CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥的影響因素及處理方法

王東旭，張嘯波，肖越勇*，張 肖，王余廣

(1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院CT科，黑龍江 齊齊哈爾 161006；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射科，北京 100853)

CT掃描已經(jīng)成為診斷肺部疾病的常規(guī)檢查[1]，但一些不典型影像學(xué)表現(xiàn)給確診造成困難。作為一種快捷、有效的檢查手段， CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢已在臨床廣泛應(yīng)用[2]，但可能出現(xiàn)并發(fā)癥，其中以出血、氣胸發(fā)生率最高[3]。本研究回顧分析CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢發(fā)生肺出血和氣胸的影響因素及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月—2019年3月253例在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院或中國人民解放總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢患者，男151例，女102例，年齡13～94歲，平均(58.2±12.8)歲；活檢病理結(jié)果：惡性腫瘤207例，其中155例腺癌，18例鱗癌，4例腺鱗癌，13例轉(zhuǎn)移瘤，4例淋巴瘤，12例小細(xì)胞癌，1例大細(xì)胞癌；炎癥46例(包括真菌性肺炎及肺結(jié)核各2例)。

1.2 儀器與設(shè)備 采用Philips Brilliance 16 CT掃描儀，掃描層厚3 mm，管電壓120 kV，管電流325 mAs；自制定位柵、半自動(dòng)型活檢針(18G、90 mm或130 mm，TSK公司)及穿刺鞘針(17G、70 mm或110 mm，TSK公司)。

1.3 方法 術(shù)前行血液學(xué)檢查(血常規(guī)、血生化、血清四項(xiàng)、凝血功能、血栓彈力圖及血型)及胸部增強(qiáng)CT檢查；制定手術(shù)計(jì)劃，根據(jù)病灶位置選取適當(dāng)體位，固定自制定位柵，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度并予低流量吸氧；根據(jù)CT掃描所示病灶深度及位置選擇適當(dāng)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑(避開大血管、神經(jīng)且盡量減少穿過肺組織)。常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉后采用步進(jìn)式穿刺，當(dāng)穿刺鞘針到達(dá)病灶后取出針芯放入活檢槍，根據(jù)病灶大小選擇取材長度(1 cm或2 cm)，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整取材數(shù)量(1～6條)；取材后立即將組織放入10%中性甲醛固定液。即刻行胸部CT掃描，觀察有無并發(fā)癥。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 少量出血為咯血量<20 ml或針道周圍局部出血；中量出血為咯血量20～50 ml或胸腔積血20～50 ml；大量出血為單次咯血量≥50 ml或胸腔積血>50 ml或持續(xù)出血150～200 ml/h[4]。少量、中量、大量氣胸分別為一側(cè)肺組織壓縮<10%、10%～25%、>25%。將患者分為肺出血組、無肺出血組及氣胸組、無氣胸組。記錄患者有無肺部基礎(chǔ)疾病(慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大皰、間質(zhì)炎癥等)，病變位置、病灶大小、強(qiáng)化程度(病變平掃與靜脈期CT值之差)，穿刺深度(穿刺針在胸膜的點(diǎn)與病灶表面間的距離)、取材數(shù)量及病理結(jié)果。觀察有無咯血、穿刺針道出血、胸腔積血、氣胸等。

1.5 并發(fā)癥處理 出血：對(duì)病變局部或穿刺針道出血者向穿刺鞘內(nèi)局部注射蛇毒血凝酶或其與明膠海綿顆?；旌衔铮粚?duì)少量咯血者使其頭偏向患側(cè)，鼓勵(lì)咳出血塊，術(shù)后口服云南白藥膠囊3天預(yù)防再出血；對(duì)中等或大量咯血及胸腔出血者肌內(nèi)注射蛇毒血凝酶(1 U)，密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度等，必要時(shí)調(diào)整氧流量，靜脈注射垂體后葉素(6 U)。氣胸：少量氣胸時(shí)將穿刺鞘退至胸腔內(nèi)進(jìn)行抽氣；中量及大量氣胸時(shí)行胸腔閉式引流。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，2組患者年齡、病灶大小、強(qiáng)化程度及穿刺深度等比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、基礎(chǔ)病(有或無)、病變位置(上葉/中葉或下葉)、取材數(shù)量(≤2條或>2條)及病理結(jié)果(炎性或腫瘤性病變)等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

77例肺出血(77/253，30.43%)，包括59例針道出血(59/77，76.62%)、10例咯血(10/77，12.99%)、6例胸腔積血(6/77，7.79%)、2例皮下血腫(2/77，2.60%)；其中67例(67/77，87.01%)少量出血為針道出血59例、咯血6例及皮下血腫2例，6例(6/77，7.79%)中量出血為胸腔積血4例及咯血2例，4例(4/77,5.19%)大量出血為胸腔積血2例及咯血2例。有無肺出血患者年齡、性別、基礎(chǔ)病、強(qiáng)化程度、病理結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；病變位置、病灶大小、穿刺深度、取材數(shù)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。病變局部或穿刺針道出血時(shí)，穿刺鞘內(nèi)局部注射蛇毒血凝酶或其與明膠海綿顆?；旌衔?，止血效果良好；大量咯血、胸腔積血時(shí)，肌肉注射蛇毒血凝酶、開通靜脈通道注射垂體后葉素，絕對(duì)臥床24～48 h，隨訪結(jié)果顯示1～3個(gè)月均自行吸收(圖1)。

