城鄉(xiāng)老齡群體長期照護服務的需求測度與滿足：浙江的實證

高 明

（浙江旅游職業(yè)學院酒店管理系，浙江 杭州，311231）

一、引言

2017年1月印發(fā)的《國家人口發(fā)展規(guī)劃(2016—2030年)》明確提出，要實施覆蓋全人群、全生命周期的政策措施。[1]新型城鎮(zhèn)化的快速推進促進了社會公義發(fā)展和人均預期壽命增加，長期照護理念應運而生。作為個體生命的一項制度安排，長期照護避免了老年人尤其是高齡老人因收入低下、慢性疾病或失能失智等情況造成的“照護貧困”，提供了連續(xù)性、專業(yè)性的服務。[2]某種程度上，建立健全長期照護服務體系，為公民構筑了高齡階段的安全網。

當前，我國人口老齡化和高齡化趨勢使得長期照護成為公共服務領域的熱點話題。參照海外經驗，個體因年老體衰失去自我照護功能是老齡社會的共性問題，80歲以上老年群體的失能失智比例接近30%，最高程度的失能失智老人每天需要24小時的不間斷照護。[3]截至2017年，我國60歲以上老齡人口占比達到17.3%，總量超2.4億人，其中部分失能與完全失能老人總數約4 063萬人。[4]就社會資源配置要求而言，這一群體的社會和家庭可承載人口比例呈迅速放大趨勢，對高效、精準的公共服務需求旺盛。因此，對其進行有效的公共治理，關乎個體生命尊嚴、社會和諧穩(wěn)定和國家可持續(xù)發(fā)展。

龐大的社會需求已經形成，現代化的長期照護建設卻明顯滯后，主要表現在市場關系呈現嚴重的供給不足，供求雙方存在明顯的對接錯位，服務響應水平和效率遠低于社會期待。由此申言之，非均衡的長期照護服務現狀對“可描述”及“可實施”的民政政策產生挑戰(zhàn)，新的社會問題呼喚契合社會需求的政策策應。鑒于此，本文總結了現階段國內外長期照護的發(fā)展動向，在實證研究基礎上嘗試回答兩個問題。一是作為我國社會發(fā)展水平最高的地區(qū)之一，浙江省的城鄉(xiāng)老齡群體對長期照護服務的具體需求是什么？其結構特征如何描述？二是以互聯網、物聯網為代表的新技術和新應用如何與老齡群體的需求進行匹配？通過科學客觀的分析，以期最大化地整合既有社會保障資源，進而凝練契合我國國情的長期照護服務模式。

二、研究概述

長期照護作為一個相對明確的服務體系出現是在20世紀后半葉，其興起主要由兩大力量驅動：一是人口結構的變化，即人口老齡化加??；二是由疾病譜的轉變而涌現的大量慢性病患者。其他影響因素還包括家庭少子化、勞動力遷徙和醫(yī)療水平精進等。[5-7]縱觀西方發(fā)達國家?guī)资陙淼陌l(fā)展經驗，不難發(fā)現“就地養(yǎng)老”和連續(xù)性照護兩大理念貫穿始終。被照護老人主要住在穩(wěn)定和熟悉的家庭環(huán)境中，與社區(qū)中的照護設施在地理上接近，所需的支持和服務從社區(qū)、機構及家庭保障設施中獲得。家庭、社區(qū)和機構三大平臺各司其職，多維度、多渠道的滿足不同等級的照護需求，確保服務的完整性和連續(xù)性。[8]發(fā)達地區(qū)現行的照護模式見表1。

表 1 發(fā)達地區(qū)長期照護模式①

相較于發(fā)達國家和中國香港、中國臺灣地區(qū)成系統(tǒng)的實踐，我們的長期照護服務在研究和產業(yè)實踐層面均處于起步階段。繼1995年張?zhí)煨Φ热艘腴L期照護的概念后，學者從需求導向出發(fā)，做了諸多探索性的研究，至今已覆蓋了服務內容、護理和公共管理等維度。聶愛霞等人、王先益、裴曉梅在實證基礎上，對長期照護體系的內容做了界定；綜合而言，他們認為長期照護體系是為有需要的老年人，尤其是為失能失智老年人提供的包括社會支持、醫(yī)療服務、日常生活照料和精神慰藉四位一體的綜合服務體系。[9-11]楊燕綏、陳誠誠在對長期照護的需求分析中，進一步將照護群體及其家屬的需求細分為主動與被動。主動需求指的是老人在需要服務時提出的服務請求，而被動需求則多依據對老人生活和行為的監(jiān)控結果，由系統(tǒng)自動分析并提供的服務。[12]表2就現階段北京、上海、廣州、武漢等地及浙江省主要城市的長期照護服務項目做了總結。從中不難看出，一方面，被動服務仍是樣本城市長期照護服務的主流；另一方面，信息化覆蓋過程中嵌入實時功能的服務很少。與此同時，對目標群體的主動服務更為薄弱。

