高齡面部皮膚癌患者的整形外科治療

耿敏 劉林嶓 白濱

[摘要]目的：探討80歲及以上高齡面部皮膚癌患者整形外科治療方法及療效。方法：分析2011年-2018年筆者科室收治的46例顏面部皮膚癌高齡患者，根據(jù)患者病變情況分別行原位縫合、皮瓣移植、皮片移植，探討其整形外科治療方案。結(jié)果：24例原位縫合全部成活;21例移植皮瓣、皮片全部存活，供區(qū)愈合良好;1例皮瓣邊緣區(qū)有部分瘀斑及壞死，經(jīng)換藥后愈合。隨訪6～12個月，其他部位再發(fā)1例，其余均無復(fù)發(fā)，愈合良好，效果滿意。結(jié)論：高齡皮膚癌患者，年齡不應(yīng)成為顧慮手術(shù)治療的因素，手術(shù)切除仍是最佳治療方式。

[關(guān)鍵詞]皮膚癌;高齡患者;手術(shù)治療;皮瓣移植;皮片移植;創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0050-03

皮膚惡性腫瘤在整形外科屬常見疾病之一，其指發(fā)生于被覆體表的皮膚和皮膚附屬器的惡性腫瘤，在我國，隨著人們生活水平的提高及平均壽命的延長等綜合因素作用下，使老年人皮膚癌患者逐年攀升，但高齡患者屬于特殊群體，多伴有其他基礎(chǔ)疾病，心肺功能較差，且病情復(fù)雜，手術(shù)耐受性差，故臨床醫(yī)生為此類患者施行手術(shù)時多存在顧慮，本文回顧性分析2011年-2018年由筆者科室收治且經(jīng)筆者醫(yī)院病理科確診的46例高齡皮膚癌患者的臨床資料，均經(jīng)不同術(shù)式的整形外科治療，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：46例患者中男性16例，女性30例;年齡80～109歲，平均年齡84.3歲;類型：基底細胞癌（BCC）患者21例，鱗狀細胞癌（SCC）患者20例，惡性黑色素痣4例，皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MCC）1例;皮膚癌并癌性潰瘍3例，伴糖尿病患者8例，高血壓患者15例，心肺功能異?；颊?例，輕度貧血及低蛋白血癥患者11例;病程0.4～5年，平均1.5年;發(fā)病部位：額部4例，眼周7例，鼻部3例，顴顳部30例，唇區(qū)2例，下頜部5例，共計51個病灶;病變范圍：0.5cm×0.8cm～2.5cm×3.5cm。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前根據(jù)腫物大小、顏色、質(zhì)地及有無破潰等情況初步設(shè)計手術(shù)預(yù)案，并根據(jù)腫物波及范圍及深度設(shè)計合適的腫物切緣標記線，切除范圍應(yīng)包括一定范圍的癌周正常皮膚，基底細胞癌為0.5～1.0cm，鱗狀細胞癌為1.0～2.0cm，但在面部五官聚集處可適當保守些。切下的組織均送常規(guī)病理學(xué)檢查，以確定腫瘤性質(zhì)及切緣是否干凈，若病理結(jié)果切緣陽性，則需擴大切除后再次送檢，直至切緣陰性。修復(fù)方法：①直接縫合法：此法適用于較小病變范圍的患者，一般為5mm×10mm，對患者的病變部位切除后松弛兩側(cè)組織以減張，無張力者可直接縫合，對于口角、鼻旁、耳周、眼瞼周圍的手術(shù)切口設(shè)計時應(yīng)相對保守，以避免面部變形和功能障礙[1];②皮瓣修復(fù)法：頜面部豐富的血液循環(huán)為皮瓣修復(fù)提供最為理想的條件，且術(shù)后存活率高，感染率低[2]，適用于局部修復(fù)。主要對術(shù)后缺損進行修復(fù)，術(shù)后面部缺損部位不能直接進行縫合，應(yīng)給予適當?shù)钠ぐ晷迯?fù)，以使老年患者的皮膚外形以及功能得以恢復(fù)，同時由于豐富的血液循環(huán)，頜面部皮瓣長與寬之比可達1.5：1，鼻唇溝處可達3：1[3];③皮片修復(fù)法：具有操作簡易、創(chuàng)傷小的特點，臨床較為常用，其適用于皮膚缺損大，皮膚不能拉攏縫合的情況[4]。取皮區(qū)一般選擇下腹部或女性乳房下皺襞皮膚松弛區(qū)，取下的皮片修剪后移植到創(chuàng)面，植皮區(qū)敷料包扎固定，或覆蓋負壓封閉引流系統(tǒng)（Vacuum sealing drainage，VSD）以充分引流，促進傷口愈合。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者一般情況：46例患者，24例原位縫合，全部成活;21例移植皮瓣/皮片全部存活，供區(qū)愈合良好;1例皮瓣邊緣區(qū)有部分瘀斑及壞死，經(jīng)換藥后愈合。隨訪6～12個月，其他部位再發(fā)1例，其余均無復(fù)發(fā)，術(shù)區(qū)愈合良好，外觀滿意，效果良好。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：女，103歲，面部鱗癌術(shù)后再發(fā)9月余，1年前因面部鱗癌于筆者科室行手術(shù)治療，痊愈出院，9月余前面部鱗癌再發(fā)，出現(xiàn)額部腫物，突出皮面，大小約1.5cm×2.0cm×1.5cm，邊界不清，表面粗糙伴不均勻色素沉著、瘙癢、脫皮、破潰及局部暗紅色血痂形成（見圖1）。入院檢查：脈搏70次/分，呼吸19次/分，血壓130/90 mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識稍差，精神稍差，言語不清，行走困難。輔助檢查：胸片示：兩肺炎癥，主動脈節(jié)突出;心臟超聲示：主動脈瓣退行性變，二三尖瓣少量反流，肺動脈高壓（輕度），左室舒張功能下降，心律不齊;頭顱MRI平掃：1雙側(cè)額頂葉、雙側(cè)腦室旁、橋腦白質(zhì)脫髓鞘，2雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)小腦及左側(cè)丘腦腔隙性腦埂塞，3老年性腦萎縮;雙下肢靜脈超聲未見明顯異常;余檢查均未見明顯異常。

