復合手術治療頸動脈莖突綜合征一例并文獻復習

董佳 宋慶斌 王玉林 吳婷夏 郝曼春 湯紅艷 焦力群

莖突過長綜合征又稱Eagle綜合征，其莖突平均長度>30 mm，正常莖突平均長度為20～30 mm[1]。莖突過長壓迫頸動脈可引起頸動脈莖突綜合征，導致神經系統(tǒng)癥狀，包括短暫性腦缺血發(fā)作、暈厥，甚至卒中[2]。研究發(fā)現，在莖突過長患者中男性比例大于女性[3]。目前莖突過長的診斷依據螺旋CT,主要治療方式為莖突截短術。復合手術治療莖突過長致頸動脈狹窄指在復合手術室內將介入手術、影像與外科手術相融合，應用介入手術方式進行術前影像診斷,行莖突截短術，以及術后影像學復查。現將本院應用復合手術治療頸動脈莖突綜合征1例報道如下。

患者男，56歲，主因“左側肢體麻木半年余加重伴乏力10余天”于2018年3月8日以“右側頸內動脈狹窄，莖突過長”收入首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科。患者入院前半年無明顯誘因出現左側肢體麻木，在當地醫(yī)院就診，并給予藥物治療(藥物不詳)，癥狀好轉后出院。入院前10余天患者麻木癥狀較之前加重，左側肢體乏力及一過性語言障礙。于3月8日入院后完善相關檢查?；颊哐獕?120/74 mmHg；意識清楚，言語清晰，體格檢查合作；雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，雙側視力正常，無眼震及復視；雙側額紋對稱，閉目有力，左側鼻唇溝淺，伸舌偏右；雙側轉頭、聳肩有力，左側肌力稍差、肌張力正常，病理征陰性，左側面部及肢體深、淺感覺未見異常，雙側指鼻試驗穩(wěn)準，腦膜刺激征(-)。輔助檢查:頭頸部血管超聲示右側頸動脈血流因患者頭部活動后受到明顯影響。經顱彩色多普勒超聲檢查示患者轉動以及低頭時可導致右側頸內動脈狹窄。頭頸部CT血管成像示莖突過長。術前標準正側位DSA顯示頸動脈良好未見狹窄(圖1a)。全身麻醉下強迫患者行頸部屈曲并向右轉頸60°后行DSA造影，顯示右側頸內動脈重度狹窄(圖1b)，因此考慮在復合手術室內行莖突截短術治療。

復合手術室內，行氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒雙側腹股溝及會陰皮膚，鋪無菌單。采用Seldinger 技術穿刺右側股動脈，成功留置6 F動脈鞘(泰爾茂公司，日本)，置入6 F導管。先行DSA檢查，標準體位正側位DSA未發(fā)現頸動脈狹窄。頸部屈曲+向右轉頸60°行右側頸動脈造影顯示，右側頸內動脈于莖突壓迫處重度狹窄，保持強迫體位行腦血管3D DSA，并利用西門子后處理工作站(西門子公司，德國)行雙容積重組(圖1c,1d)，莖突與頸動脈狹窄位置關系清晰可見，證實莖突過長壓迫致頸內動脈狹窄。 后使患者頭后仰20°向右側偏60°，取右側胸鎖乳突肌內側緣切口，上至下頜角上3 cm。逐層切開皮膚、頸闊肌和胸鎖乳突肌，暴露右側頸動脈鞘，切開頸動脈鞘，沿頸內動脈內緣分離依次暴露頸總動脈、頸動脈球部、頸內動脈、頸外動脈及其分支、舌下神經和迷走神經，頸內動脈局部可見明顯壓跡；向上牽拉二腹肌下腹及舌下神經，于頸內動脈和頸外動脈之間可見過長莖突，沿莖突骨膜仔細分離并向乳突側游離。應用磨鉆將莖突磨斷后，仔細分離其附著肌肉，離斷其遠端莖突舌骨韌帶，莖突取出后送病理，標本肉眼可見，柱狀白色細長骨質(圖1e)。仔細向顱內方向分離，將顱內方向血管給予進一步減壓；慶大霉素等滲鹽水反復沖洗術區(qū)，充分止血。逐層縫合頸動脈鞘、頸深筋膜、頸闊肌和皮膚，結束手術。術后強迫體位即頭部屈曲并向右轉頸60°復查DSA，顯示頸動脈壓迫解除，動脈顯影良好，無穿孔、夾層形成(圖1f～1h)?；颊呗樽砬逍押鬅o不適。術后情況良好，無神經功能異常和其他并發(fā)癥，3 d后出院。1個月后復查經顱彩色多普勒超聲，患者轉動以及低頭時右側頸內動脈管腔未見狹窄，血流充盈好，各段流速正常。

討論莖突起源于莖乳孔的前內方顳骨巖部的底面，呈細長柱狀，其尖部位于為頸內外動脈之間，偏頸外動脈，近頸外動脈分叉處[4]。因莖突過長而導致的相關癥狀稱為莖突綜合征，分為典型莖突綜合征和頸動脈莖突綜合征。典型莖突綜合征通常有扁桃體疼痛，咽部異物感且吞咽困難。頸動脈莖突綜合征指長莖突撞擊或者壓迫頸動脈，可表現為短暫性腦缺血發(fā)作或卒中。與典型莖突綜合征相比，頸動脈莖突綜合征并不常見[5]。螺旋CT是診斷莖突過長的金標準。薄層掃描及三維重組技術可以清晰地顯示過長的莖突[6]。莖突過長的治療手段分為非手術治療和手術治療。典型莖突綜合征的治療通常采取藥物、局部封閉對癥治療，而頸動脈莖突綜合征通常采取手術方式治療。莖突截短術為莖突過長最主要的治療方法[7]。細長莖突可以通過口咽入路和頸外入路。經口咽入路截短莖突過程相對容易，不涉及廣泛的筋膜分離，也不會造成外部瘢痕。然而，口咽入路的缺點為手術視野不清晰，增加了神經血管損傷的風險；口外路徑一般從下頜角下方做切口，易在上頜動脈和顳淺動脈分叉部找到莖突準確位置，并且術后并發(fā)癥少[8]?？谕饴窂教峁┝烁玫囊曇坝^察手術部位神經血管結構，對于莖突的切除長度有更好的把控性[9]。

本病例屬于頸動脈莖突綜合征，接受經頸外入路的莖突截短術治療?；颊哂谌砺樽硐逻M行了腦血管造影。標準體位造影未能顯示患者頸動脈狹窄，而在強迫體位即頸部屈曲向右轉頸60°，DSA則顯示頸動脈狹窄，并保持此體位行3D DSA造影，應用西門子三維重組技術進行雙容積重組。

雙容積重組技術可多角度、多平面觀察莖突，不僅可以測量莖突長度，并且可清晰看到因莖突過長壓迫頸動脈造成頸動脈狹窄，證實術前判斷。只有在全身麻醉狀態(tài)下才能行強迫體位造影，這也是我們選擇復合手術的重要原因。在術后同樣的體位下，造影證實因壓迫解除，頸動脈恢復血流。

復合手術將影像設備與傳統(tǒng)外科手術相結合，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢[10-11]。外科醫(yī)師在復合手術室不僅可以行常規(guī)外科手術，還能進行血管造影、介入治療以及術后檢查，顯著提高了手術成功率，降低了并發(fā)癥。復合手術的順利進行需要術者權衡利弊，優(yōu)勢互補，更需要影像技術人員以及護士的緊密配合。