區(qū)塊鏈技術(shù)下的醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)

蔣煦涵 唐衍軍

【摘 要】 醫(yī)院財(cái)務(wù)工作為應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件起到重要的保障作用。為應(yīng)對(duì)疫情防控常態(tài)化的新態(tài)勢(shì)，醫(yī)院應(yīng)借助現(xiàn)代信息技術(shù)構(gòu)建應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，以確保資金安全及使用效率、加強(qiáng)應(yīng)急物資采購(gòu)控制、做好應(yīng)急結(jié)算工作。區(qū)塊鏈以其體系去中心化、交易機(jī)制透明及數(shù)據(jù)非篡改性特征，而與醫(yī)院財(cái)務(wù)應(yīng)急管理信息化建設(shè)的需求相契合?；趨^(qū)塊鏈共識(shí)機(jī)制、分布式賬本及智能合約等核心技術(shù)，構(gòu)建醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，能夠促進(jìn)應(yīng)急資金使用透明化、降低內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷流程?；趨^(qū)塊鏈技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用，構(gòu)建由數(shù)據(jù)層、網(wǎng)絡(luò)層、合約層及應(yīng)用層組成的應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，能夠保障醫(yī)療信息安全、確保交易數(shù)據(jù)真實(shí)、優(yōu)化應(yīng)急資金配置、規(guī)范財(cái)務(wù)處理流程，為醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、完善應(yīng)急財(cái)務(wù)管理體系奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 區(qū)塊鏈; 公共衛(wèi)生; 應(yīng)急管理; 醫(yī)院財(cái)務(wù); 應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)

【中圖分類號(hào)】 F23;R197.32? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2021）08-0150-05

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公共衛(wèi)生事件緊急救援及重大疫情應(yīng)急防控工作中發(fā)揮了突出作用。面對(duì)突如其來的新冠肺炎疫情，井然有序、忙而不亂的財(cái)務(wù)管理工作，為醫(yī)護(hù)人員全力應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情起到重要的保障作用[1]。應(yīng)對(duì)突發(fā)事件很大程度上要依賴信息化程度的提高[2]。疫情防控常態(tài)化背景下，從技術(shù)上和制度上多做安排，構(gòu)建醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)管理體系，進(jìn)一步提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力，仍然具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)前醫(yī)院管理特別是財(cái)務(wù)管理正逐步向信息化方向轉(zhuǎn)變[3]，區(qū)塊鏈具有體系架構(gòu)非中心化、信息交互機(jī)制透明及數(shù)據(jù)不可篡改等技術(shù)特點(diǎn)[4]，與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理信息化建設(shè)的需求高度契合[5]。以區(qū)塊鏈為底層技術(shù)搭建應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，在資金管控、核算管理、財(cái)務(wù)結(jié)算等方面，促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理流程優(yōu)化，值得進(jìn)一步的研究和探索。

一、醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)管理工作應(yīng)加強(qiáng)的方面

（一）確保資金安全及使用效率

突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有突發(fā)性、隨機(jī)性特點(diǎn)，醫(yī)院沒有充足時(shí)間開展需求調(diào)研，給預(yù)算管理及資金調(diào)配工作帶來挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)模式下內(nèi)部資金的調(diào)撥和結(jié)算因沒有適時(shí)共享的系統(tǒng)支撐，結(jié)算單據(jù)在各層級(jí)的流轉(zhuǎn)周期長(zhǎng)，工作效率低，財(cái)務(wù)部門面對(duì)重大公共衛(wèi)生事件時(shí)難以提供有力的資金支撐。在應(yīng)對(duì)不同等級(jí)的突發(fā)事件時(shí)，由于缺乏明確的資金配置標(biāo)準(zhǔn)，加之部分醫(yī)院票據(jù)管理監(jiān)管不到位，不能做到定時(shí)審查，極易發(fā)生虛假登記等套取醫(yī)院資金的行為。應(yīng)急醫(yī)療物資采購(gòu)訂單、入庫(kù)單和發(fā)票之間的相互匹配，需要業(yè)務(wù)人員和財(cái)務(wù)人員線下手工操作，工作量大且容易出錯(cuò)，不利于資金統(tǒng)籌管理及資金使用效率的提高。資金的使用過程中容易發(fā)生私自挪用行為，造成流動(dòng)資金的損失[6]。傳統(tǒng)賬務(wù)處理系統(tǒng)下，存在物資采購(gòu)人員聯(lián)合串通醫(yī)院內(nèi)部登記人員修改醫(yī)院信息系統(tǒng)中采購(gòu)記錄的潛在隱患。通過串通舞弊使修改后的金額與電腦記錄金額一致，應(yīng)急資金管理中的舞弊行為不易被發(fā)現(xiàn)。