充分評估患者病情，排除手術(shù)禁忌證后，于全麻下行“額部腫物切除術(shù)+游離皮片移植術(shù)”，術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)患者為腹型肥胖，腹部皮膚緊致，遂于右側(cè)乳房下皺襞設(shè)計一大小約4cm×6cm的梭形取皮區(qū)，并順利取皮，切下皮膚修剪后移植到額部創(chuàng)面，4-0絲線間斷縫合皮片邊緣與周圍組織，并留長線打包加壓固定，手術(shù)順利，術(shù)后給于抗炎、止血、消腫等對癥支持治療，術(shù)后10d換藥，見皮瓣全部成活，給予拆除額部1/3縫線，并局部涂抹百多邦及生長因子，12d后再次拆除1/3縫線后出院，囑院外3d后拆除剩余縫線，出院7d隨訪，皮瓣存活良好，全部成活。病理診斷：鱗狀細胞癌，中-高分化，未見明確神經(jīng)及脈管侵犯，四周切緣凈。術(shù)前術(shù)后見圖1～3。

2.2.2 病例2：2011年筆者科室收治1例109歲右下瞼皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌女性患者，病程5年余，5年前外院行右下瞼腫物活檢，結(jié)果：右下瞼濕疹樣癌，右面頰腫物為皮膚過度角化，行放射及冷凍等治療，效果均不佳。查體見：右下瞼紅色腫物，大小約2.0cm×2.0cm×2.0cm，突出體表，表面已破潰結(jié)痂;右面頰可見黃褐色腫物，大小約1.5cm×1.5cm×5.0cm，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患者重度缺鐵性貧血，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，余檢查未見明顯異常，完善術(shù)前檢查及充分評估患者病情后，于局麻+心電監(jiān)護下行“右下瞼腫物擴大切除+游離皮片移植術(shù)+右面頰腫物切除術(shù)”，手術(shù)順利，痊愈出院。術(shù)后病理示：神經(jīng)內(nèi)分泌癌[5]。術(shù)前術(shù)后見圖4～6。