表 2 北京、上海、廣州、武漢等地及浙江省主要城市長期照護服務內容②

綜上，在我國經濟較為發(fā)達的地區(qū)，長期照護服務已經完成了從專業(yè)照護機構到家庭為本、社區(qū)支撐的流變。一個可資借鑒的經驗是，以社區(qū)為單位構建基本長照單位，各單位是政策對象的數據提供方；政府依據收入水平和照護需求程度構建矩陣，通過不間斷的評估調整，使之形成一整套涉及生活照護和精神慰藉的服務體系，同時形成對長期照護對象的分類分級技術標準和評估規(guī)范。對比發(fā)現，受發(fā)展時限和技術壁壘限制，我國在長期照護領域仍存在資源錯配現象，政策進步與技術革新缺乏有效的協同共進機制，資源主動配置和政策對象的需求實時獲取是現階段行業(yè)實踐的痛點。[13-14]通過國內外既有學術成果梳理可知，無論是研究的廣度還是深度，學術探究的步伐均滯后于行業(yè)發(fā)展：一是研究內容多圍繞長期照護服務的定性描述上，以“經驗總結—解決對策”的板式化闡述為主，較少從定性定量相結合的方式展開實證研究；二是研究視角側重于服務供給端，在揭示不同受益群體的需求方面缺乏深入分析；三是在研究時效上鮮有文獻聚焦新技術應用，在長期照護服務的政策策應上缺乏可持續(xù)發(fā)展的時空觀。

鑒于此，本文研究的學術增量主要體現在如下三個方面。第一，在理論推進上，綜合運用了消費需求理論、家庭替代機制理論、福利多元主義及老齡健康學研究成果，開展跨案例研究、文獻整理和大樣本實證；并引鑒計量經濟手段量化了城鄉(xiāng)老年群體對長期照護服務的需求和程度。第二，浙江作為全國老齡化程度最高的省份，面臨發(fā)達國家式的老齡化與疾病譜變化困境。本文在理論和實踐探索基礎上，對該省長期照護服務領域既有口徑數據進行了標準化遴選與歸一化處理。在優(yōu)化統(tǒng)計指標同時，調研所獲一手資料將顯著降低“灰色數據”的使用頻次，客觀呈現“兩個高水平”背景下浙江城鄉(xiāng)老齡群體的長期照護服務現狀。第三，在方法選取上，定性定量交叉融合手段進一步放松了單一模型的嚴格約束條件，更契合民政業(yè)務動態(tài)波動的屬性，大幅提高了成果的可視化程度。

三、研究方法與設計

(一) 研究方法

本文采用問卷調查法在浙江省杭州市開展實證研究。選取杭州作為案例地的主要原因有二。一是杭州市是浙江省政治、經濟和文化的中心，同時又是全省老齡化程度較高的地區(qū)之一，以該市為樣本展開研究具有較強的佐證指導意義。二是基于預調研結果，杭州市的樣本豐度相較省內其他地市高，相對廣闊的行政區(qū)劃確保了研究獲取更為多樣且客觀的數據。為客觀呈現城鄉(xiāng)老齡群體對長期照護服務的真實需求，本文的調查對象涵蓋了家庭—社區(qū)養(yǎng)老的老人和機構養(yǎng)老的老人。

就抽樣步驟而言，本文根據多階段隨機抽樣的原理。第一步，從浙江省杭州市下轄的10區(qū)3縣(市)中隨機抽取了淳安縣、西湖區(qū)和蕭山區(qū)作為樣本地。第二步，以鎮(zhèn)鄉(xiāng)街道為單位，從三區(qū)中隨機抽取了6個鎮(zhèn)鄉(xiāng)街道(依次是淳安縣浪川鄉(xiāng)和文昌鎮(zhèn)，西湖區(qū)北山街道和文新街道，蕭山區(qū)聞堰街道與樓塔鎮(zhèn))作為調查點，調查點城鄉(xiāng)占比均衡，符合研究的要求。第三步，以每個調查點為單位，就轄區(qū)內的社區(qū)(村)和養(yǎng)老機構(康養(yǎng)醫(yī)院)進行分類造冊，進而在每個調查點中隨機各抽取一個社區(qū)(村)和一家養(yǎng)老機構(康養(yǎng)醫(yī)院)作為基本單元。調查對象最終的范圍界定即來源于上述的6個社區(qū)和6家養(yǎng)老機構。

