負(fù)壓傷口療法結(jié)合郵票植皮術(shù)與傳統(tǒng)換藥植皮術(shù)修復(fù)糖尿病足潰瘍臨床療效比較

吳志賢 莫自增 李響 梁杰

[摘要]目的：比較負(fù)壓傷口療法結(jié)合郵票植皮術(shù)與傳統(tǒng)換藥植皮在糖尿病足潰瘍治療中的療效。方法：回顧性分析2010年1月-2016年1月收治的糖尿病足潰瘍Wagner分級3～4級49例患者，根據(jù)治療方法的不同分為負(fù)壓治療組25例和傳統(tǒng)換藥組24例，在控制血糖，控制感染，營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等支持治療協(xié)助下，予以創(chuàng)面清創(chuàng)，負(fù)壓治療組采用負(fù)壓傷口療法+郵票游離移植技術(shù)，傳統(tǒng)換藥組采用換藥方法+薄中厚皮片移植修復(fù)，比較兩組患者創(chuàng)面床的準(zhǔn)備時間、住院時間。結(jié)果：49例患者治療后創(chuàng)面均愈合出院，負(fù)壓治療組創(chuàng)面床準(zhǔn)備時間及住院時間為（11.80±3.35）d、（27.12±8.21）d，傳統(tǒng)換藥組為（17.87±4.54）d、（45.00±10.60）d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：與傳統(tǒng)換藥植皮治療方法相比，負(fù)壓治療組創(chuàng)面床準(zhǔn)備時間及住院時間均明顯縮短，且減少了換藥工作量，操作簡單。

[關(guān)鍵詞]糖尿病;糖尿病足;潰瘍;負(fù)壓傷口療法;皮片移植術(shù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0065-03

糖尿病足（Diabetic foot，DF）是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病足最常見的后果是慢性潰瘍，約12%～25%的糖尿病患者會發(fā)生足部潰瘍，在接下來的5年內(nèi)有49%～70%的再發(fā)生率[1]。糖尿病足由于治療時間長，傷口愈合困難，給社會及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。近年來負(fù)壓傷口療法（Negative pressure wound therapy，NPWT）廣泛應(yīng)用于各類急、慢性傷口獲得良好效果[2]。另外傳統(tǒng)應(yīng)用郵票式植皮治療不良創(chuàng)面可以提高皮片存活率。2010年1月-2016年1月應(yīng)用NPWT結(jié)合郵票植皮方式用于治療糖尿病足潰瘍，并將其與傳統(tǒng)方法比較，觀察其治療上的優(yōu)缺點(diǎn)。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2010年1月-2016年1月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院糖尿病足潰瘍Wagner分級3～4級患者49例，男37例，女12例，年齡42～83歲。均符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并心肺功能失代償患者;傷口未愈出院者。根據(jù)治療方法的不同分為負(fù)壓治療組（25例）和傳統(tǒng)換藥組（24例），兩組性別、年齡、創(chuàng)面面積等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 材料：NPWT材料：一次性使用負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料（聚乙烯醇泡沫材料套裝，廣州市快康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），負(fù)壓裝置壓力為（-125～-150mmHg）。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療：入院后患者予以糖尿病飲食，胰島素強(qiáng)化降糖處理，選擇三短一長療法（諾和銳+甘精胰島素）控制血糖在餐前血糖3.9～7.2mmol/L、餐后血糖10mmol/L以下。硫辛酸營養(yǎng)神經(jīng)，前列地爾、丹參多酚酸改善微循環(huán)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來以前選用廣譜抗生素抗感染，后改用敏感抗生素治療。

