他克莫司軟膏聯(lián)合非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光治療白癜風(fēng)

劉晶 曾維惠 胡蝶 胡光蕾 梁麗麗 袁景奕

[摘要]目的：觀察非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)的療效及安全性。方法：兩組各選取108例患者，選擇皮損部位相近或?qū)ΨQ的兩處，隨機(jī)分為對照組和試驗組。其中對照組采用外涂他克莫司軟膏，試驗組采用他克莫司聯(lián)合非剝脫1 550nm餌玻璃點陣激光治療，觀察兩組患者皮損恢復(fù)情況以及治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)（包括水皰、紅斑、瘙癢和灼熱）。結(jié)果：療程結(jié)束后對患者臨床療效進(jìn)行評估，試驗組有效率為87.96%，高于對照組的62.96%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組患者中，面頸部組有效率高于軀干組及肢端組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者不良反應(yīng)（包括水皰、紅斑、瘙癢和灼熱）發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光與外用他克莫司聯(lián)合，對治療白癜風(fēng)具有協(xié)同作用，安全性較好，可顯著提高白癜風(fēng)治療有效率，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng);他克莫司;鉺玻璃;點陣激光;聯(lián)合應(yīng)用;臨床觀察

[中圖分類號]R758.4+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0012-03

白癜風(fēng)是一種皮膚局部或泛發(fā)的色素脫失性皮膚病，由皮膚黑素細(xì)胞減少或缺失導(dǎo)致，診斷較為容易，由于其發(fā)病機(jī)制不明，因此很難治愈[1-2]。白癜風(fēng)的治療手段多樣復(fù)雜，主要包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維生素D3衍生物和中藥等藥物治療以及光療。其中光療是近年來皮膚科學(xué)領(lǐng)域治療白癜風(fēng)的熱點探索方法[3]，但光療療程長，患者依從性差，且長期接受照射后部分患者出現(xiàn)不能耐受，導(dǎo)致療效欠佳等。點陣激光是近年來推出的療效較好的治療技術(shù)，其中非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光是一種新型的激光治療技術(shù)，僅被水輕中度吸收，可透過含水分少的角質(zhì)層而深入含水量較多的表皮及真皮組織，保留了較為完整的角質(zhì)層，因而具有安全性高、愈合時間短、創(chuàng)傷小及療效佳等特點，在治療皮膚病中越來越受到關(guān)注[4]，然而其在白癜風(fēng)治療中的報道較少。他克莫司是臨床上治療白癜風(fēng)常用的外用免疫調(diào)節(jié)劑，但單用他克莫司臨床效果有限。點陣激光利用激光打孔的原理，防止皮膚過度損傷，促進(jìn)外用藥物的吸收及滲透，可減少藥物劑量，提高生物利用度[5]。推測他克莫司聯(lián)合非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光將進(jìn)一步提高療效，因此筆者設(shè)計兩者聯(lián)合應(yīng)用治療白癜風(fēng)，觀察其療效及安全性。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚病科2017年6月-2017年12月就診的白癜風(fēng)患者共216例。其中男120例，女96例，年齡8～52歲，平均（35.83±12.24）歲，病程3個月～10年，平均（2.93±1.12）年。所有患者根據(jù)皮損部位分類如下：面頸部組72例，年齡（30.29±11.84）歲，病程3個月～10年;軀干組76例，年齡（28.45±15.22）歲，病程4個月～9年;肢端組68例，年齡（31.23±9.39）歲，病程3個月～10年。三組患者的病程及年齡構(gòu)成差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），所有患者診斷符合穩(wěn)定型白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月內(nèi)對白癜風(fēng)進(jìn)行過其他治療者;②肝、腎及心肺功能不全者;③孕婦及哺乳期婦女;④他克莫司過敏者;⑤合并其他皮膚病者。

