兩種方式骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘對(duì)老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折治療效果及神經(jīng)功能的影響

李波 馬航展 黃海珊

[摘要]目的 探討兩種方式骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘對(duì)老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的治療效果及神經(jīng)功能的影響。方法 選取2016年5月～2018年10月廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院手術(shù)的胸腰椎骨折患者92例，參考奇偶數(shù)隨機(jī)分成A組（經(jīng)釘?shù)雷⑷牍撬啵組（經(jīng)釘尾注入骨水泥），每組各46例。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、螺釘固定效果、神經(jīng)功能改善和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后椎體前緣高度減少值、后凸Cobb角和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）均低于術(shù)前，且B組各指標(biāo)均低于A組（P<0.05）;B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組（P<0.05）;術(shù)后B組神經(jīng)功能損傷評(píng)定（Frankle）分級(jí)優(yōu)于A組（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)釘尾注入骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘對(duì)老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折具有較好的固定效果，且在術(shù)后神經(jīng)功能改善方面作用更明顯，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

[關(guān)鍵詞]胸腰椎骨折;椎弓根螺釘;骨水泥;固定效果;神經(jīng)功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（a）-0119-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of two methods of cement-reinforced pedicle screw on the treatment and neurological function of senile osteoporotic thoracolumbar fractures. Methods A total of 92 patients with thoracolumbar fractures who underwent surgery in Shiqiao Hospital， Panyu District， Guangzhou City from May 2016 to October 2018 were selected and divided into group A （bone cement injected through the nail channel） and group B （bone cement injected through nail tail） according to the odd-even method， 46 cases in each group. Perioperative index， screw fixation， neurological improvement and complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences in perioperative indexes between the two groups （P>0.05）. The height reduction of the vertebral body， kyphosis and Oswestry dysfunction index （ODI） after operation were lower than those before operation， and the indexes of group B were lower than those of group A （P<0.05）. The total incidence of complication in group B was lower than that of group A （P<0.05）. The nerve function damage （Frankle ） grade in group B was better than that of group A （P<0.05）. Conclusion Intensive pedicle screw fixation with bone cement has a good fixation effect on senile osteoporotic thoracolumbar fractures， and it has more obvious effect on neurological improvement， and fewer complications.

[Key words] Thoracolumbar fracture; Pedicle screw; Bone cement; Fixation effect; Nerve function

胸腰椎骨折好發(fā)于合并骨質(zhì)疏松的老年人，患者常需用椎弓根螺釘內(nèi)固定，其是臨床上使用最廣泛且最直接有效的脊柱固定方式，能復(fù)位滑脫的椎體并提供堅(jiān)固可靠的橫向及縱向支持力和節(jié)段穩(wěn)定性[1]。但有研究發(fā)現(xiàn)[2]，術(shù)后患者常會(huì)因骨密度較低和骨質(zhì)逐漸丟失而導(dǎo)致螺釘穩(wěn)定性降低，甚至松動(dòng)脫落和內(nèi)固定失敗等，而利用骨水泥填充能有效壓縮周?chē)琴|(zhì)、提高穩(wěn)定性、強(qiáng)化脊柱對(duì)螺釘?shù)陌殉帜芰?，其中臨床較常見(jiàn)且有效的骨水泥填充方式包括經(jīng)釘?shù)雷⑷牒徒?jīng)釘尾注入，前者是在釘?shù)纼?nèi)灌注骨水泥后再置入螺釘，而后者是利用可灌注型螺釘固定后再經(jīng)釘尾灌注骨水泥，兩種術(shù)式均能達(dá)到較好的即時(shí)固定作用[3]，但對(duì)兩種方式固定效果和神經(jīng)功能影響的研究尚少。本研究探討兩種方式骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘?shù)闹委熜Ч皩?duì)神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月～2018年10月在廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院手術(shù)的胸腰椎骨折患者92例，參考奇偶數(shù)隨機(jī)分成A、B組，每組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診胸腰椎骨折[4]，且均需行骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定術(shù);②骨質(zhì)疏松程度為Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合并不同程度神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀;③均能耐受手術(shù)和麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱先天性側(cè)凸、骨原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤等影響脊髓功能的其他疾病者;②曾接受過(guò)脊柱其他手術(shù)者;③失訪及不配合完成研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。A組中，男12例，女34例，平均年齡（66.32±4.81）歲;骨質(zhì)疏松：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)18例;固定節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)19例，雙節(jié)21例，三節(jié)6例;Fankle分級(jí)：A級(jí)13例，B級(jí)15例，C級(jí)11例，D級(jí)7例。B組中，男14例，女32例;平均年齡（66.18±5.19）歲;骨質(zhì)疏松：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)21例;固定節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)21例;雙節(jié)20例;三節(jié)5例;Frankle分級(jí)：A級(jí)15例;B級(jí)12例，C級(jí)11例，D級(jí)8例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者氣管插管后全身麻醉，以骨折節(jié)段為中心在脊柱后正中做縱行切口，充分暴露胸腰椎的小關(guān)節(jié)、椎板和棘突等結(jié)構(gòu)，利用磨鉆剔除椎弓根后側(cè)的皮質(zhì)骨，經(jīng)椎弓根在透視下鉆入，確保釘?shù)涝诠琴|(zhì)內(nèi)。兩組均使用PMMA骨水泥。A組對(duì)椎體和椎弓根進(jìn)行攻絲，在釘?shù)楞@制完成后，將適宜黏稠度的骨水泥經(jīng)釘?shù)谰徛嘧ⅲ敝玲數(shù)莱錆M，經(jīng)透視確認(rèn)骨水泥彌散良好后將適當(dāng)型號(hào)的椎弓根螺釘置入釘?shù)馈組在釘?shù)楞@制完成后，將可灌注的椎弓根螺釘置入釘?shù)?，將適宜黏稠度的骨水泥經(jīng)釘尾緩慢注入螺釘內(nèi)，經(jīng)透視確認(rèn)骨水泥彌散良好，并確認(rèn)未向椎體外和血管發(fā)生滲漏。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組圍術(shù)期指標(biāo)（包括手術(shù)用時(shí)、單個(gè)椎體骨水泥量和失血量）、術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月椎體前緣高度減少值及后凸Cobb角和并發(fā)癥總發(fā)生率。于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月利用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）法對(duì)患者椎體功能障礙進(jìn)行評(píng)分，分值越高提示功能障礙越嚴(yán)重;利用Frankle法評(píng)估神經(jīng)功能狀況，按嚴(yán)重程度分成A～E級(jí)，級(jí)別越高提示神經(jīng)功能越正常[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2兩組手術(shù)前后椎體結(jié)構(gòu)和功能障礙情況的比較

