MSCT對含囊腔型肺癌的診斷價值

俞霞 金利 顧梁瑞 張濤 仇俊華 吳德紅

表現(xiàn)為薄壁囊腔的肺癌因發(fā)病率不高、 臨床及影像學特征不典型， 在臨床工作中易發(fā)生漏診、誤診。這類肺癌早在1954年就由Anderson 和Pierce 率先發(fā)現(xiàn)并報道［1］。囊腔型肺癌又分為純囊腔型肺癌和含囊腔型肺癌， 以往文獻中將含囊腔型肺癌定義為實性或磨玻璃樣周圍型肺癌病灶基礎(chǔ)上繼發(fā)形成薄壁含氣囊腔影， 并認為該類型肺癌由實性或磨玻璃樣部分所構(gòu)成的肺癌主體病灶和含氣囊腔樣病灶兩部分組成［2］。本研究中，主要對含囊腔型肺癌進行探討。

資料與方法

1.一般資料

搜集我院 2013年3月～2019年1月期間 29例含囊腔型肺癌患者的資料。其中男性16 例，女性13 例，年齡 47～75 歲，平均 58.8 歲。均經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實為肺腺癌。臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰18例，伴咯血者2 例，無明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)11 例。

2.檢查方法

檢查設(shè)備為 64 層螺旋 CT（GE Lightspeed 64）全身 CT 掃描儀，準直器寬度 64×0.625 mm，掃描層厚為5 mm， 薄層重組層厚為0.625 mm。管電壓120 kV，管電流100 mA?；颊哐雠P位，掃描范圍為吸氣狀態(tài)下自胸廓入口到肺底掃描。全部病例行多層螺旋CT 平掃，其中6 例另外進行了增強檢查。

3.圖像分析

由2 名高年資主治醫(yī)師獨立對CT 圖像進行分析，觀察空腔的大小、形態(tài)及邊緣，囊腔壁厚，主體病變的形態(tài)、 大小， 主體病變與囊腔的相對位置。囊腔內(nèi)有無分隔及有無血管、支氣管穿行。在11 例隨訪超過兩年的病例中， 觀察囊腔大小、囊壁厚度及主體病變大小及密度。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

病變分型及主體病變特點：29 例均表現(xiàn)為實性或/和磨玻璃成分伴囊腔，本組中，根據(jù)主體病變密度不同分為三型： Ⅰ型 （磨玻璃密度灶伴囊腔）；Ⅱ型（實性結(jié)節(jié)伴囊腔）；Ⅲ型（磨玻璃、實性結(jié)節(jié)混合病灶伴囊腔）。據(jù)統(tǒng)計， 本組中I 型8例（27.6%）， 其中磨玻璃密度灶中有5 例表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)； Ⅱ型共 15 例 （51.7%）； Ⅲ型 6 例（20.7%）。MPR 后處理發(fā)現(xiàn)：所有病例中表現(xiàn)為主體病變伴偏側(cè)性囊腔者26 例（89.7%）：Ⅰ型中5例（62.5%）主體部分表現(xiàn)為偏側(cè)性磨玻璃灶；Ⅱ、Ⅲ型中，主體部分均示偏側(cè)性實性結(jié)節(jié)（100%）。其中6 例Ⅱ型患者進行了增強掃描， 實性成分表現(xiàn)為明顯強化者4 例， 強化程度不明顯或輕中度強化者 2 例。各分型 MSCT 表現(xiàn)如圖1～4。

囊腔及其周圍MSCT 特征：病灶均為單發(fā)；發(fā)生在左肺 10 例（左上肺：7 例，左下肺 3 例），發(fā)生于右肺者 19 例（右上肺 13 例，中葉：1 例；右下肺5 例）。囊腔大小約 0.5～4.9 cm。壁厚約 0.1～0.4 cm。29 例均為單發(fā)。囊腔壁不光整 21 例（72.4%），囊腔分葉 22 例 （75.9% ），內(nèi)部分隔 21 例（72.4%）。囊腔周圍可見：毛刺征 17 例（58.6%），胸膜牽拉征 13 例 （44.8%）， 血管集束征 9 例（31.0%），支氣管穿行 10 例（34.5%），血管穿行 16例（55.2%）。典型病例的MSCT 表現(xiàn)見圖 5。