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 負(fù)壓治療組：手術(shù)清創(chuàng)，清除壞死組織，咬除死骨，縮短骨質(zhì)，周圍軟組織覆蓋外露骨質(zhì)。安裝封閉式負(fù)壓引流裝置。根據(jù)創(chuàng)面大小形狀剪裁NPWT敷料，將NPWT敷料與創(chuàng)面緊密貼合，并于敷料四周縫針固定。生物半透膜粘貼固定NPWT敷料。吸引管與負(fù)壓相連，維持負(fù)壓穩(wěn)定于-125～-150mmHg。7d拆除NPWT，觀察肉芽組織生長情況，必要時再次清創(chuàng)處理，再進(jìn)行NPWT操作，直至創(chuàng)面肉芽組織生長良好，適宜植皮為止。創(chuàng)面肉芽組織生長良好后，于大腿外側(cè)電動取皮，切取0.5mm厚皮片，修剪成1～2cm2大小，將皮片移植于肉芽創(chuàng)面上，并按以上方法再次安裝負(fù)壓吸引裝置，1周后打開負(fù)壓，評估皮片存活情況并繼續(xù)換藥直至傷口完全愈合。

1.3.2.2 傳統(tǒng)換藥組：同法手術(shù)清創(chuàng)，然后每天換藥1～2次。創(chuàng)面肉芽生長良好后，進(jìn)行整張0.5mm厚皮片植皮治療。將皮片直接移植于創(chuàng)面上，松紗打包固定。3d后打開松紗，2～3d換藥1次。

1.4 評價指標(biāo)：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后一般情況：49例患者傷口均愈合出院，負(fù)壓治療組創(chuàng)面床準(zhǔn)備時間（即入院后至植皮手術(shù)的時間）和住院時間明顯短于傳統(tǒng)換藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：男，63歲，糖尿病史10年，外傷后左足背潰爛1月余，肌腱骨質(zhì)外露，清創(chuàng)術(shù)后第2、3、4、5趾壞死，截趾+NPWT治療，郵票植皮修復(fù)，術(shù)后皮片存活良好。見圖1～3。

2.2.2 病例2：女，83歲，糖尿病史16年，燙傷后外敷草藥致右足背潰瘍及第1、2、3趾壞死2月余，清創(chuàng)截趾+NPWT治療，郵票刃厚皮片修復(fù)，術(shù)后皮片存活良好。見圖4～6。

3? 討論

3.1 糖尿病足潰瘍的特點(diǎn)、治療現(xiàn)狀：1999年WHO將糖尿病足定義為糖尿病周圍神經(jīng)病變，和（或）下肢動脈粥樣硬化造成周圍小動脈閉塞，或皮膚微血管病變、細(xì)菌感染所引起的足部畸形、潰瘍和壞疽等[3]。糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為12%～25%[4]。糖尿病足潰瘍患者常常合并有神經(jīng)病變、血管病變和壞死感染等，是臨床醫(yī)生面臨的較難愈合的傷口之一[5]。

糖尿病足潰瘍治療時間長，治療費(fèi)用高，治療難度大，致殘率較高，嚴(yán)重危害群眾的健康，糖尿病足創(chuàng)面通過傳統(tǒng)的方法進(jìn)行清創(chuàng)、換藥，往往需要很長時間才能培養(yǎng)好肉芽組織，這個過程對醫(yī)生來說耗費(fèi)了醫(yī)務(wù)人員大量的時間與精力，對患者而言，每次換藥的疼痛感覺都是一次痛苦的經(jīng)歷。

Charikar[6]1989年應(yīng)用負(fù)壓傷口療法嘗試性治療皮下瘺管。德國ULM大學(xué)Fleischman博士等[7]在1993年使用了封閉負(fù)壓吸引術(shù)，用于四肢開放性創(chuàng)面的治療取得了顯著療效。Argenta等[8]1997年使用封閉負(fù)壓引流技術(shù)進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)和臨床依據(jù)。我國，裘華德教授[2]在1994年率先引進(jìn)該技術(shù)，在部分地區(qū)進(jìn)行推廣應(yīng)用。國內(nèi)很多學(xué)者[9]將其應(yīng)用于各種創(chuàng)面中取得良好的效果，并發(fā)展成負(fù)壓療法（Negative pressure wound therapy，NPWT），將其應(yīng)用于糖尿病足慢性潰瘍創(chuàng)面的治療，取得良好效果[10-11]。另一方面，在傳統(tǒng)植皮手術(shù)中，眾所周知薄中厚皮片較薄，易于存活，郵票植皮可提高皮片存活率，常用于難愈性創(chuàng)面的治療[12-13]。筆者科室用NPWT技術(shù)結(jié)合郵票植皮技術(shù)治療糖尿病足潰瘍。