調研時間跨度自2017年9月至12月止。在此期間，課題組共計發(fā)放問卷420份(每個基本單元35份)，剔除信息缺失的問卷后，共回收有效問卷356份，有效回收率為84.8%。老齡群體的年齡劃分以國際通用標準界定，即男性老年人60周歲及以上，女性老年人55周歲及以上。此外，考慮到失能失智群體無法順利完成問卷，本文選取其照護人作為利益相關者代為作答。

(二) 量表設計

就需求表達而言，高齡長期照護對象往往存在一定困難。為此，在問卷設計上，課題組摒棄了復選題項，使用需求強度指標量化變量。強度大小由低到高以1—5賦值，分別對應各項服務的需求水平等級，即不需要、不太需要、無感覺、較需要、非常需要。研究總結了近五年有關社會養(yǎng)老、長期照護服務的文獻，以學者田北海、田彩云的《老年人社會養(yǎng)老服務需求量表》為藍本，[15]同時輔以衡量技術應用的地方規(guī)范指標對題項進行微調，最終確定31個子項，如表3所示。

表 3 長期照護服務需求量表及均值

量表設計的前提是城鄉(xiāng)老齡群體相較于其他群體更迫切的需要持續(xù)性服務，故各變量可認同為連續(xù)性且有序的多分類變量，滿足線性回歸模型的建構要求。[16]為能更好地體現受訪者長期照護意愿與樣本特征之間(性別、年齡、城鄉(xiāng)分布、身心健康程度等)關系，研究通過多元線性回歸模型來分析，具體算式表述如下。

由于長期照護的各項服務是一個系統(tǒng)性的協同組合，故每個服務類目對照護對象都具有重要意義。因此，研究在計算時對長期照護服務的所有類目設定等同權重，以各項服務的需求水平為基數，計算其算術平均數，得到照護對象對各項服務的需求水平。因變量“長期照護服務需求的總體水平”則由全部31項服務的需求為基數，通過算數平均數的計算獲得。另外，所有服務項目均呈現良好的信效度驗證結果，平均Cronbad’α系數均值達0.83。

(三) 樣本狀態(tài)

表4呈現了樣本特征的分布情況，其結果比較具有代表性。356份有效問卷以女性回答者為主，占被調查總數的53.8%；受訪者的年齡選項在70歲以下、70—80歲和80歲以上的樣本比例大致相當，分別占總人數的38%、35%和27%；在地域分布上，樣本中非農業(yè)戶籍的老人所占比例遠高于農村老年人(74%和26%)，與案例地較高的新型城鎮(zhèn)化發(fā)展水平相符。調研顯示，受訪者身心健康自評情況結果堪憂，絕大多數的受訪者表示自己身心狀態(tài)欠佳，僅8.2%的老年人“健康、無病”。生活自理方面也呈現了相似結果，僅37.2%的老年人選擇了可完全生活自理，超過一半的受訪者需要不同程度的長期照護服務。在收入方面，考慮到數據的易得性和可靠性，研究以國家統(tǒng)計局杭州調查隊公布的浙江省杭州市2017年全年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入作為臨界值(人民幣49 832元，四舍五入取5萬元整)。[17]調研結果顯示，超五成的受訪者收入介于3萬元至5萬元的區(qū)間，表現出了較為均衡的收入狀態(tài)和較高的經濟社會發(fā)展水平。