隨訪：29 例含囊腔型肺癌中，11 例隨訪超過兩年，其中Ⅰ型者3 例，Ⅱ型者 5 例，Ⅲ型者3 例。11 例中主體病變表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)者8 例 （Ⅱ、Ⅲ型）中，6 例（75.0%）實性成分體積增大、密度增高，2 例變化不明顯。所有 11 例隨訪病例中，8 例（72.7%）囊腔增大、壁增厚。3 例囊腔變化不明顯或略縮小。2 例（18.2%）隨訪初期僅見實性結(jié)節(jié)，4例（36.4%）隨訪初期僅見磨玻璃灶；在隨訪中出現(xiàn)囊腔。其中2 例動態(tài)隨訪MSCT 表現(xiàn)見圖6、7。

2.術(shù)前診斷及術(shù)后病理結(jié)果

29 例患者術(shù)前影像診斷為肺癌的 25 例（86.2%），誤診為肺囊腫 1 例，肺大泡合并感染 3例。29 例中21 例患者經(jīng)手術(shù)病理證實為腺癌，8例經(jīng)穿刺病理證實是腺癌。

討 論

1.概述

含囊腔型肺癌是一種特殊類型的肺癌， 是指含有一個或多個含氣囊腔的肺癌。有學者［3,4］認為該型肺癌囊腔部分壁厚小于4 mm。此型肺癌發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，此類肺癌發(fā)生在肺外周，故痰培養(yǎng)檢測陽性率低；因囊壁較薄，經(jīng)皮穿刺活檢常難以獲得理想的病理組織［4］，臨床工作中常會出現(xiàn)漏診或誤診。影像學檢查尤為重要。

2.囊腔的形成機制

伴有囊腔的周圍型肺癌形成機制不明， 可能的機制在以往研究中總結(jié)為以下四種［5］：（1）氣道狹窄后的“活瓣”機制；（2）已有的囊腔性結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上發(fā)生癌變；（3）病變中心液化、壞死經(jīng)支氣管排出；（4）肺周圍組織的彈性回縮引起壁變薄。郭俊唐等［6］認為前兩種機制為更多學者認可。于晶等［7］認為癌細胞浸潤細支氣管壁， 使管壁增厚突入管腔內(nèi)，以致小氣道狹窄和/或活瓣阻塞，其內(nèi)氣體量和壓力隨呼吸運動的進行而增加， 從而形成囊腔。這一理論在其他研究中也提及［8-10］。本研究中可發(fā)現(xiàn)部分病例伸入囊腔的支氣管管壁明顯增厚，病灶遠端支氣管稍狹窄或正常，大部分囊腔隨隨訪時間延長而擴大，囊壁增厚。1 例患者在進行靶向治療后，囊壁明顯變薄，實性結(jié)節(jié)明顯減??；這些影像學征象都提示該類疾病腫瘤的生長方式為癌細胞沿囊壁及支氣管壁爬行生長； 從一個側(cè)面證實了“活瓣”機制的正確性；根據(jù)影像資料分析可見，29 例中有17 例表現(xiàn)單個或多個粗細不均間隔或細小血管或支氣管影， 可說明此類肺癌囊腔的形成并非腫瘤組織完全壞死液化所致，與其他學者觀察結(jié)果相符［11,12］。

圖1 男，63 歲，發(fā)現(xiàn)右肺上葉病變，Ⅰ型含囊腔型肺癌。CT 軸位示右肺上葉磨玻璃病灶伴空腔。病理為原位癌。圖2 男，55 歲，發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段病變，Ⅰ型含囊腔型肺癌。CT 軸位示左肺下葉背段磨玻璃灶伴囊腔，病理為微小浸潤型腺癌。圖3 女，52 歲，咳嗽咳痰數(shù)月，Ⅱ型含囊腔型肺癌。CT 軸位示左肺上葉實性結(jié)節(jié)伴囊腔，病理為浸潤性腺癌。圖4 男，48 歲，發(fā)現(xiàn)左肺上葉病變，Ⅲ型含囊腔型肺癌。CT 軸位示左肺上葉病變磨玻璃、實性結(jié)節(jié)混合病灶伴囊腔，病理為浸潤性腺癌。圖5 男，50 歲，咳嗽咳痰半年余，Ⅲ型含囊腔型肺癌。病理為浸潤性腺癌。a)CT 軸位示左肺下葉背段偏側(cè)性實性結(jié)節(jié)、磨玻璃影伴囊腔；b)CT 冠狀位示囊腔壁不光整，呈分葉狀，其內(nèi)可見分隔；囊腔周圍見短毛刺、胸膜牽拉 圖 6 男，63 歲，左肺上葉浸潤性腺癌；Ⅰ型含囊腔型肺癌隨訪。a)CT 橫斷位示左肺上葉磨玻璃病灶；b)1年后，CT 橫斷位示左肺上葉磨玻璃病灶，較前增大；c)4年后，CT 橫斷位示左肺上葉磨玻璃病灶中央出現(xiàn)不規(guī)則囊腔；d)5年后，CT 橫斷位示左肺上葉磨玻璃密度灶伴囊腔病變增大 圖7 男，45 歲， 右肺上葉浸潤性腺癌； Ⅱ型含囊腔型肺癌隨訪。a)CT 橫斷位示右肺上葉實性結(jié)節(jié)伴囊腔；b)1年后，CT 橫斷位示右肺上葉實性結(jié)節(jié)伴囊腔，囊腔縮小，實性結(jié)節(jié)增大

