新鮮周期卵裂胚和囊胚移植單胎分娩的新生兒結(jié)局及影響因素

劉文霞，杜明澤，劉曼曼，李嘉恒，管一春，王興玲

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052)

自1978年世界上第1例試管嬰兒誕生以來，經(jīng)過近40 a的發(fā)展，體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)有了顯著的進步。輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)國際監(jiān)委員會報告顯示，2008～2010年通過ART出生的嬰兒每年以9.1%的速度增加[1]。胚胎移植的最佳發(fā)展階段是移植囊胚還是卵裂期胚胎成為當(dāng)前研究的熱點。隨著胚胎培養(yǎng)技術(shù)的不斷進步，生殖醫(yī)學(xué)專家通過延長胚胎體外培養(yǎng)時間選擇更優(yōu)質(zhì)、更具有發(fā)育潛能的胚胎進行移植，進而提高每個胚胎的妊娠率，因此，選擇性單囊胚移植在保證種植率和妊娠率的前提下越來越受關(guān)注，成為臨床治療的一種趨勢[2-3]，但關(guān)于其有效性和安全性尚需進一步觀察研究，尤其是考慮到囊胚培養(yǎng)延長了體外培養(yǎng)時間是否會對胚胎基因造成傷害，進而影響新生兒結(jié)局令人擔(dān)憂。有研究發(fā)現(xiàn)，囊胚移植與大于胎齡兒(large for gestational age infant，LGA)、出生體質(zhì)量等密切相關(guān)[4-5]。而最近的一項meta分析提示，新鮮周期中囊胚移植增加新生兒早產(chǎn)(preterm birth，PTB)的風(fēng)險，而在凍胚移植周期中并未發(fā)現(xiàn)囊胚移植與新生兒PTB相關(guān)[6]。本研究通過回顧性分析在新鮮周期接受IVF/卵胞漿質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)助孕女性單胎分娩的新生兒結(jié)局，探討移植不同培養(yǎng)時間的胚胎是否影響新生兒結(jié)局以及新生兒結(jié)局的其他相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2016年6月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF/ICSI助孕的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～35歲；(2)卵巢功能正常；(3)第1次行IVF/ICSI助孕治療者；(4)治療方案采用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropinreleasinghormone agonist，GnRH-a)長方案促排卵，新鮮周期移植胚胎數(shù)卵裂胚(第3天胚胎)為1～2個或第5天囊胚1個；(5)單胎妊娠并分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>35歲；(2)子宮畸形；(3)多胎妊娠(包括雙胎妊娠一胎停育者)；(4)患有妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿?。?5)胚胎植入前行遺傳學(xué)診斷/篩查(pre-implantation genetic diagnosis/screening，PGD/PGS)患者。共納入1 371例患者，其中新鮮周期移植單囊胚181例(囊胚組)，移植卵裂期胚胎1 190例(卵裂胚組)。囊胚組：年齡20～32(27.98±2.45)歲，體質(zhì)量指數(shù)15.8～33.1(22.5±3.0)kg·m-2；產(chǎn)次：0次163例，≥1次18例；不孕時間：≤2 a 89例，2～3 a 36例，>3 a 56例；不孕因素：輸卵管因素102例，男性因素48例，其他因素31例；不孕類型：原發(fā)不孕107例，繼發(fā)不孕74例；內(nèi)膜厚度9.8～13.0 mm，中位內(nèi)膜厚度11.0 mm。卵裂胚組：年齡20～32(27.51±2.77)歲，體質(zhì)量指數(shù) 15.6～32.7(22.8±3.1)kg·m-2；產(chǎn)次：0次 1 098 例，≥1次92例；不孕時間：≤2 a 483例，2～3 a 248例，>3 a 459例；不孕因素：輸卵管因素573例，男性因素400例，其他因素217例；不孕類型：原發(fā)不孕751例，繼發(fā)不孕439例；內(nèi)膜厚度9.2～10.2 mm，中位內(nèi)膜厚度10.8 mm。2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、不孕時間等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案根據(jù)患者情況按照本中心常規(guī)方案進行促排卵。均經(jīng)過GnRH-a降調(diào)節(jié)，根據(jù)患者卵巢儲備情況及體質(zhì)量指數(shù)，分別于黃體中期單次肌肉注射長效醋酸曲普瑞林(法國博福益普生制藥有限公司，進口藥品注冊證號 H20130797) 1.300～1.875 mg，或每日皮下注射短效醋酸曲普瑞林0.1 mg至人絨毛膜促性腺激素素(human chorionic gonadotro phin，HCG)注射日，垂體降調(diào)節(jié)達標(biāo)后(卵泡刺激素≤5 U·L-1，促黃體生成激素≤5 U·L-1，雌二醇≤50 ng·L-1，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm)給予促性腺激素(gonadotropins，Gn)啟動促排至HCG注射日，皮下注射重組人促絨毛膜性腺激素(瑞士默克雪蘭諾有限公司，進口藥品注冊證號S20100016)250 μg，36～38 h后在陰道超聲介導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)。