表 4 樣本的人口統(tǒng)計學特征

四、研究分析

綜合表3與表4數據發(fā)現，受訪群體對長期照護服務的總體需求達到了4.25，介于“較需要”和“非常需要”之間，呈現了旺盛的需求。這表明了新時代老年人對長期照護服務的需求日漸多元，受訪群體已不滿足于簡單的生活照料，在健康和精神層面的追求成為一個共性趨勢。就服務類目做進一步分析表明，“實時通訊”、“實時監(jiān)護與緊急救援”和“就醫(yī)輔助”三個子項的需求水平居于前三，說明受訪對象的需求具有全時空屬性。他們渴望處于實時且主動的監(jiān)管狀態(tài)中，而這正是現行長期照護實踐中的短板。比較來看，醫(yī)療服務和精神慰藉兩類目的需求水平(4.87與4.89)高于生活照料和權益保障類(3.44與3.81)，引用馬斯洛需求層次理論可以解釋為，任意一種需要并不因更高層次的需求發(fā)展而消失，僅在行為表現上呈現影響的差異性。[18]對應在受訪群體上，盡管91.1%的老年人處于可以自理和適當自理的狀態(tài)(他們的生理和安全需要已得到基本滿足)，但他們對長期照護服務的認知絕不僅拘囿于物質層面的供給。這一傾向并不受受訪者的戶籍狀態(tài)(城鎮(zhèn)居民或農村居民)、教育程度和收入水平差異的影響。更為可能的解釋是，受制于身體機能下降、慢性疾病困擾以及家庭代際關系重心下移，受訪者主觀意愿已將長期照護服務延展至人性化服務的滿足，希冀通過多維、多元、持續(xù)的架構獲得來自家庭和社會的情感支持和交往關愛，以及對自身尊嚴和價值的認同。此外，直觀數據可見，精神慰藉類的各項服務呈現的較均衡的需求水平，證明了得益于生活環(huán)境和生活水平提升，“以人為本、城鄉(xiāng)一體、保障均等”的新型城鎮(zhèn)化發(fā)展理念已落實到人口權益上，佐證了調研所在地浙江省杭州市的長期照護工作開展是富有成效的。值得一提的是，既有文獻顯示，出于厭訟、面子、家和等傳統(tǒng)理念，權益保障類在長期照護中的需求度很低，這一結論與本文的實證發(fā)現相悖?？赡艿脑蚴?，信息化進程大大強化了實時信息的交互，近些年“智慧杭州、物聯杭州”的推進客觀上為受訪群體創(chuàng)造了融入社會的機會，其深度和廣度均得到前所未有的提高。以互聯網、物聯網為代表的技術應用在拓展現實空間的同時也建構了新的溝通管道，老人與家屬、友人的交流頻次得以加快。一些長期照護平臺的試水為老人們提供了影音娛樂、視頻對話、實時咨詢的服務，個體知識的更新激發(fā)了對自身權益維護的關注。

為進一步探究新技術、新手段差異化滿足不同身體機能條件老人的需求方式，研究分別以身體狀態(tài)、生活自理度、年齡和性別4個變量開展了比較分析，表5呈現了其需求的異同與結構特征。

從相關性來看，生活照料類的各項服務表現出與身體狀態(tài)、生活自理度和年齡段之間的顯著影響(P＜0.01)；而與性別的并無顯著性(P＞0.05)。具體來看，身體狀態(tài)和生活自理度兩個變量的作用方向為負，說明了受訪者身體狀態(tài)越差、生活自理度越低以及年齡越長，對長期照護服務的需求愈強烈。在醫(yī)療服務類，受訪群體呈現明顯的差異性。具體地，身體狀態(tài)和生活自理度的自變量檢驗值顯著影響各個項目(P＜0.01), 直觀呈現了生活在較高社會發(fā)展水平中的受訪群體對高水平長期照護服務的高需求。但因年齡和年齡段區(qū)別，不同細分群體對醫(yī)療服務有著不同側重。但就內在邏輯而言，其又存在一定共性，即受訪群體均對“就醫(yī)輔助”“實時監(jiān)護和緊急救援”選項表現了強相關(P＜0.001)，對“常見疾病預防”也存在明顯需要(P＜0.01)。綜合受訪群體對生活照料和醫(yī)療服務的需求程度發(fā)現，長期照護服務資源離散程度較大，分散于家庭、社區(qū)和機構之間，照護能力與受訪群體需求間的不匹配、不協調現象仍然常見，受訪群體的需求被動呈現仍是主流。為此，依托大數據、云計算、模糊識別等智能算式，積極融合物聯網技術中的RFID、二維碼、GPS、攝像頭、傳感網絡等手段，主動捕獲、監(jiān)測和輸入服務對象的個性化需求，可以較為精準地彌合長期照護領域在“虛擬—現實”“線上—線下”整合方面的鴻溝。相應地，盡管“法律援助”與身體狀態(tài)、生活自理度并無顯著相關性(P＞0.05)，生活自理度與權益保障類各子項的相關關系也未呈現(P＞0.05)，但年齡段和性別兩個自變量與權益保障類的各項目都呈現顯著關聯性(P＜0.01)。上述關聯可獲得一個清晰的趨勢，即社會支持功能的擴展在長期照護領域具有廣闊的空間，在推廣應用的進程中應對城鄉(xiāng)老齡群體的年齡和性別進行細分。以宏觀的視角分析受訪群體的精神慰藉需求水平，可知現行的長期照護政策和服務多把老年人視為相關服務的“需求者”，忽略了這一群體自身的能動性；且相較于男性，女性表現出更為強烈的主觀意愿?？上驳氖?，長期照護服務的內涵正經歷著“照料→護理→照護”嬗變，被動接受子女和社會供養(yǎng)的傳統(tǒng)老齡觀正隨著時代而重構。[19-20]