（二）加強(qiáng)應(yīng)急物資采購(gòu)控制

突發(fā)公共衛(wèi)生事件背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與以往慣例相比更具特殊性。全力救治病人成為醫(yī)院的首要目標(biāo)，在“不計(jì)成本、不計(jì)代價(jià)”的要求下，醫(yī)院在物資使用上遠(yuǎn)超預(yù)定指標(biāo)。為最大限度地保障臨床救治需求，采購(gòu)部門需多渠道采購(gòu)大量不同種類的醫(yī)療物資。在物資管理方面，醫(yī)院物資采購(gòu)部門往往有很大自主權(quán)，物資采購(gòu)審批監(jiān)管環(huán)節(jié)存在缺失。物資采購(gòu)部門往往在沒有預(yù)先對(duì)物資價(jià)格以及物資需求數(shù)量進(jìn)行調(diào)研的情況下進(jìn)行采購(gòu)，易出現(xiàn)同一種物資價(jià)格不一、采購(gòu)物資數(shù)量與目標(biāo)預(yù)期不符、質(zhì)量參差不齊等問題。部分物資采購(gòu)事項(xiàng)尤其是高科技精密設(shè)備、進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備需提前墊付大量資金，突發(fā)公共事件影響下，無法完整執(zhí)行必要的論證、議價(jià)、招標(biāo)等流程，會(huì)有超概算、超標(biāo)準(zhǔn)的情況出現(xiàn)，在支付結(jié)算、預(yù)算管理中造成被動(dòng)局面。預(yù)算管理工作流于表面，導(dǎo)致資金使用漏洞，增加資金管控風(fēng)險(xiǎn)[7]。在合同審核和監(jiān)督執(zhí)行過程中，還存在預(yù)算執(zhí)行不到位、補(bǔ)簽合同等情況，甚至?xí)信c合同不符、支付額外賠償?shù)葼顩r的出現(xiàn)，進(jìn)一步增加了醫(yī)院的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)。

（三）做好財(cái)務(wù)應(yīng)急結(jié)算工作

面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國(guó)家對(duì)醫(yī)保支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等實(shí)施政策性調(diào)整。由于疫情爆發(fā)突然，大部分醫(yī)院門診關(guān)閉，患者無法進(jìn)行線下醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)升級(jí)服務(wù)未能及時(shí)跟上，當(dāng)前技術(shù)平臺(tái)與管理服務(wù)有待升級(jí)?？缡×鲃?dòng)人口醫(yī)療需求愈發(fā)突出，發(fā)達(dá)地區(qū)三甲醫(yī)院人滿為患。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次仍舊偏低、醫(yī)?；鹬Ц兜呢?cái)政壓力地區(qū)間不平衡、醫(yī)保支付方式改革結(jié)算難度增加以及跨省就醫(yī)對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)?；鹦纬珊缥仍颍?dāng)前醫(yī)?；鸸芾碇贫热詫?duì)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算形成制約。線下報(bào)銷人數(shù)眾多，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不足，線上報(bào)銷機(jī)制不完善，跨省異地就醫(yī)備案流程冗長(zhǎng)并手續(xù)煩瑣，令本地患者醫(yī)保結(jié)算不暢，異地患者更是無法實(shí)時(shí)結(jié)算。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下，現(xiàn)有醫(yī)院財(cái)務(wù)管理機(jī)制很難做到快速審核報(bào)銷，不僅加大了財(cái)務(wù)人員的工作量，還影響了醫(yī)院公共醫(yī)療服務(wù)能力的有效發(fā)揮。