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

2.4兩組神經(jīng)功能損傷情況的比較

3討論

胸腰椎骨折患者常伴有脊柱壓縮變形及穩(wěn)定性下降，需行手術(shù)治療恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)、緩解壓迫癥狀，其中骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘是目前較常用且效果較好的治療手段[6]。但由于該類(lèi)患者骨密度較低且骨量隨年紀(jì)增大而逐步丟失，致使術(shù)后螺釘穩(wěn)定性和握持力逐漸下降，甚至松動(dòng)脫落等，故臨床應(yīng)用骨水泥灌注的方式彌補(bǔ)骨質(zhì)疏松所致的螺釘松動(dòng)，其中最合理的灌注方式為經(jīng)釘?shù)雷⑷牒徒?jīng)釘尾注入兩種[7]。

本研究中，兩組術(shù)后椎體前緣高度減少值、后凸Cobb角和ODI均低于術(shù)前，且B組各指標(biāo)均低于A組（P<0.05），提示經(jīng)釘尾注入骨水泥能促進(jìn)椎體結(jié)構(gòu)恢復(fù)、改善功能障礙，其原因是B組手術(shù)是先置入可灌注螺釘，而后再通過(guò)釘尾推注骨水泥，可灌注螺釘?shù)闹锌胀ǖ篮蛶?cè)孔的釘身設(shè)計(jì)利于骨水泥的灌注和彌散，同時(shí)在灌注觀及推桿的作用下能加大灌注壓力，形成堅(jiān)固的“骨質(zhì)-骨水泥骨混合物-螺釘”復(fù)合體，能顯著提高螺釘對(duì)椎弓根的固定作用，提高疲勞應(yīng)力，改善并有效穩(wěn)定椎體前緣高度和后凸Cobb角，緩解功能障礙[8-10];而經(jīng)釘?shù)雷⑷牍撬鄤t是先注入骨水泥，再置入螺釘，其會(huì)導(dǎo)致骨水泥在置入螺釘過(guò)程中因壓力經(jīng)過(guò)釘?shù)婪盗鞫聺B漏，破壞骨水泥的穩(wěn)定性，因此對(duì)椎體解剖結(jié)構(gòu)和功能改善作用較經(jīng)釘尾注入骨水泥弱[11-12]。該結(jié)果與李安軍等[13]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，術(shù)后B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組（P<0.05），其發(fā)生并發(fā)癥的主要原因是骨水泥的滲漏，經(jīng)釘?shù)雷⑷牍撬嘁滓蚍盗髦鹿撬酀B漏，進(jìn)而降低螺釘與椎弓根的穩(wěn)定性，出現(xiàn)不同程度的螺釘松脫[14]，松脫的螺釘在腰部運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)反復(fù)磨損椎體，甚至引發(fā)腦脊液漏，而松脫螺釘又會(huì)刺激局部軟組織引發(fā)切口感染[15]。B組Frankle分級(jí)優(yōu)于A組（P<0.05），分析其原因主要與術(shù)后螺釘穩(wěn)定性差和骨水泥相關(guān)，螺釘發(fā)生松脫后會(huì)反復(fù)磨損椎體，甚至引發(fā)腦脊液漏，損傷神經(jīng)[16]，同時(shí)骨水泥組織相容性較差，且具有毒性，尤其是在固化過(guò)程中會(huì)釋放大量的熱使局部溫度過(guò)高，進(jìn)而損傷神經(jīng)功能和脊髓[17]，因此經(jīng)釘?shù)雷⑷牍撬嗷颊逨rankle神經(jīng)功能分級(jí)較差。而兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其原因可能是骨水泥極易固化，因此兩種術(shù)式均需盡快完成骨水泥灌注，而其他手術(shù)操作差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此手術(shù)時(shí)間和失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且因胸腰椎對(duì)骨水泥容納空間較固定[18]，因此兩種術(shù)式中單個(gè)椎體所需灌注的骨水泥量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。陰性結(jié)果也可能是樣本量較小所致，需行大樣本量研究證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)釘尾注入骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘對(duì)老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折具有較好的固定效果，且在術(shù)后神經(jīng)功能改善方面作用更明顯，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

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（收稿日期：2019-01-21? 本文編輯：崔建中）