表 5 Spearman相關系數下不同身體機能的老年人對長期照護服務項目需求水平

五、結論與建議

與旺盛社會需求不相符的是，無論是研究的廣度還是深度，有關長期照護服務的學術探究步伐均滯后于行業(yè)發(fā)展。順理成章，這自然構成了本文的研究動機。運用量性研究法，通過測評技術與方法對浙江省杭州市的城鄉(xiāng)老齡群體開展實證研究，基于420位老人的問卷調查數據，本文在新型城鎮(zhèn)化情境下凝練了受訪群體對長期照護服務的需求水平及其結構特征，并做了比較分析，力求斷辭則備。研究主要形成的結論有二。

一是醫(yī)療服務和精神慰藉兩類項目的需求水平遠高于生活照料和權益保障類，隸屬于前者的“實時通訊”、“實時監(jiān)護與緊急救援”和“就醫(yī)輔助”三個子項需求水平位居前三，說明受訪對象的需求具有全時空屬性，他們渴望處于實時且主動的監(jiān)管狀態(tài)中。這一主觀意愿隨著身體機能下降、慢性疾病困擾以及家庭代際關系重心下移的變化而強化。

二是受訪群體的需求呈現仍以被動為主，現階段長期照護服務資源離散程度較大，在引致家庭、社區(qū)和機構等利益相關者間不協同的同時，照護能力與受訪群體需求的差異化滿足之間也存在著鴻溝。

與本文研究結論相關的政策啟示如下。

一是更新理念、精準定位、虛實結合。我國長期照護服務體系的構建和優(yōu)化是一個動態(tài)且長期的過程。長期照護服務的公共產品屬性突出，其普及的進程往往伴隨著法律、政策和認知的完善，也取決于技術支撐下的商業(yè)實踐。隨著50后、60后甚至更年輕的一代邁入老齡生活，他們對智能養(yǎng)老的需求和接受程度將遠高于既有群體。因此，精準定位長期照護服務的服務維度，積極擁抱新技術，設計高效的應用路徑，是實現產業(yè)帕累托最優(yōu)的優(yōu)先選項。以浙江為例，在加快實現民政事業(yè)實現“9643”格局的同時，應加快互聯網、物聯網的技術應用，構建橫向和縱向網格化的長期照護服務體系，令一些不易或者不能替代的實體照護服務(如入戶清掃、洗澡理發(fā)、日常生活用品購置等)也借助著物聯網的鏈接功能嵌入電商元素，放大主動服務的溢出效應。

二是基于需求、整合資源、動態(tài)匹配。城鄉(xiāng)老齡群體對長期照護服務的需求正從模糊趨向清晰，客觀的現實性需求將滲透到老齡社會的各維度，貫穿生命全周期?，F階段我國長期照護服務資源分散、業(yè)務分離的局面已無法滿足日益增長的群眾需求，家庭、社區(qū)和機構等主體在照護服務內容上的條塊分割現象亟待通過一個互聯共通載體破解。政策制定者應積極依托以互聯網、物聯網為代表新技術優(yōu)勢，搭建聯結家庭、社區(qū)以及機構照護資源的共享平臺。產業(yè)鏈上的利益相關者應以數據為源泉，基于實時監(jiān)護數據和在智能綜合性平臺上收集到的服務請求，理解不同結構特征的老年人的差異需求，動態(tài)調整服務內容和服務方式，在有效服務、高效服務、個性服務上做足文章，推動價值捕獲朝價值創(chuàng)造轉向。[21]

注釋

① 作者2018年4月根據各地區(qū)相關網站綜合整理而成。

②作者2018年4月根據國家民政部、浙江省各地市民政部門官網數據整理而成。