頭針聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療腦卒中恢復期患者吞咽功能障礙的臨床效果

鄒娜 丁常宇

[摘要]目的 評估頭針聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療腦卒中恢復期患者吞咽功能障礙的臨床效果。方法 選取2013年1月～2017年12月大連市友誼醫(yī)院康復科病房收治的90例腦卒中恢復期存在吞咽功能障礙的患者作為研究對象，隨機分為頭針組、低頻組和綜合組（頭針聯(lián)合低頻脈沖電組），每組各30例。三組患者均給予常規(guī)藥物治療（包括腦血管病二級預防藥物及基礎病常規(guī)用藥）、偏癱肢體功能訓練及吞咽功能障礙訓練。頭針組由同一針灸師給予頭針治療，低頻組患者接受低頻脈沖電刺激治療，綜合組接受頭針治療及低頻脈沖電刺激治療。療程30 d，采用洼田飲水試驗（WST）及標準化床邊吞咽功能檢查表（SSA）進行吞咽功能評估，比較三組的臨床療效。結果 三組患者治療后WST評分及SSA評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;綜合組患者治療后的WST及SSA評分低于頭針組與低頻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 頭針聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療可顯著改善腦卒中恢復期吞咽功能障礙。

[關鍵詞]頭針;低頻脈沖電刺激療法;腦卒中;吞咽功能障礙

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0078-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effects of scalp acupuncture combined with low-frequency pulse electrical stimulation in the treatment of swallowing dysfunction in patients with stroke recovery. Methods A total of 90 stroke patients with swallowing dysfunction who were admitted to the Department of Rehabilitation of the Dalian Friendship Hospital from January 2013 to December 2017 were selected as the subjects. They were randomly divided into scalp acupuncture group， low-frequency stimulation group and the combined group （scalp combined with the low-frequency pulse electrical stimulation）， with 30 cases in each group. All three groups were given conventional drug treatment including secondary prevention drugs for cerebrovascular disease and routine medication for basic diseases， hemiplegia limb function training and training for swallowing dysfunction. In the scalp acupuncture group， participants were treated by the same acupuncturist. In the low-frequency group， patients were provided with low-frequency pulse electrical stimulation. In the combined group， scalp acupuncture treatment and low-frequency pulse electrical stimulation treatment were used together. The courses of treatment lasted for 30 days. The swallowing function was evaluated using the water swallow test （WST） and the standardized bedside swallowing function checklist （SSA）. The clinical efficacy of the three groups was compared. Results After treatment， the scores of WST score and and SSA score were significantly lower than those before treatment， with statistical significances （P<0.05）. The WST and SSA scores in the combined group were lower than those in the scalp acupuncture group and the low-frequency stimulation group， with statistical significances （P<0.05）. Conclusion Scalp acupuncture combined with low-frequency pulse electrical stimulation can markedly improve swallowing dysfunction during recovery from stroke.

[Key words] Scalp acupuncture; Low-frequency pulse electrical stimulation therapy; Stroke; Swallowing dysfunction

吞咽功能障礙是指固體或液體從口腔至胃的運動障礙或傳送延遲，腦卒中存活患者中常存在吞咽障礙，其發(fā)生率在22%～65%[1]。目前認為延髓內(nèi)的吞咽中心管理和協(xié)調著咽部吞咽的全過程[2]，一項前瞻性研究提示腦干病變中由于上食道括約肌功能紊亂引起的吞咽障礙的發(fā)生率高達80%[3]，除腦干外，大腦皮層和皮質下組織在吞咽功能的啟動、調節(jié)等方面有重要作用[3-4]。卒中后吞咽障礙發(fā)生復雜，可造成患者營養(yǎng)不良、脫水、誤吸，有些發(fā)展為肺炎，甚至死亡。這些患者為避免誤吸及保證營養(yǎng)攝入，需長期鼻飼飲食，給患者帶來了極大的痛苦。目前治療腦卒中后吞咽功能障礙尚無特異的藥物治療，而康復訓練已成為治療的主要手段[5]。中醫(yī)治療豐富了康復治療手段，同時效果顯著。本研究選取90例腦卒中恢復期存在吞咽功能障礙的患者作為研究對象，旨在探討頭針聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療腦卒中恢復期患者吞咽功能障礙的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2017年12月大連市友誼醫(yī)院康復科病房收治的90例腦卒中恢復期存在吞咽功能障礙的患者作為研究對象，隨機分為頭針組、低頻組和綜合組（頭針聯(lián)合低頻脈沖電組），每組各30例。頭針組中，男14例，女16例;年齡55～84歲，平均（69.83±7.01）歲;腦卒中類型：腦梗死17例，腦出血13例;平均治療開始時間為（1.9±0.8）周。低頻組中，男16例，女14例;年齡50～83歲，平均（65.30±8.56）歲;腦卒中類型：腦梗死14例，腦出血16例;平均治療開始時間為（2.0±0.7）周。綜合組中，男17例，女13例;年齡58～88歲，平均（67.53±8.02）歲;腦卒中類型：腦梗死19例，腦出血11例;平均治療開始時間為（1.9±0.7）周。三組患者的性別、年齡、病變類型、治療開始時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①符合1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準[6];②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診;③首次發(fā)病或有卒中病史，但無吞咽功能障礙后遺癥;④病情穩(wěn)定，且神志清楚，能配合治療;⑤無嚴重認知障礙;⑥有吞咽功能障礙，洼田飲水試驗（water swallow test，WST）評估≥4級;⑦自愿參加本研究。排除標準：①確診有肌病、周圍神經(jīng)病變及運動神經(jīng)元病等所致的吞咽功能障礙;②認知功能障礙及精神疾病不能配合治療者;③合并有嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾病;④心臟安裝金屬支架或起搏器者;⑤癲癇發(fā)作者;感覺障礙患者。