3? 討論

面部皮膚惡性腫瘤是整形外科常見疾病之一，其中以鱗狀細胞癌和基底細胞癌最為常見，而鱗狀細胞癌又占據(jù)皮膚惡性腫瘤的絕大部分，長期紫外線照射更易誘發(fā)此病[6]?；准毎盒猿潭容^低，腫物邊界較清，發(fā)展緩慢，轉(zhuǎn)移率低。對于面部高發(fā)且惡性程度較低的鱗癌和基底細胞癌，早期手術(shù)完整切除可達臨床治愈[7]。而鱗狀細胞癌則常常是在遷延不愈的潰瘍及慢性皮膚炎癥等皮膚疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，隨著病情進展，結(jié)節(jié)、斑塊及疣狀病灶等逐漸出現(xiàn)，可見表面潰瘍形成，可浸潤基底部，邊界不清[8]，鱗狀細胞癌較基底細胞癌惡性程度高，且生長較快，故應(yīng)擴大手術(shù)切除范圍，一般切口距腫物邊緣1～2cm為宜[9]。皮膚惡性腫瘤在中老年人較為常見，而針對其治療，臨床上有手術(shù)、激光、放射治療、藥物、冷凍及電灼等[10]，其中以手術(shù)治療為首選治療方案，其療效優(yōu)于放療[11]。手術(shù)切除范圍與腫瘤類別、浸潤深度、面積等因素有關(guān)[12]。手術(shù)要徹底廣泛切除原發(fā)病灶，其中水平方向要切除一定量的正常皮膚，垂直方向應(yīng)達深筋膜層甚至肌層[13]。若病變侵及肌肉，則將骨膜上的肌肉一并切除;若病變累及骨膜，則需將部分骨質(zhì)切除[14]。高齡患者施行手術(shù)，術(shù)前必須充分評估患者病情，及時糾正感染、貧血及低蛋白血癥等;控制血糖、血壓在合適水平，必要時多學(xué)科會診，以保證患者的安全;術(shù)前充分與麻醉醫(yī)師溝通患者病情，評估患者耐受麻醉和手術(shù)的能力，確保麻醉手術(shù)期間患者安全。同時，局麻患者術(shù)中要行心電監(jiān)護。為高齡患者施行手術(shù)時，手術(shù)缺損修復(fù)原則上應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間[15]，能用隨意皮瓣解決的，不用軸型皮瓣;能用帶蒂皮瓣、皮片修復(fù)的，不用游離皮瓣[4]。高齡患者各臟器功能退化，血液循環(huán)及代謝均較差，術(shù)區(qū)及皮瓣/皮片易存活不良，故應(yīng)囑護士及時查看皮瓣/皮片顏色、溫度、質(zhì)地等，若出現(xiàn)局部蒼白、青紫及發(fā)涼等要及時處理。術(shù)后加強監(jiān)護及抗感染治療，適當藥物減量及減慢輸液速度，以減輕身體負擔(dān)。一般局麻術(shù)后或全麻術(shù)后6～8h即可流質(zhì)飲食，進食困難或進食較少者要及時給予營養(yǎng)輸注。以保證患者康復(fù)所需的基本能量。術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動，減少術(shù)后絕對臥床，避免肺部感染、靜脈血栓、壓瘡及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組1例患者103歲高齡，且為面部鱗癌術(shù)后再發(fā)，如此高齡患者，手術(shù)耐受性較差，全麻手術(shù)存在一定的風(fēng)險性，患者胸片雖提示雙肺炎癥，但無明顯咳嗽、咳痰征像，且白細胞正常;頭顱MRI結(jié)果符合老年退行性改變;同時，患者語言溝通障礙，自主能力差，必須充分與家屬溝通，告知家屬存在各種意外造成手術(shù)失敗甚至死亡的風(fēng)險，取得家屬的理解與支持并簽字同意，同時做好應(yīng)對各種意外的準備。術(shù)前充分與麻醉醫(yī)師溝通患者病情，該患者雖為103歲高齡，但身體狀況尚可，無明顯的慢性基礎(chǔ)疾病，心肺功能尚可，故選擇全麻下施行手術(shù)。同時考慮到患者年齡較大，手術(shù)及麻醉耐受性均差，故為縮短手術(shù)時間，切下的病理組織未選擇快速冰凍病理檢查，而是常規(guī)病理檢查。該患者食欲較差，進食量少，考慮到年齡較大，營養(yǎng)狀況較差，術(shù)后給于營養(yǎng)輸注等對癥支持治療，同時減慢輸注速度，以減輕患者循環(huán)負荷。囑家屬給患者勤翻身及活動四肢，以預(yù)防壓瘡及血栓形成;給予查四肢靜脈超聲檢查，便于及早發(fā)現(xiàn)是否存在靜脈血栓。

