小兒肝臟腫瘤的影像診斷思維

王海波 劉新頂 周海婷 姜慧杰 梁宗輝

病例資料患者，男，2 個月，產(chǎn)前2 個月即發(fā)現(xiàn)肝臟腫物。平素健康情況良好，無傳染病史、外傷及手術(shù)史，無藥物及食物過敏史，無輸血史。一般檢查體溫37.8℃，脈搏132 次/分 ，呼吸 35 次/分，血壓 78/45 mmHg，體重 4.1 kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。超聲檢查提示肝實性腫物。實驗室檢查：腫瘤系列：鱗狀細胞癌抗原 3.7 ng/ml（正常 0.0～1.5 ng/ml），甲胎蛋白＞2000.00 ng/ml（正常 0.89～8.78 ng/ml）。超聲檢查：肝右葉實性腫物，血運豐富；房間隔卵圓孔未閉（左向右分流），左心功能正常。

影像表現(xiàn)：腹部 CT 增強檢查示（圖1～3）：肝右葉腫物呈分葉狀，動脈期腫物呈明顯周圍環(huán)形強化，邊緣較為清晰，可見粗大動脈位于病變周圍，門靜脈期、延遲期病變呈向心強化，病變區(qū)仍存在部分條形未強化區(qū)。結(jié)合甲胎蛋白升高，影像初步診斷肝母細胞瘤。

手術(shù)記錄： 患兒平臥位， 取右上腹肋切緣下切口，約10 cm，逐層入腹。松解肝圓韌帶，右鐮狀韌帶，于第一肝門預留阻斷帶，探查見肝腫物位于右葉，腫物質(zhì)地中等，有邊界， 主要位于肝 S7， 包括肝S6 上半部分和肝 S8 右半部分，確定診斷為肝右葉腫瘤，顯露第二及第三肝門，保護下腔靜脈，肝斷面以肝針縫扎，鈍性鉗夾，并結(jié)扎斷面管道。超出腫瘤邊緣行擴大切除。

病理結(jié)果：嬰兒型血管內(nèi)皮細胞瘤（圖4）。大體病理（圖 5a）。免疫組化（圖 5b、5c）CD31（+）、CD34（+）。

討論嬰兒型血管內(nèi)皮細胞瘤（infantile hepatic hemangioendothelioma，IHHE）是一種最為常見的兒童血管源性腫瘤，來源于間葉組織，多數(shù)為良性腫瘤。白色人種更容易罹患本病，總體女性多于男性［1］。單發(fā)病例與多發(fā)病例比例接近 1∶1［2］?？梢耘c偏肥大和貝克-維德曼綜合征并發(fā)［3］?；純憾鄶?shù)于1 歲前被發(fā)現(xiàn)患病，肝腫大或肝區(qū)腫塊表現(xiàn)于6 個月 達 到 高 峰［2］。

甲胎蛋白（AFP）是胎兒早期由肝臟和卵黃囊合成的糖蛋白， 出生 2 個月后體內(nèi)AFP 水平逐漸下降，5～6 個月近成人水平。嬰兒型血管內(nèi)皮細胞瘤患者的AFP 通常表現(xiàn)正常， 部分AFP 增高患者可能是由于腫瘤包埋了肝細胞導致或病變內(nèi)部存在內(nèi)胚層來源的未成熟細胞分泌的產(chǎn)物［4］。在我國的一個單中心研究中 80%的IHHE 患者存在AFP 增高，手術(shù)切除病變后，AFP 水平下降［5］。也就是說出生不久小兒單次AFP 增高，與腫瘤惡性程度并無相關(guān)性，可能是生理性的AFP 減低過程， 但卻高于實驗室正常參考值AFP 水平，只有持續(xù)AFP 增高才有意義。本例中患者出生不久且AFP 明顯高于正常，干擾了判斷，最終導致診斷錯誤。

IHHE 組織學上分兩型：Ⅰ型IHHE 由增殖擴張的小毛細血管組成，血流較少，內(nèi)襯著扁平或肥大的內(nèi)皮細胞。纖維結(jié)締組織形成間隔將擴張血管分離。腫瘤內(nèi)常見包含鈣化的血栓及纖維瘢痕；Ⅱ型IHHE 組織學表現(xiàn)與侵襲性血管肉瘤表現(xiàn)相似，細胞內(nèi)皮乳頭狀增生，無管腔結(jié)構(gòu)，可以侵犯肝竇［6］。臨床上Ⅰ型較Ⅱ型常見。