1.2方法

三組患者均給予常規(guī)藥物治療（包括腦血管病二級預防藥物及基礎病常規(guī)用藥）、偏癱肢體功能訓練及吞咽功能障礙訓練。頭針組由同一針灸師給予頭針治療，低頻組接受低頻脈沖電刺激治療，綜合組接受頭針治療及低頻脈沖電刺激治療。

1.2.1頭針治療? 頭針組采用針刺頭針運動區(qū)及感覺區(qū)之下1/5區(qū)域取穴，用4根1.5寸毫針斜刺，以100～200 Hz疏密波電針刺激30 min，刺激量以患者最大耐受量為度。

1.2.2低頻脈沖電刺激治療? 由同一康復理療師進行操作，治療儀采用日本伊藤公司生產(chǎn)的ES420低頻脈沖治療儀，頻率為（50+1）Hz，功率為35 VA。以患者能忍受的最大刺激強度為宜，保持該水平的刺激，每天1次， 每次20 min， 連續(xù)治療30 d為1個療程 。

1.3觀察指標及評價標準

所有患者分別于治療前后進行評定，由同一治療小組成員（醫(yī)師及治療師）共同評定其吞咽功能障礙程度。治療前、治療后分別采用WST[7]及標準化床邊吞咽功能檢查表（standardized swallowing assessment，SSA）[8]對各組患者吞咽功能改善情況進行評定。WST評定要點如下：患者取端坐位，囑其喝下30 ml溫水，觀察所需時間及嗆咳情況。1級：能順利1次性將水咽下，計1分;2級：分兩次以上咽下且無嗆咳，計2分;3級：能一次咽下，但有嗆咳，計3分;4級：分兩次以上咽下，但有嗆咳，計4分;5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下，計5分。SAA評定內(nèi)容包括：①臨床檢查，包括觀察患者意識，頭及軀干控制、呼吸、唇閉合、軟腭運動、咽功能、咽反射及自主咳嗽情況，總分8～23分;②囑患者吞咽5 ml水3次，記錄有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴以及觀察吞咽后喉功能情況，總分5～11分;③如上述無異常，讓患者吞咽60 ml水，觀察吞咽需要時間、有無嗆咳等，總分5～12分。該量表最低分為18分，最高分為46分，得分越高表明患者吞咽越差[6]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后WST評分的比較

2.2三組患者治療前后SAA評分的比較

3討論

頭針治療腦卒中后吞咽功能障礙的確切機制尚未明了，有研究認為頭針治療可以增強大腦皮層運動區(qū)的輸入信號， 對頭部穴位刺激可以促使中樞運動神經(jīng)系統(tǒng)興奮[9]，強腦血流的調節(jié)功能，加快梗死部位側支循環(huán)的建立， 減少腦血管再通后的高灌注狀態(tài)，降低腦水腫及梗死后出現(xiàn)的幾率，從而減少腦細胞的損傷[10]。目前已有研究表明，頭針針刺下吞咽訓練與常規(guī)康復治療都能改善患者的吞咽功能，但頭針針刺下吞咽訓練比常規(guī)康復治療更有效[11]。近代醫(yī)學影像學研究表明，通過針刺頭皮能夠平衡大腦間的激活和抑制作用，達到腦功能重塑再平衡的目的，推測神經(jīng)功能的可塑性與針刺的中樞神經(jīng)機制密切相關。中醫(yī)學將腦卒中稱為中風，其病位在腦，病機為氣血逆亂，與多個臟腑功能失調有關[12]。而吞咽功能障礙屬于“中風-喉痹”的范疇，病癥在咽喉，病根在腦，屬于痰濁瘀阻竅閉，咽喉開閉失司所致[13]。中醫(yī)學理論認為，“頭為諸陽之會”，頭針可直接刺激諸陽之會，以達到療效。 腦為髓之海，元神之府，為經(jīng)氣匯集之地，故頭針可以調理髓海、醒腦開竅，使諸脈通達，以治該病之本。