3.病理類型

本研究中29 例均為腺癌，提示此類病變腺癌居多。鱗癌多表現(xiàn)為厚壁空洞，而此次研究收集的病例均為薄壁囊腔型肺癌， 與鱗癌的典型影像學表現(xiàn)有明顯差異。在已有的研究中指出囊腔型及含囊腔型肺癌的病理類型較為復雜， 涵蓋了多種病理類型，F(xiàn)arooqi 等［13］發(fā)現(xiàn)約 88.46%囊腔類肺癌為腺癌；Mascalchi 等［14］報道的一組囊腔類肺癌中，腺癌占70.83%，鱗狀細胞癌占29.17%。均以腺癌占多數(shù)。

4.MSCT表現(xiàn)分析

含囊腔型肺癌多為周圍性肺癌， 這也與以往的研究結(jié)果［13］相符。病變囊腔多呈分葉狀，內(nèi)部多見分隔，部分可見支氣管或血管穿行。周圍多可見一般肺癌典型征象，如毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征等。此類肺癌中，實性結(jié)節(jié)伴囊腔（Ⅱ型，約51.7%）占多數(shù)。MSCT 結(jié)合MPR 可觀察到主體病變與囊腔的相對位置關(guān)系多為偏側(cè)性。由此可知當出現(xiàn)囊腔伴偏側(cè)性實性結(jié)節(jié)或磨玻璃灶時，應(yīng)高度懷疑含囊腔型肺癌。主體成分較小時，應(yīng)動態(tài)隨訪。

文獻［13,14,16］報道囊腔類肺癌的囊腔體積多逐漸增大， 但也有部分病灶的囊腔大小隨實性成分增加而逐步減小甚至消失。白沖等［17］認為肺癌中壁結(jié)節(jié)的出現(xiàn)與發(fā)展是腫瘤增生活躍的表現(xiàn)，估算出囊腔的倍增時間平均為454 d。本研究隨訪病例中，72.7%囊腔增大、壁增厚；所有隨訪病例中，75.0%實性部分體積增大、密度增高。隨訪病例中囊腔的擴大、 腫瘤實體部分的增大可能說明病變進展。有學者認為該類型肺癌大部分在磨玻璃密度的生長演變中形成［18］。此次研究中，Ⅰ型含囊腔型肺癌（8/29）中微小浸潤性腺癌及原位癌共5 例（62.5%）， 這可能提示部分早期病理類型的含囊腔型肺癌表現(xiàn)為單純磨玻璃灶。

5.鑒別診斷

（1）肺大泡：均勻壁薄、周圍無實性結(jié)節(jié)或磨玻璃密度病變，囊腔內(nèi)無分隔；（2）肺曲霉球?。嚎諝獍朐抡鳛槠涞湫捅憩F(xiàn)， 表現(xiàn)為薄壁空洞或空腔內(nèi)孤立性球性灶， 空腔內(nèi)孤立性球性灶可移動；（3）薄壁空洞性肺結(jié)核：上肺及下葉背段多見，形態(tài)多不規(guī)則，囊腔內(nèi)少有血管穿行，周圍可見衛(wèi)星灶。

含囊腔型肺癌MSCT 上多表現(xiàn)為偏側(cè)性實性結(jié)節(jié)伴囊腔，早期可表現(xiàn)為單純磨玻璃灶。隨訪對于該病診斷具有重要意義，在隨訪過程中，囊腔病變發(fā)生壁不規(guī)則增厚、囊腔增大、出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)以及實性結(jié)節(jié)大小和密度增大都應(yīng)考慮含囊腔型肺癌的診斷或病變進展。