3.2 NPWT技術(shù)結(jié)合郵票植皮技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①NPWT的吸引作用能夠及時吸走創(chuàng)面的分泌物、溶解壞死組織，減少炎性細(xì)胞因子等含量，減輕傷口組織的炎癥反應(yīng)[14];創(chuàng)面貼膜封閉使開放性創(chuàng)面直接變成了相對清潔密閉的環(huán)境，保持創(chuàng)面正常濕度為肉芽組織生長和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件;同時形成相對低氧或缺氧微酸環(huán)境，抑制病原微生物生長;適當(dāng)負(fù)壓有利于減輕傷口組織水腫，增加了局部血流量，改善組織缺氧狀態(tài)，誘導(dǎo)血管生成及增殖，促進(jìn)肉芽組織和新生毛細(xì)血管生長[15-16];同時負(fù)壓對創(chuàng)面基底部的自然物理牽拉力，縮小創(chuàng)面范圍，刺激多種生長因子的釋放，促進(jìn)傷口愈合[17];②郵票皮片植皮易于存活，使用過程中郵票植皮皮片選擇密植，皮片之間不留肉芽創(chuàng)面間隙，減少皮片之間的瘢痕形成，皮片之間縫隙又有利于負(fù)壓引流，防止血液或滲出液在皮下積蓄，影響皮片存活。如果局部單塊皮片愈合欠佳，亦不影響周圍皮片存活，仍然可以通過換藥處理皮片移植愈合;③負(fù)壓+植皮7d后打開，可減少換藥次數(shù)，提高治愈率，減少了患者的痛苦，節(jié)約了醫(yī)生的時間和精力;④大部分糖尿病足潰瘍患者常存在血管病變，創(chuàng)面組織血供不足，肉芽組織生長停滯，抗感染能力降低，傷口存在的感染又加重了缺血，惡性循環(huán)，NPWT能及時清潔創(chuàng)面、抑制感染，改善供血，促進(jìn)皮片生長，打破惡性循環(huán);⑤潰瘍周圍組織病理分界：壞死組織，間生態(tài)組織，充血組織;NPWT技術(shù)能夠改善局部血液供應(yīng)，保留間生態(tài)組織，改善間生態(tài)組織的微循環(huán)，使其向肉芽組織發(fā)展，改善植皮床的條件。因此，負(fù)壓+郵票植皮能夠最大限度地保留肢體;⑥NPWT技術(shù)應(yīng)用于植皮負(fù)壓敷料柔軟性可利用負(fù)壓使其均勻分布于創(chuàng)面上，對于凹凸不平的創(chuàng)面及不易包扎的部位同樣可起到效果，提高皮片存活率。

3.3 注意事項(xiàng)：①本次選擇去除負(fù)壓后當(dāng)天進(jìn)行植皮，臨床觀察到去除負(fù)壓后創(chuàng)面即刻可見肉芽組織創(chuàng)面鮮紅色，呈細(xì)膩顆粒狀，換藥隔天后即發(fā)現(xiàn)肉芽組織出現(xiàn)慘白。考慮可能為去除負(fù)壓后局部血流下降引起肉芽組織供血不足老化所致，有研究顯示當(dāng)傷口提供負(fù)壓125mmHg時，微血管血液流量明顯增加，其峰值可達(dá)基線血流量的4倍，然后在高峰維持5～7min，間歇性給予負(fù)壓時血流量則呈方波樣曲線，即負(fù)壓時局部血流量增加，去除負(fù)壓后血流量很快恢復(fù)至基線水平[14];②對于提高皮片的存活率，植皮前的肉芽創(chuàng)面床的判斷很重要，在血運(yùn)不良的創(chuàng)面上植皮影響皮片存活率，延長創(chuàng)面愈合時間。而創(chuàng)面床的準(zhǔn)備來源于截除壞死組織平面的判斷，保留過多的缺血組織將導(dǎo)致負(fù)壓后創(chuàng)面床的準(zhǔn)備不理想，導(dǎo)致植皮的不理想后果，截除壞死組織多少來源于局部綜合因素的考慮，血管彩色多普勒檢查，術(shù)中組織出血的情況等來判斷?？偟膩碚f，NPWT輔助傷口治療方法可以減少肢體截除長度，盡可能地保留肢體，加速創(chuàng)面愈合，縮短住院時間;減少換藥次數(shù)，降低醫(yī)務(wù)人員工作量，減輕患者痛苦;簡化植皮操作過程，提高皮片存活幾率。但在足部負(fù)重部位，植皮治療有明顯不足之處。郵票植皮要求細(xì)致，皮片的移動容易導(dǎo)致皮片存活不良。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Liu S，He CZ，Cai YT，et al.Evaluation of negative-pressure wound therapy for patients with diabetic foot ulcers： systematic review and meta-analysis[J].Ther Clin Risk Manag，2017，13：533-544.