二、區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

區(qū)塊鏈?zhǔn)且詤^(qū)塊為單位的按時(shí)間先后順序依次連接的鏈?zhǔn)綌?shù)據(jù)結(jié)構(gòu)[8]，其功能與攻克財(cái)務(wù)造假難題所需要的一些技術(shù)不謀而合[9]。以區(qū)塊鏈共識(shí)機(jī)制、分布式賬本及智能合約等核心技術(shù)為基礎(chǔ)，促進(jìn)應(yīng)急資金使用透明化、降低內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)、改善醫(yī)保報(bào)銷流程，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)管理工作的規(guī)范化。

（一）共識(shí)機(jī)制使應(yīng)急資金使用透明化

區(qū)塊鏈作為新型網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)的底層技術(shù)，因其網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)共識(shí)機(jī)制而具備數(shù)據(jù)不可篡改特性[10]。常見的共識(shí)機(jī)制有工作量證明機(jī)制、股份授權(quán)證明機(jī)制、權(quán)益證明機(jī)制、實(shí)用拜占庭容錯(cuò)機(jī)制以及改進(jìn)拜占庭容錯(cuò)算法等，其中工作量證明機(jī)制在區(qū)塊鏈應(yīng)用中最為常見。共識(shí)機(jī)制的成立條件是，必須掌握整個(gè)區(qū)塊鏈上至少51%的算力，通過改變交易金額或篡改財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)而牟取私利的行為才可能得逞。網(wǎng)絡(luò)攻擊者成功的概率將隨著節(jié)點(diǎn)的增多而呈指數(shù)化遞減趨勢(shì)，因而掌握51%的算力所需的工作量特別巨大。即使對(duì)區(qū)塊數(shù)據(jù)進(jìn)行修改的行為得以實(shí)現(xiàn)，在區(qū)塊頭的信息記錄中仍舊會(huì)留下修改痕跡，財(cái)務(wù)稽查人員能夠較為容易地發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)被篡改或偽造之處。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急財(cái)務(wù)管理工作中，醫(yī)院各部門都擁有查閱和維護(hù)區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)財(cái)務(wù)賬本的權(quán)限，共識(shí)機(jī)制帶來的交易透明化使得應(yīng)急資金調(diào)動(dòng)成為可能，而區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)不可篡改則將財(cái)務(wù)舞弊的可能性降至最低。

（二）分布式賬本降低內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)

分布式賬本是基于點(diǎn)對(duì)點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)并利用共識(shí)算法而產(chǎn)生的一種新型記賬形式[11]。區(qū)塊鏈正是基于分布式賬本技術(shù)而產(chǎn)生的一種在網(wǎng)絡(luò)成員之間共享、復(fù)制和同步的數(shù)據(jù)庫(kù)，網(wǎng)絡(luò)參與者之間的交易，如資產(chǎn)轉(zhuǎn)移、數(shù)據(jù)交互等，主要通過分布式賬本技術(shù)的運(yùn)用而實(shí)現(xiàn)。得益于點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)的去中心化特性，分布式賬本能夠?qū)崿F(xiàn)同一網(wǎng)絡(luò)之下節(jié)點(diǎn)間賬本數(shù)據(jù)的共享，避免了傳統(tǒng)賬本模式下集中管理帶來的數(shù)據(jù)流通不暢、審核時(shí)間長(zhǎng)、資金預(yù)算流向不清晰等問題。分布式賬本技術(shù)下，會(huì)計(jì)信息的傳導(dǎo)方式突破了傳統(tǒng)方式上點(diǎn)對(duì)點(diǎn)傳輸?shù)南拗?，通過對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行“線上加密”而實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)對(duì)網(wǎng)傳輸”。這種新型數(shù)據(jù)傳輸方式下，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)維護(hù)和審核工作由各終端節(jié)點(diǎn)共同完成，通過共同維護(hù)和監(jiān)督而優(yōu)化流程、保障資金安全。基于分布式賬本技術(shù)構(gòu)建區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院中各個(gè)部門都有權(quán)對(duì)賬本進(jìn)行查詢和維護(hù)，使得物資采購(gòu)、合同確認(rèn)監(jiān)管等工作職責(zé)清晰，內(nèi)控人員與相關(guān)部門之間通過有效溝通針對(duì)制度上的漏洞快速采取行動(dòng)，從而大大降低內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)。