IHHE 病變內(nèi)可出現(xiàn)廣泛的動靜脈分流， 導致外周血管阻力降低。維持血管床灌注可能需要增加血容量和心輸出量，可能導致高心排量和充血性心力衰竭［1］?；颊咄ǔ４嬖谘寒惓＃梢杂胸氀?，特別是血小板減少相對常見，這是由于血管內(nèi)皮瘤內(nèi)的血小板被捕獲而導致的，當血小板減少伴發(fā)消耗性血管凝血功能障礙時， 即出現(xiàn)所謂Kasabach-Memtt 綜合征，后來將其稱為Kasabach-Memtt 現(xiàn)象。部分患者可出現(xiàn)甲狀腺功能減低癥，而且甲狀腺功能減低程度與 IHHE 嚴重程度和分布相關(guān)［7］。

IHHE 影像上分為單發(fā)型、多發(fā)型及彌漫型，以單發(fā)較為常見。超聲檢查在肝臟腫塊的發(fā)現(xiàn)和定位以及隨訪中都有重要的作用，并可在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)病變。相較于成人血管瘤，IHHE 常表現(xiàn)為低回聲腫塊，部分回聲不均勻，夾雜著伴聲影的高回聲區(qū)（代表鈣化），彩色多普勒超聲可以出現(xiàn)多種血流回聲，包括擴大的動靜脈、動靜脈短路及門靜脈分流［8］。CT 平掃可見邊界清晰的低密度腫物，密度可以均勻或不均勻，部分病灶可以見到鈣化灶，呈條索狀、顆粒樣、斑點狀［9］。CT 增強可見單一較大病灶，往往動脈期呈現(xiàn)周圍明顯強化，且強化范圍隨著增強期相延長而增加，且部分病變周圍可以看見相對粗大血管，而結(jié)節(jié)樣較小病灶則呈現(xiàn)相對明顯均勻強化。據(jù)陳崢等［10］研究直徑與病變強化方式存在一定聯(lián)系，病變直徑大于2 cm 時病變更傾向于動脈期環(huán)形強化，隨時間延長，強化范圍延長，病灶直徑小于1 cm 多傾向于明顯均勻強化， 當直徑約1～2 cm 時強化方式較為多樣但總體傾向于環(huán)形強化。IHHE 磁共振T1WI 常為低信號，如果存在高信號區(qū)則為出血所致［3］，T2WI 與成人血管瘤的信號相類似，表現(xiàn)為明顯高信號。增強后磁共振表現(xiàn)與 CT 增強類似［9］。

影像診斷思維小兒肝臟腫瘤按照病變性質(zhì)可以分為良性和惡性兩類，其中良性腫瘤包括血管瘤、腺瘤、間充質(zhì)錯構(gòu)瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、畸胎瘤等，惡性腫瘤包括肝母細胞瘤、肝癌、未分化肉瘤等；按照病變的血運情況，可分為富血供腫瘤及相對少血供腫瘤， 富血供腫瘤主要包括IHHE、血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生（腫瘤樣變）、腺瘤、肝癌，相對少血供腫瘤包括肝母細胞瘤、間充質(zhì)錯構(gòu)瘤、未分化肉瘤等。

圖1 a）CT 動脈期呈明顯周圍環(huán)形強化，腫物有明顯分葉，可見鄰近粗大血管；b）門靜脈期及c）延遲期呈現(xiàn)向心性強化，強化區(qū)密度較為均勻 圖2 腫物HE 染色。a)HE×10 倍；b)HE×20 倍；c)HE×40 倍，鏡下病變肝組織內(nèi)見大小不等的毛細血管影，管壁內(nèi)見血管內(nèi)皮細胞，間質(zhì)見增生的小膽管及纖維組織，局部見少量出血 圖3 a)腫物大體標本含較多血液；b)、c)200 倍免疫組化CD31（+）、CD34（+）