本研究中，高齡皮膚癌患者均采用手術(shù)治療，徹底切除病變組織，較好修復(fù)創(chuàng)面，效果滿意，筆者建議，年齡不應(yīng)成為顧慮手術(shù)治療的因素，手術(shù)切除仍是最佳治療方式。

[參考文獻]

[1]Zhang C，Zhang Z，Qiu W，et al.Repair and reconstruction of oral and? maxillofacial defect-clinical analysis of 1 973 cases[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2005，19（10）：773-776.

[2]方曉敏.頜面部皮膚癌手術(shù)切除同期行鄰近組織瓣修復(fù)的臨床療效探討[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（5）：944-945.

[3]趙亞楠，康曉靜，于世榮，等.頭面部皮膚惡性腫瘤及癌前病變手術(shù)切除和創(chuàng)面修復(fù)的方法探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（12）：28-31.

[4]張志愿，俞光巖.口腔頜面外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：551.

[5]董斌，劉林嶓，黃靜儀，等.109歲皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌一例[J].中華整形外科雜志，2012，28（5）：384-385.

[6]周曉鴻.皮膚鱗狀細胞癌[J].皮膚病與性病，2015，37（3）：143-144.

[7]何宗軒，廖奕翔，韓紅鈺，等.腹部皮片在頭面部皮膚癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)刊，2018，53（5）：531-533.

[8]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：473.

[9]陳敏華，潘開云，陳培臻.頭面部皮膚惡性腫瘤切除治療體會[J].實用美容整形外科雜志，2000，11（3）：161.

[10]林洪明.手術(shù)治療顏面部皮膚癌的長期療效觀察[J].實用癌癥雜志，2016，31（2）：323-325.

[11]Avril MF，Auperin A，Margulis A，et al.Basal cell carcinoma of the face ：surgery or radiotherapy ？ Results of a randomized study[J].Br J Cancer，1997，76 （1）：100-106.

[12]李晴，劉林，吳官鴻，等.常見頭皮非黑素瘤性皮膚癌術(shù)后缺損的一期修復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2016，25（11）：77-79.

[13]董小龍，馬勇光，楊欣.皮膚惡性黑色素瘤診斷及外科治療策略[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2016，25（6）：108-112.

[14]姜龍.老年人頜面部皮膚癌個性化手術(shù)治療的臨床價值分析[J].糖尿病天地，2018，15（7）：171-172.

[15]董希銀，張磊，丁俊海，等.老年人頜面部皮膚癌個性化手術(shù)治療的臨床研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（6）：357-359.

[收稿日期]2019-01-25

本文引用格式：耿敏，劉林嶓，白濱.高齡面部皮膚癌患者的整形外科治療[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：50-52.