（三）智能合約優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷流程

智能合約是計(jì)算機(jī)在滿足特定條件時(shí)自動(dòng)執(zhí)行的一種算法程序，令區(qū)塊鏈具有可編程性，使各環(huán)節(jié)會(huì)計(jì)核算模式的形式和載體得以優(yōu)化[12]。將智能合約技術(shù)應(yīng)用于資金結(jié)算，有助于優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷流程。財(cái)務(wù)人員將報(bào)銷人的基本條件、醫(yī)保單、治療過程數(shù)據(jù)等基本信息輸入到區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)體系中，智能合約及時(shí)更新最新發(fā)布的醫(yī)保報(bào)銷信息，同時(shí)與報(bào)銷人員的個(gè)人信息及治療情況進(jìn)行匹配，實(shí)時(shí)在線進(jìn)行財(cái)務(wù)相關(guān)處理。在智能合約運(yùn)行時(shí)，系統(tǒng)同時(shí)生成一對(duì)公私鑰，患者擁有私鑰可以查看個(gè)人信息，及時(shí)了解報(bào)銷過程以及錯(cuò)誤信息的更正。公鑰和私鑰同時(shí)存在，避免了患者個(gè)人信息泄漏以及網(wǎng)絡(luò)遭受惡意攻擊的情況產(chǎn)生?；谥悄芎霞s中設(shè)定的條款，系統(tǒng)能夠迅速判斷醫(yī)保報(bào)銷類型及金額，規(guī)避人工審核的低效性和延遲性。智能合約下公私鑰的存在，同時(shí)也堵塞了人工審核方式下個(gè)人通過修改報(bào)銷金額牟取私利的渠道。

三、運(yùn)用區(qū)塊鏈技術(shù)構(gòu)建醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)

區(qū)塊鏈分布式賬本結(jié)構(gòu)下，醫(yī)院資金流向通過網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)中的哈希值形成一條能夠從任意節(jié)點(diǎn)進(jìn)行追溯的數(shù)據(jù)鏈，使得應(yīng)急資金使用情況能夠得到有效監(jiān)督。無論是應(yīng)急物資采購(gòu)、資金運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)結(jié)算，還是財(cái)務(wù)信息的傳送、分析，都離不開信息系統(tǒng)的支撐[13]。以區(qū)塊鏈為底層技術(shù)搭建應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，形成由數(shù)據(jù)層、網(wǎng)絡(luò)層、合約層、應(yīng)用層組成的邏輯結(jié)構(gòu)（圖1），為促進(jìn)醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)管理工作的規(guī)范化提供了現(xiàn)實(shí)路徑。

（一）數(shù)據(jù)層運(yùn)用公私鑰機(jī)制保障醫(yī)療信息安全

數(shù)據(jù)層為區(qū)塊鏈應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)層，其作用是對(duì)信息鏈中各個(gè)節(jié)點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和儲(chǔ)存。區(qū)塊鏈中的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)都儲(chǔ)存著醫(yī)院各部門上傳的采購(gòu)信息、物資使用信息、患者就診信息等。區(qū)塊鏈應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)采用公私鑰機(jī)制將普通數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)院云儲(chǔ)存及區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)庫(kù)有機(jī)地整合到一起。信息鏈中的節(jié)點(diǎn)按照時(shí)間戳順序有序排列依次鏈接在一起，形成完整的信息鏈，每個(gè)區(qū)塊的信息同步更新到整個(gè)信息鏈中。梅克爾樹的根節(jié)點(diǎn)的哈希值作為交易的唯一標(biāo)識(shí)，系統(tǒng)中所有數(shù)據(jù)的記錄都由哈希值進(jìn)行鏈接。醫(yī)院各科室所需的醫(yī)療物資、采購(gòu)數(shù)量、單價(jià)、患者就診信息等實(shí)時(shí)存儲(chǔ)到數(shù)據(jù)庫(kù)中，單向哈希函數(shù)加密使得更改數(shù)據(jù)的難度大幅提升，公鑰對(duì)應(yīng)唯一私鑰的機(jī)制保護(hù)了患者的隱私安全。