小兒肝臟腫瘤的影像診斷思維分為四步：第一步為定位，多數(shù)情況下明確病變位置相對簡單，但當病變位于肝臟邊緣或向肝被膜外生長時需要與來源于肝周腹膜、 胃、胰腺、腎上腺、腎的病變鑒別，MRI 多方位、多層面成像有助于定位；第二步為定性，觀察分析病變的影像特征，包括病變的大小、形態(tài)、密度及瘤內(nèi)情況，進而做出明確的診斷；第三步為病灶手術(shù)可切除性的評估，包括腫塊鄰近血管情況、手術(shù)切除范圍、周圍淋巴結(jié)情況；第四步為病理結(jié)果判讀，病理結(jié)果將決定生物學行為預測及術(shù)后隨訪。針對本例IHHE 而言，第一步，結(jié)合腹部 CT 檢查明確病變位于肝右葉。第二步，定性為肝臟 IHHE，理論依據(jù)包括：（1）病變的強化特點具有一定的特異性，動脈期呈明顯周圍環(huán)形強化，邊緣較為清晰，可見粗大動脈位于病變周圍，門靜脈期及延遲期病變呈向心強化。（2）結(jié)合臨床及實驗室檢查，IHHE 多于1 歲前發(fā)病，該患兒產(chǎn)前即發(fā)現(xiàn)肝臟腫物，且甲胎蛋白明顯升高。（3）明確肝IHHE 的診斷和鑒別診斷：①肝海綿狀血管瘤。增強二者動脈期均呈現(xiàn)明顯周圍強化特點，但是IHHE 動脈期強化范圍及強化程度均較海綿狀血管瘤明顯，且結(jié)節(jié)樣強化不明顯，周圍可以有增粗血管，典型的海綿狀血管瘤動脈期則以周圍結(jié)節(jié)樣強化為特點；結(jié)合臨床資料也有一定鑒別意義，IHHE 可以引起血小板減少，也可以有心力衰竭，而血管瘤則于臨床上無相關(guān)表現(xiàn)。②局灶性結(jié)節(jié)增生：可發(fā)生在任何年齡，多見于女性，大多無臨床癥狀且肝功能正常。病灶無論大小在動脈期一般呈現(xiàn)明顯均一強化，部分可以出現(xiàn)瘢痕，且出現(xiàn)典型的延遲期瘢痕強化， 少數(shù)可以看到動脈期中心強化的小動脈。③腺瘤：較為少見，邊界清晰，實質(zhì)強化明顯，缺乏強化范圍增加的這種趨勢，且經(jīng)常出現(xiàn)壞死、囊變、出血，導致密度或信號不均勻。④小兒肝癌：一般出生即存在肝硬化或有垂直傳播肝炎病史，強化方式與成人影像特征較為接近，都表現(xiàn)為“快進快出”，但一般強化程度低于IHHE，且呈不均勻強化，無向心強化趨勢。⑤肝母細胞瘤：是最常見小兒肝臟惡性腫瘤。IHHE 與肝母細胞瘤實驗室檢查中均可出現(xiàn)AFP 增高現(xiàn)象，但IHHE 可以為一過性增高，且與生理性增高相重疊，而肝母細胞瘤則是持續(xù)性增高。肝母細胞瘤為少血供腫瘤，一般腫塊比較巨大且明顯，邊緣不清晰，可見明顯分葉，密度不均，可見鈣化，鈣化可隨病程進展增大， 病灶強化程度低于IHHE， 可看增粗的供血血管，無向心強化趨勢，部分患者可見鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移征象，如出現(xiàn)轉(zhuǎn)移基本確診。⑥其他少血供腫瘤如間充質(zhì)錯構(gòu)瘤及未分化肉瘤均更為少見，主要表現(xiàn)為多房性腫物，囊性，實質(zhì)成分較少，可見分隔，分隔及囊壁有強化，未分化肉瘤可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象， 與IHHE 的鑒別并不困難。第三步，本病灶主要位于肝S7，有邊界，周圍淋巴結(jié)無腫大，可進行手術(shù)切除。第四步，本病例鏡下病理結(jié)合免疫組化 CD31、CD34 陽性，病理確診為肝臟 IHHE。

綜上所述，嬰兒型血管內(nèi)皮瘤為小兒良性腫瘤中常見類型，表現(xiàn)為明顯強化方式，較大者呈環(huán)形強化，較小者及彌漫者呈近乎均勻明顯強化。