1.2 方法：選擇皮損部位相近或?qū)ΨQ的兩處，所有患者隨機(jī)分為對照組和試驗組。其中對照組采用外涂他克莫司軟膏（0.1%他克莫司軟膏，普特彼），2次/d，均勻涂于并完全覆蓋患處，4周復(fù)診1次，療程12周，觀察皮損恢復(fù)情況。試驗組：采用他克莫司聯(lián)合非剝脫1 550nm激光治療，藥物使用方法同對照組。所用儀器為波長1 550nm的非剝脫式鉺玻璃點陣激光（sellas.evo），光斑密度可調(diào)范圍25～3 025PPA，能量范圍1～120mJ，操作包括掃描和按壓兩種模式。根據(jù)皮損的部位選擇能量、光束形狀及大小、光斑密度。選擇按壓操作模式，能量選擇面頸部為15～25mJ，軀干、四肢、手足背部（除外手足關(guān)節(jié)處皮膚）為20～30mJ，手足關(guān)節(jié)處皮膚為10～20mJ，光斑密度100或169PPA。激光治療為4周1次，治療觀察12周，治療結(jié)束后3d評價療效。治療前使用5%利多卡因乳膏涂抹局部皮膚，1h后去除乳膏，75%酒精消毒局部皮膚。創(chuàng)面在治療后使用冰塊冰敷1h，48h內(nèi)避免接觸水。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：依據(jù)色素病學(xué)組制定的白癜風(fēng)療效評價標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)皮損處色素的百分率分為5級：0級為無色素再生或范圍增大，1級為色素恢復(fù)比例1%～25%，2級為色素恢復(fù)比例26%～50%，3級為色素恢復(fù)比例51%～75%，4級為色素恢復(fù)比例76%～100%。0級為無效，1級為好轉(zhuǎn)，2級為有效，3、4級為顯效。有效率=（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察患者皮損恢復(fù)及不良反應(yīng)發(fā)生（包括水皰、紅斑、瘙癢和灼熱）情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 對照組及試驗組療效比較：試驗組有效率為87.96%，高于對照組62.96%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1?；颊咧委熐昂笮Ч妶D1。

2.2 試驗組中不同皮損部位患者之間比較：試驗組患者中，面頸部的有效率高于軀干及肢端部，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較：兩組各不良反應(yīng)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。上述均為輕微不良反應(yīng)，患者均可忍受，未予特殊處理均自行緩解。見表3。

3? 討論

本文研究結(jié)果顯示，非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光與他克莫司聯(lián)合治療白癜風(fēng)有協(xié)同作用，安全性好，副反應(yīng)少，患者依從性高，可顯著提高白癜風(fēng)治療有效率，在聯(lián)合治療組中，面頸部治療組的有效率高于軀干組及肢端組。

白癜風(fēng)是常見的色素脫失性皮膚病，主要由皮膚和（或）毛囊的功能性黑素細(xì)胞減少或者喪失引起[7]。由于其難治療，因此包括光療在內(nèi)的很多方法被用于白癜風(fēng)的治療探索中。點陣激光是近年來推出的新型治療技術(shù)，目前應(yīng)用較多的是CO2點陣激光[5，8-9]。本研究選擇非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光，與CO2點陣激光相比，由于表皮損傷程度小，因此可最大程度減少皮膚損傷等不良事件的發(fā)生[10]。Chitvanich[10]和Rerknimitr[11]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)非剝脫1 550nm點陣激光可明顯改善特發(fā)性滴狀色素減少癥（IGH），本病的發(fā)病機(jī)制與白癜風(fēng)類似。目前，尚缺少非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光與外用藥物聯(lián)合應(yīng)用在白癜風(fēng)治療中的研究。

本文選取他克莫司治療作為對照組。他克莫司外用治療白癜風(fēng)為經(jīng)典治療方法，其具有免疫調(diào)節(jié)活性，加速黑素細(xì)胞增殖，為黑素細(xì)胞遷移奠定有利環(huán)境[12]。通過聯(lián)合非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組較單純他克莫司治療有效率顯著增高，表明聯(lián)合治療后的療效優(yōu)于單純藥物治療，同時不良反應(yīng)結(jié)果證明其安全性，這與Chitvanich等學(xué)者的研究[10]得出結(jié)論一致。關(guān)于點陣激光提高白癜風(fēng)治療的有效率，機(jī)制可能如下：①點陣激光使白癜風(fēng)黑素細(xì)胞移植的成活率提高。Silpa-Archa研究[9]表明點陣激光在治療白癜風(fēng)中，其使得角質(zhì)形成細(xì)胞和黑素細(xì)胞共培養(yǎng)移植治療發(fā)揮更好的療效，皮膚復(fù)色效果好，起效快且安全性高;②點陣激光可以促進(jìn)皮膚吸收藥物，增強(qiáng)藥物的滲透作用。Vachiramon等學(xué)者的研究[5]提示點陣激光通過“激光打孔”原理，使皮膚對外用藥物的吸收和滲透作用大大增強(qiáng)，提高藥物生物利用度，同時病理性T淋巴細(xì)胞清除及凋亡在皮損處增快。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在聯(lián)合治療組中，面頸部治療組的有效率高于軀干組及肢端組，表明身體不同部位皮膚對點陣激光敏感度不一致。與陳燕等[13]以及Hofer等[14]所得到的研究結(jié)果一致，分析其原因可能為不同部位血供豐富程度不一致，面頸部血供較其他部位豐富，能更好地吸收藥物。另外，不同部位皮膚毛囊密度分布不均，已經(jīng)證實毛囊中下部以及毛囊外毛根鞘部的黑素母細(xì)胞（melanoblast，MB）是白癜風(fēng)白斑區(qū)色素恢復(fù)的主要黑素細(xì)胞來源，而面頸部毛囊較軀干及四肢部位豐富，所含黑素母細(xì)胞更多。面頸部較軀干部曝光時間長，更有利于色素脫失恢復(fù)。綜合以上分析，后期的臨床觀察中將配合中波和長波紫外線治療，以期取得更好的效果。