（二）網(wǎng)絡(luò)層利用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)審核交易數(shù)據(jù)真實(shí)性

網(wǎng)絡(luò)層主要利用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)來實(shí)現(xiàn)各個(gè)節(jié)點(diǎn)之間的信息交流，保證醫(yī)院信息鏈上各節(jié)點(diǎn)之間進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)互通。為保證資金使用的正確性，信息鏈中的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)都將維護(hù)同一本賬本。信息鏈由醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)器構(gòu)成，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)產(chǎn)生新的節(jié)點(diǎn)，經(jīng)由全網(wǎng)廣播后，網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點(diǎn)將對(duì)新產(chǎn)生的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證。網(wǎng)絡(luò)層利用數(shù)學(xué)算法，設(shè)計(jì)資金使用閾值，當(dāng)超過一定程度時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)向全網(wǎng)報(bào)警，提示新增數(shù)據(jù)的潛在問題。在系統(tǒng)分析無誤之后采用共識(shí)機(jī)制進(jìn)行節(jié)點(diǎn)的真實(shí)性驗(yàn)證，當(dāng)超過全網(wǎng)三分之二的節(jié)點(diǎn)認(rèn)證成功后，新產(chǎn)生的節(jié)點(diǎn)將產(chǎn)生一個(gè)時(shí)間戳同時(shí)鏈接在主鏈的末端，其后一個(gè)節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)包含了上一個(gè)節(jié)點(diǎn)的時(shí)間戳信息。分布式賬本技術(shù)在信息鏈中的應(yīng)用，極大地方便了財(cái)務(wù)部門對(duì)醫(yī)療物資采購(gòu)的預(yù)先審核，在應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件時(shí)能夠?qū)Y金的使用和管理進(jìn)行有效監(jiān)督。

（三）合約層運(yùn)用拜占庭容錯(cuò)技術(shù)合理配置資金

區(qū)塊鏈應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的合約層，采用改進(jìn)拜占庭協(xié)議的容錯(cuò)技術(shù)來執(zhí)行智能合約。拜占庭容錯(cuò)技術(shù)下的智能合約主要做了如下改進(jìn)：首先，將C/S架構(gòu)的請(qǐng)求響應(yīng)模式，改進(jìn)為適合P2P網(wǎng)絡(luò)的對(duì)等節(jié)點(diǎn)模式;其次，將靜態(tài)的共識(shí)參與節(jié)點(diǎn)改進(jìn)為可動(dòng)態(tài)進(jìn)入、退出的動(dòng)態(tài)共識(shí)參與節(jié)點(diǎn);再次，設(shè)計(jì)出一套以權(quán)益比例為基礎(chǔ)的投票機(jī)制，通過投票決定記賬節(jié)點(diǎn);最后，引入數(shù)字證書，對(duì)記賬節(jié)點(diǎn)的真實(shí)身份進(jìn)行認(rèn)證。合約層因采用拜占庭容錯(cuò)技術(shù)下的智能合約而簡(jiǎn)化了應(yīng)急物資采購(gòu)流程，各科室將每日消耗物資數(shù)據(jù)上傳后，由應(yīng)急辦統(tǒng)籌發(fā)放物資并統(tǒng)計(jì)匯總，歸口審計(jì)。通過緊急采購(gòu)程序批復(fù)后，根據(jù)以往中標(biāo)價(jià)或論證合理確定采購(gòu)價(jià)格，由院務(wù)會(huì)直接進(jìn)行決策。同時(shí)啟用自助網(wǎng)銀，實(shí)現(xiàn)當(dāng)日結(jié)算，提高資金結(jié)算效率。拜占庭容錯(cuò)技術(shù)下的智能合約還可視緊急情況設(shè)立評(píng)估等級(jí)，分析每日數(shù)據(jù)后自動(dòng)計(jì)算物資采購(gòu)需求，達(dá)到合理配置資金的目標(biāo)。

