研究采用Logistic分析顯示，導(dǎo)致患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素有高血糖和嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng)等。兩者研究結(jié)果近似。

3.3? 治療方法對(duì)患者預(yù)后的影響

該次分析發(fā)現(xiàn)，A、B兩組患者均采用了羥乙基淀粉、人血白蛋白、烏司他丁以及連續(xù)性血液凈化治療等方法進(jìn)行了治療，除人血白蛋白的用量比較無明顯差異外，B組應(yīng)用羥乙基淀粉、烏司他丁以及連續(xù)性血液凈化治療的患者均少于A組，提示上述3種治療方法對(duì)患者的預(yù)后有益。孫家艷等[6]研究認(rèn)為烏司他丁組治療后第7天APACHEⅡ評(píng)分、MODS發(fā)生率和28 d病死率顯著低于對(duì)照組（P<0.01）;研究認(rèn)為烏司他丁可改善血管通透性，抑制炎癥反應(yīng);而羥乙基淀粉可有效減輕毛細(xì)血管滲漏，用于治療CIS療效較好[7];CBP治療可控制氮質(zhì)血癥，為患者提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持，是改善組織灌流或氧代謝的重要方法，對(duì)于控制SIRS具有重要意義[8-12]?？傊?，高血糖和嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng)是重癥感染毛細(xì)血管滲漏綜合征相關(guān)危險(xiǎn)因素，使用萬汶治療效果顯著。

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（收稿日期：2019-04-23）