綜上所述，非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光與外用他克莫司治療白癜風(fēng)具有協(xié)同作用，安全性較好，可顯著提高白癜風(fēng)治療有效率，值得在臨床上推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孫曉潔，代小芳，周靜，等.白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制及治療的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（10）：86-90.

[2]Iannella G，Greco A，Didona D，et al.Vitiligo：pathogenesis，clinical variants and treatment approaches[J].Autoimmun Rev，2016，15（4）：335-343.

[3]于潮，呂世超，劉志飛，等.白癜風(fēng)的光療研究進(jìn)展[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（6）：395-398.

[4]夏君，胡蝶，曾維惠.非剝脫性點陣激光在皮膚科的應(yīng)用和展望[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（20）：73-77.

[5]Vachiramon V，Chaiyabutr C，Rattanaumpawan P，et al.Effects of a preceding fractional carbon dioxide laser on the outcome of combined local narrowband ultraviolet B and topical steroids in patients with vitiligo in difficult-to-treat areas[J].Lasers Surg Med，2016，48（2）：197-202.

[6]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組.白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修定稿）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2004，3（1）：65.

[7]Ezzedine K，Lim HW，Suzuki T，et al.Revised classification/nomenclature of vitiligo and related issues：the Vitiligo Global Issues Consensus Conference[J].Pigment Cell Melanoma Res，2012，25（3）：E1-E13.

[8]Abdelghani R，Ahmed NA，Darwish HM.Combined treatment with fractional carbon dioxide laser，autologous platelet-rich plasma，and narrow band ultraviolet B for vitiligo in different body sites：a prospective，randomized comparative trial[J].J Cosmet Dermatol，2018，17（3）：365-372.

[9]Silpa-Archa N，Griffith JL，Williams MS，et al.Prospective comparison of recipient-site preparation with fractional carbon dioxide laser vs.dermabrasion and recipient-site dressing composition in melanocyte-keratinocyte transplantation procedure in vitiligo：a preliminary study[J].Br J Dermatol，2016，174（4）：895-897.

[10]Chitvanich S，Rerknimitr P，Panchaprateep R，et al.Combination of non-ablative fractional photothermolysis and 0.1% tacrolimus ointment is efficacious for treating idiopathic guttate hypomelanosis[J].J Dermatolog Treat，2016，27（5）：456-460.

[11]Rerknimitr P，Chitvanich S，Pongprutthipan M，et al.Non-ablative fractional photothermolysis in treatment of idiopathic guttate hypomelanosis[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2015，29（11）：2238-2242.

[12]陳小玫，汪盛，黃旭蕾.他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)的系統(tǒng)評價[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2010，24（2）：121-122.

[13]陳燕，鐘桂書.CO2點陣激光聯(lián)合得寶松治療白癜風(fēng)療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（12）：56-58.

[14]Hofer A，Hassan AS，Legat FJ，et al.The efficacy of excimer laser （308nm） for vitiligo at different body sites[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2006，20（5）：558-564.

[收稿日期]2019-01-05

本文引用格式：劉晶，曾維惠，胡蝶，等.他克莫司軟膏聯(lián)合非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光治療白癜風(fēng)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：12-14.