（四）應(yīng)用層以數(shù)字簽名機(jī)制簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷流程

區(qū)塊鏈應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的應(yīng)用層主要通過數(shù)字簽名機(jī)制，來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息和財(cái)務(wù)信息之間的即時(shí)交互，同時(shí)對(duì)應(yīng)急資金使用情況進(jìn)行即時(shí)監(jiān)督和反饋。就診信息以私有鏈數(shù)字簽名的形式儲(chǔ)存在區(qū)塊鏈信息庫(kù)中，患者完成治療后在線提出社保結(jié)算請(qǐng)求，醫(yī)院將接收到的數(shù)字簽名與公有鏈上的簽名相核對(duì)，即時(shí)完成結(jié)算?；颊呖稍诰€查閱治療項(xiàng)目、費(fèi)用情況、醫(yī)保賬戶資金使用情況等信息。數(shù)字簽名機(jī)制下，還可根據(jù)實(shí)時(shí)報(bào)銷情況、醫(yī)療報(bào)銷準(zhǔn)則等自動(dòng)調(diào)整報(bào)銷等級(jí)，當(dāng)患者滿足報(bào)銷條件時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)條件自動(dòng)核算報(bào)銷金額。患者存在特殊情況時(shí)，系統(tǒng)還將提醒患者進(jìn)行線下報(bào)銷業(yè)務(wù)辦理。應(yīng)用層數(shù)字簽名機(jī)制下，系統(tǒng)通過比對(duì)公私鏈上的數(shù)字簽名自動(dòng)核算報(bào)銷金額和患者應(yīng)交金額，通過實(shí)時(shí)在線交易降低疫情期間人員流動(dòng)二次感染的風(fēng)險(xiǎn)。

四、區(qū)塊鏈技術(shù)下醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)運(yùn)作流程

疫情防控下需要對(duì)醫(yī)院的預(yù)算、收入、支出管理等進(jìn)行約束[14]，基于區(qū)塊鏈技術(shù)構(gòu)建應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，能夠優(yōu)化財(cái)務(wù)流程、提高資金使用效益。以下通過醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)作流程圖（圖2），對(duì)優(yōu)化后的醫(yī)院財(cái)務(wù)流程進(jìn)行闡述。

（一）醫(yī)療物資采購(gòu)

醫(yī)院各部門醫(yī)療物資需求經(jīng)上報(bào)匯總后，集中進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)，區(qū)塊鏈系統(tǒng)中的醫(yī)療物資生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)需求信息提供報(bào)價(jià)。通過數(shù)字簽名先產(chǎn)生電子合同，購(gòu)買訂單經(jīng)雙方確認(rèn)無誤后，訂單依據(jù)流程進(jìn)入發(fā)貨環(huán)節(jié)，醫(yī)療物資生產(chǎn)企業(yè)財(cái)務(wù)管理平臺(tái)按照倉(cāng)庫(kù)管理人員填制的出庫(kù)單內(nèi)容自動(dòng)化生成出庫(kù)賬務(wù)核算處理，同步完成節(jié)點(diǎn)自動(dòng)上鏈記賬，縮短各個(gè)分系統(tǒng)的等待時(shí)間，提高出庫(kù)發(fā)貨效率，庫(kù)存商品等數(shù)據(jù)信息更新速度。醫(yī)院物資采購(gòu)模塊將訂單號(hào)、索引號(hào)、單價(jià)、規(guī)格等數(shù)據(jù)信息打包成區(qū)塊，對(duì)合同進(jìn)行自動(dòng)核對(duì)，核對(duì)無誤后自動(dòng)進(jìn)行資金支付。該模塊不僅對(duì)價(jià)格等信息進(jìn)行交叉驗(yàn)證，還對(duì)訂單接收、發(fā)貨、開具發(fā)票、物資運(yùn)送、收付款等環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤和監(jiān)測(cè)，并利用電子簽名及非對(duì)稱加密算法進(jìn)行商品簽收確認(rèn)。醫(yī)療物資抵達(dá)醫(yī)院后隨即再進(jìn)行數(shù)量質(zhì)量檢查，檢查無誤后對(duì)物資進(jìn)行編碼入庫(kù)，同時(shí)將信息記錄在物資管理模塊?；趨^(qū)塊鏈分布式賬本，可即時(shí)分析醫(yī)療物資使用情況及需求情況，針對(duì)實(shí)時(shí)需求進(jìn)行物資采購(gòu)招標(biāo)，并且充分利用其商品溯源功能多維分析商品的銷售量、庫(kù)存、發(fā)貨率以及質(zhì)量情況，提供全面的決策信息支持，實(shí)時(shí)滿足緊急狀態(tài)下的醫(yī)療物資需求。