[2]裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：37-123.

[3]劉貫英，王敏哲.王學(xué)春.糖尿病足合并潰瘍的內(nèi)科治療新進(jìn)展[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2015，36（9）：1078-1080.

[4]Blanes JI，Representatives of Spanish Society of Surgeons（ACS）， Representatives of Spanish Society of Angiology and Vascular Surgery （SEACV），et al.Consensus document on treatment of infections in diabetic foot[J].Rev Esp Quimioter，2011，24（4）：233-262.

[5]伍美藝，邱輝，李春光，等.應(yīng)用VSD聯(lián)合臭氧和生理鹽水持續(xù)沖洗治療糖尿病足[J].中華顯微外科雜志，2017，40（1）：91-93.

[6]Chariker ME，Jeter KF，Tintle TE，et al.Effective management of incisional and cutaneous fistulae with closed suction wound drainage[J].Contemp Surg，1989，34：59-63.

[7]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，

1993，96（9）：488-492.

[8]Argenta LC，Morykwas MJ.Vacuum-assisted closure：a new method for wound control and treatment： clinical experience[J].Ann Plast Surg，1997，38（6）：563-576.

[9]葛華強(qiáng)，林樾，燕辛，等.負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)修復(fù)難愈性創(chuàng)面[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（2）：18-21.

[10]羅鵬.負(fù)壓引流技術(shù)對糖尿病足患者足部創(chuàng)面外觀修復(fù)效果研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（7）：49-52.

[11]黃祖根，吳杉英，雷忱.清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（12）：36-39.

[12]陳醉，謝偉，許藝嫻，等.病灶切除敞開創(chuàng)面聯(lián)合郵票植皮術(shù)治療藏毛竇的療效分析[J].腹部外科，2016，29（5）：380-383.

[13]鐘文龍，楊思敏，郭再冉，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合郵票植皮治療軟組織感染伴缺損24例[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，39（11）：1296-1299.

[14]梁智.創(chuàng)面修復(fù)外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：71-75.

[15]Chang X，Sun Y，Han S，et al.MiR-203 inhibits melanoma invasive and proliferative abilities by targeting the polycomb group gene BMI1[J].Biochem Biophys Res Commum，2015，456（1）：361-366.

[16]Muhammed YH，Rachel T，Aziz N.Negative-pressure wound therapy for management of diabetic foot wounds： a review of the mechanism of action， clinical applications， and recent developments[J].Diabet Foot Ankle，2015，6：3402-3412.

[17]沐世昌，英楊洋，陳明衛(wèi)，等.封閉式負(fù)壓引流對輕中度缺血糖尿病足潰瘍患者外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量的影響.[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017，33（10）：816-821.

[收稿日期]2019-04-25

本文引用格式：吳志賢，莫自增，李響，等.負(fù)壓傷口療法結(jié)合郵票植皮術(shù)與傳統(tǒng)換藥植皮術(shù)修復(fù)糖尿病足潰瘍臨床療效比較[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：65-67，159.