1.2.2 胚胎移植及黃體支持取卵后2～4 h行IVF/ICSI。卵裂胚移植：取卵后3 d，移植2個胚胎；囊胚移植：取卵后5 d，移植1個胚胎。取卵日開始給予黃體支持(黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg·d-1，地屈孕酮20 mg·d-1)至移植后14 d，若妊娠則黃體支持維持至孕10周后逐漸減量。

1.2.3 隨訪移植后30 d行陰道超聲檢查，觀察到孕囊即為臨床妊娠，然后由專門護士根據(jù)孕期圍產(chǎn)保健定期隨訪，并詳細(xì)記錄母嬰情況、分娩方式及新生兒結(jié)局，分娩1個月后新生兒體檢結(jié)果為必須隨訪內(nèi)容，隨訪至2周歲。

1.2.4 觀察指標(biāo)記錄2組患者PTB、極早產(chǎn)兒(very preterm birth，VPTB)、低出生體質(zhì)量兒(low birth weight，LBW)、極低出生體質(zhì)量兒(very low birth weight，VLBW)、LGA、小于胎齡兒(small for gestational age infant，SGA)例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組新生兒結(jié)局結(jié)果見表1。囊胚組PTB比例高于卵裂胚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組剖宮產(chǎn)比例、分娩孕周、VPTB、LBW、VLBW、SGA、LGA及出生缺陷比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組新生兒結(jié)局比較

注：aFisher精確概率法。

2.2 PTB、LGA及SGA影響因素分析結(jié)果見表2。囊胚移植及母親年齡與新生兒PTB相關(guān)(P<0.05)，不孕類型、產(chǎn)次、母親體質(zhì)量指數(shù)與LGA有關(guān)(P<0.05)，母親體質(zhì)量指數(shù)與SGA有關(guān)(P<0.05)。

表2 PTB、LGA及SGA影響因素分析

注：調(diào)整因素為母親年齡、助孕方式、不孕類型、不孕年限、母親體質(zhì)量指數(shù)、不孕因素、獲卵數(shù)、產(chǎn)次、內(nèi)膜厚度和移植胚胎級別；CI為可信區(qū)間。

3 討論

近年來，隨著ART技術(shù)的不斷進步及體外培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)體系的優(yōu)化和完善，囊胚培養(yǎng)及囊胚移植越來越受推崇。囊胚移植相比于卵裂胚移植不僅可以提高臨床妊娠率、種植率，降低早期流產(chǎn)率，還可以提高活產(chǎn)率[7]。此外，在新鮮周期選擇單囊胚移植能有效預(yù)防卵巢過度刺激綜合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)[2，7]。但是，囊胚培養(yǎng)延長了配子在體外發(fā)育的時間，其對于子代安全性的影響一直被熱議，較多學(xué)者在此方面進行了研究，但并未得到統(tǒng)一的結(jié)論。

關(guān)于體外培養(yǎng)時間與新生兒出生體質(zhì)量之間的關(guān)系尚無定論，有研究指出，體外培養(yǎng)時間不影響新生兒出生體質(zhì)量[6，9，13-14]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，囊胚移植后LBW的發(fā)生風(fēng)險較低[15]，研究結(jié)果的不一致可能與各研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。ZHU等[5]回顧性分析了2009～2012年在該院出生的 2 929 例單胎分娩的試管嬰兒，其中卵裂期胚胎組 2 833 例，囊胚組96例，結(jié)果顯示，囊胚組新生兒的出生體質(zhì)量顯著高于卵裂胚組。但本研究結(jié)果顯示，囊胚組和卵裂胚組新生兒出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MAKINEN等[4]研究發(fā)現(xiàn)，體外培養(yǎng)時間、胎次及孕婦體質(zhì)量指數(shù)與新生兒出生體質(zhì)量有關(guān)。本研究logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性不孕、曾生產(chǎn)過的婦女以及體質(zhì)量指數(shù)較高的婦女的子代LGA的風(fēng)險較高，這與MAKINEN等[4]的結(jié)論基本一致。但是本研究未發(fā)現(xiàn)體外培養(yǎng)時間與LGA有關(guān)，盡管囊胚組LGA比例高于卵裂胚組，但2組間LGA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究為了獲得更好的結(jié)果，優(yōu)化了納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，即只納入了第1次新鮮周期移植的患者，以避免混雜因素和重復(fù)周期刺激的影響。但本研究的樣本量較小且為回顧性研究，未來需要大樣本前瞻性研究進一步探討囊胚、卵裂胚與新生兒結(jié)局的關(guān)系。