低頻脈沖電療屬于康復醫(yī)學的物理治療手段，目前被廣泛用于臨床康復治療。低頻脈沖電療是通過電流刺激神經(jīng)或肌肉以治療疾病的方法，其可刺激神經(jīng)支配肌肉，引起肌肉收縮，防止或減輕肌萎縮，促進神經(jīng)再生，恢復神經(jīng)傳導功能。對于腦卒中后存在吞咽障礙患者采用電刺激可防止吞咽肌廢用，增強肌力和改善異常肌張力，幫助患者完成吞咽運動的再學習和吞咽模式的重建[14]。有動物及臨床實驗表明，神經(jīng)肌肉電刺激較傳統(tǒng)的吞咽功能訓練在改善吞咽障礙方面有明顯優(yōu)勢[15-16]，故近年來低頻脈沖電治療被廣泛應用到吞咽功能障礙的治療中。傳統(tǒng)醫(yī)學與康復醫(yī)學在適應證上有相同的疾病譜[17]。中西醫(yī)結合，有極強的互補性。本研究結果顯示，三組患者經(jīng)治療后吞咽功能障礙均有改善，而綜合組療效更佳顯著（P<0.05）。

綜上所述，頭針聯(lián)合低頻脈沖電刺激能夠更有效地改善腦卒中恢復期患者的吞咽功能障礙，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的生存需求，增加了患者對生活的信心，從而極大地提高了患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復治療指南（2011 完全版）[J].康復理論與實踐，2012，18（4）：301-318.

[2]Lang IM.Brain stem control of the phases of swallowing[J].Dysphagia，2009，24（3）：333-348.

[3]Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications[J].Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

[4]Paciaroni M，Mazzotta G，Corea F，et al.Dysphagia following stroke[J].Eur Neurol，2004，51（3）：162-167.

[5]劉毅俊.腦卒中吞咽障礙的康復護理[J].護理實踐與研究，2009，6（23）：90-92.

[6]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，12（6）：379

[7]大西幸子，孫啟良，攝食吞咽障礙康復使用技術[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：7-18.

[8]Smithard DG，O′Neill PA，Parks C，et al.Complications and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter？[J].Stroke，1996，27（7）：1200-1204.

[9]李紅.頭針留針、康復訓練聯(lián)合洗衣綜合治理腦卒中后偏癱步態(tài)隨機并行對照研究[J].受用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013， 27（1）：123-125.

[10]姚海清，呂德純.早期康復結合針刺治療腦卒中偏癱療效觀察[J].中外醫(yī)療，2008，30（1）：49-50.

[11]周凱欣，歐海寧，鄭東，等.頭皮針針刺下吞咽訓練治療腦卒中后吞咽的臨床療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2015，37（12）：936-939.

[12]陳新勇，吳富東.頭針針刺病灶側和非病灶側對中風患者腦血流的影響[J].上海針灸雜志，2011，30（9）：586-588.

[13]陳啟波，譚毅.針刺與康復訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙的研究進展[J].中國臨床新醫(yī)學，2013，6（8）：829-833.

[14]雷靖安.經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合電針改善老年腦卒中患者吞咽功能效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2015， 24（3）：264-266.

[15]Johson AM，Connor NP.Effects of electrical stimulation on neuromuscular junction morphology in the aging rattong-ue[J].Muscle Nerve，2011，43（2）：203-211.

[16]Gallas S，Marie JP，Leroi AM，et al.Sensory transcutaneous electrical stimulation improves post-stoke dysphagic patients[J].Dysphagia，2010，25（4）：291-297.

[17]郭澤新，汪潤生.治療中風偏癱需要針灸及康復醫(yī)學的結合[J].中國針灸，2002，22（4）：269.

（收稿日期：2019-01-10? 本文編輯：閆? 佩）