（二）財(cái)務(wù)資金運(yùn)營(yíng)

醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)下，財(cái)務(wù)資金的運(yùn)營(yíng)、收支及使用審批等程序均可自動(dòng)完成。由于醫(yī)療信息全部共享會(huì)致使數(shù)據(jù)冗余，增加數(shù)據(jù)維護(hù)的難度，而聯(lián)盟鏈針對(duì)特定群體成員，指定多個(gè)預(yù)選節(jié)點(diǎn)為記賬人，具有交易成本低、節(jié)點(diǎn)連接性優(yōu)越、隱私保護(hù)強(qiáng)、規(guī)制靈活等顯著優(yōu)勢(shì)，因此資金運(yùn)營(yíng)模塊設(shè)計(jì)采用了聯(lián)盟鏈的形式。醫(yī)院內(nèi)部的授權(quán)人員都擁有一對(duì)唯一的公私鑰，無論是對(duì)鏈上的財(cái)務(wù)信息進(jìn)行增加或是查詢都需要通過公私鑰的驗(yàn)證。系統(tǒng)還在技術(shù)層面上采取拜占庭容錯(cuò)算法等加密手段，以防止外界惡意盜取財(cái)務(wù)信息。醫(yī)療資金往來及使用審批都需要經(jīng)過鏈上節(jié)點(diǎn)共同認(rèn)證，各節(jié)點(diǎn)自動(dòng)審核通過后的交易，才被允許加入到信息鏈末端，并在全網(wǎng)同步進(jìn)行數(shù)據(jù)更新。全網(wǎng)數(shù)據(jù)同步可避免層層審批導(dǎo)致的工作延緩，授予負(fù)責(zé)人緊急情況下資金使用審批的權(quán)限，提高資金批復(fù)及使用效率，為應(yīng)對(duì)重大公共事件爭(zhēng)取到寶貴時(shí)間。會(huì)計(jì)結(jié)算工作充分利用區(qū)塊鏈的價(jià)值傳輸功能，在進(jìn)行資金交易確認(rèn)的同時(shí)，資產(chǎn)轉(zhuǎn)移確認(rèn)同步進(jìn)行。鏈上所有資金交易皆采取“憑證—報(bào)銷”方式進(jìn)行自動(dòng)結(jié)算，財(cái)務(wù)檔案管理采用電子影像，實(shí)現(xiàn)單據(jù)高效傳遞及遠(yuǎn)程作業(yè)支撐，保障資金的即時(shí)結(jié)算與即時(shí)審核。

（三）醫(yī)保資金結(jié)算

通過登錄區(qū)塊鏈醫(yī)療信息系統(tǒng)用戶界面，患者或其家屬可以在線實(shí)時(shí)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。在安全性、高效性、開放性和可擴(kuò)展性的原則下，將患者個(gè)人賬號(hào)ID作為用戶端醫(yī)保資金結(jié)算的唯一身份證明實(shí)施“實(shí)名驗(yàn)證”，后臺(tái)同時(shí)在鏈上自動(dòng)生成一個(gè)節(jié)點(diǎn)與之相對(duì)應(yīng)。為簡(jiǎn)化打印發(fā)票的煩瑣手續(xù)，患者可在一個(gè)就診周期結(jié)束后，自主選擇到收費(fèi)窗口進(jìn)行結(jié)算。系統(tǒng)預(yù)留自助結(jié)算的功能，結(jié)算時(shí)間之前所有未結(jié)算的就診消費(fèi)記錄由患者自主選擇周期和明細(xì)進(jìn)行結(jié)算，充分保證患者選擇的自由度。由信息系統(tǒng)提供票據(jù)的多種打印方式，并支持多種票據(jù)打印模式，包括但不限于當(dāng)日匯總打印、按時(shí)間段匯總打印、當(dāng)日分發(fā)票打印、自定義時(shí)間段發(fā)票打印等，可同時(shí)打印與發(fā)票相對(duì)應(yīng)的“門診結(jié)算明細(xì)匯總清單”，滿足部分慢性病患者和特殊患者的報(bào)銷需要。

患者可在報(bào)銷平臺(tái)查看個(gè)人所有單據(jù)、發(fā)票、費(fèi)用匯總的相關(guān)信息，也可對(duì)獲取的發(fā)票進(jìn)行填單并發(fā)起報(bào)銷。用戶只需提交住院病例的電子版證明以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票的電子掃描影像，從而增強(qiáng)對(duì)用戶信息的保護(hù)。系統(tǒng)接收到患者的報(bào)銷請(qǐng)求之后，自動(dòng)對(duì)患者提供的材料進(jìn)行審核，啟動(dòng)影像識(shí)別和識(shí)別結(jié)果修正程序，識(shí)別內(nèi)容包括發(fā)票代碼、發(fā)票號(hào)碼、開票日期、金額、稅額、總金額、購(gòu)方稅號(hào)、銷方稅號(hào)等，審核之后通過智能合約條款自主進(jìn)行結(jié)算，并將結(jié)算信息反饋至動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)中。全部結(jié)算流程完成后，通過短信、郵箱等方式對(duì)患者進(jìn)行提醒?；诠沧R(shí)機(jī)制下的醫(yī)保結(jié)算模塊有效地降低了傳統(tǒng)醫(yī)保報(bào)銷模式下預(yù)留銀行卡號(hào)、家庭住址等私密信息易被盜取的風(fēng)險(xiǎn)，智能合約下的自動(dòng)結(jié)算也大大縮短了報(bào)銷時(shí)長(zhǎng)。

五、結(jié)語

新冠肺炎疫情等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，使醫(yī)院提高資金管理與財(cái)務(wù)結(jié)算能力的緊迫性得以凸顯?；趨^(qū)塊鏈技術(shù)構(gòu)建應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，發(fā)揮其體系架構(gòu)非中心化、數(shù)據(jù)不可篡改、信息交易機(jī)制透明等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)資金使用透明化、預(yù)算機(jī)制彈性化、醫(yī)保結(jié)算便捷化，是提高醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)管理能力的重要路徑。醫(yī)院財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)過程中，應(yīng)充分運(yùn)用區(qū)塊鏈共識(shí)機(jī)制及智能合約技術(shù)，完善以縱向事權(quán)科學(xué)劃分、橫向職能優(yōu)化配置為目標(biāo)的應(yīng)急財(cái)務(wù)管理體系，通過應(yīng)急醫(yī)療項(xiàng)目及病種成本數(shù)據(jù)分析，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的應(yīng)急救治提供財(cái)務(wù)保障與數(shù)據(jù)支撐。本文以區(qū)塊鏈為底層技術(shù)，搭建由數(shù)據(jù)層、網(wǎng)絡(luò)層、合約層、應(yīng)用層構(gòu)成的醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，在應(yīng)急資金使用、制度保障及資金結(jié)算等方面，對(duì)醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)管理體系建設(shè)做出有益探索。

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