55例發(fā)生氣胸(55/253，21.74%)，包括50例少量氣胸(50/55，90.91%)，2例中量氣胸(2/55，3.64%)，3例大量氣胸(3/55，5.45%)。有無氣胸患者年齡、性別、基礎(chǔ)病、強(qiáng)化程度、穿刺深度、病理結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；病變位置、病灶大小、取材數(shù)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。對(duì)于少量氣胸，2～3 h復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)4例(4/50，8.00%)進(jìn)展為大量氣胸；對(duì)5例(5/55，9.09%)中量及大量氣胸行胸腔閉式引流，3～5天好轉(zhuǎn)后拔管，其中4例病變位于上葉(圖2)。

圖1 患者男，30歲，縱隔霍奇金淋巴瘤肺轉(zhuǎn)移 A.行右側(cè)臥位CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢； B.拔出穿刺鞘針后出現(xiàn)大量胸腔積血

3 討論

肺腫瘤發(fā)病率逐年升高，在提倡個(gè)體化醫(yī)療的前提下，獲得準(zhǔn)確病理學(xué)診斷至關(guān)重要[5]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢作為一項(xiàng)微創(chuàng)診斷技術(shù)獲得廣泛應(yīng)用，但發(fā)生出血、氣胸等并發(fā)癥的概率報(bào)道不一。有學(xué)者[6]稱出血發(fā)生率為5%～35%，嚴(yán)重肺出血發(fā)生率僅為3.1%；氣胸發(fā)生率為5.3%～42%，多數(shù)可于72 h內(nèi)自行吸收，胸腔閉式引流率僅10.9%；發(fā)生腫瘤針道轉(zhuǎn)移、空氣栓塞、感染等并發(fā)癥極為罕見[7-8]。

3.1 出血并發(fā)癥 本組77例肺出血，其中73例為針道出血、皮下血腫、少量咯血或少量胸腔積血，僅4例為大量出血；病變位于肺下葉者的發(fā)生出血患者數(shù)明顯高于上葉/中葉，可能肺下葉隨呼吸運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度較大，穿刺鞘針與肺組織摩擦損傷較大有關(guān)；病變直徑小更易出血，因需反復(fù)調(diào)整穿刺鞘針方向，且切割時(shí)更易損傷周圍支氣管動(dòng)脈；穿刺深度越深越易出血，因穿過肺組織越多損傷越大導(dǎo)致出血的概率越高；取材數(shù)量>2條更易出血，多次切割使損傷病變內(nèi)供血血管的可能性增加。

表1 有無肺出血患者各指標(biāo)比較

表2 有無氣胸患者各指標(biāo)比較

圖2 患者男，65歲，肺腺癌 A.行仰臥位CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢； B.拔針后少量氣胸； C.3 h后復(fù)查進(jìn)展為大量氣胸

有報(bào)道[9]隨年齡增長患者凝血功能下降，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但本組有無肺出血患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與凝血功能異常者已被排除有關(guān)。本組結(jié)果中有無肺出血患者基礎(chǔ)疾病無明顯差異，但1例長期化療患者雖術(shù)前凝血篩查及血栓彈力圖正常，拔出穿刺針后出現(xiàn)大量胸腔積血；另外，本組有無肺出血患者病變強(qiáng)化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與選擇穿刺路徑時(shí)避開了病變血管有關(guān)。本組CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢均獲得有效病理結(jié)果。操作過程中除需避免病變內(nèi)部及肺組織損傷引起出血外，還需觀察增強(qiáng)CT，以避開肋間血管、預(yù)防胸腔出血。

本組對(duì)血供豐富的小病灶或長期化療患者予預(yù)防性肌內(nèi)注射蛇毒血凝酶；對(duì)肺上葉/中葉病變選取垂直胸膜的路徑；對(duì)于病變局部或穿刺針道出血，在穿刺鞘內(nèi)注射蛇毒血凝酶或注射其與明膠海綿顆粒混合物；少量咯血時(shí)，使患者頭偏向患側(cè)，鼓勵(lì)其咳出血塊，術(shù)后口服云南白藥膠囊3天；大量咯血或胸腔積血時(shí)，肌肉注射垂體后葉素，必要時(shí)輸血，密切觀察血壓及心率變化，術(shù)后繼續(xù)給予止血治療2～3天；對(duì)于持續(xù)大量咯血、胸腔積血增多、休克等，可行胸腔置管、介入栓塞或外科手術(shù)干預(yù)。

3.2 氣胸并發(fā)癥 本組55例發(fā)生氣胸，50例為可自行吸收的少量氣胸，僅5例為中量及大量氣胸，需行胸腔閉式引流；病變位于肺上葉/中葉時(shí)，發(fā)生氣胸患者數(shù)明顯高于下葉，可能因肺上葉肋間隙窄、肩胛骨阻擋而選擇傾斜進(jìn)入胸膜的穿刺路徑，導(dǎo)致胸膜破口較大；穿刺小病變易發(fā)生氣胸，可能因?qū)τ谛〔≡畲┐绦璺磸?fù)多次穿過胸膜；取材數(shù)量>2條更易發(fā)生氣胸，可能隨著呼吸運(yùn)動(dòng)穿刺針對(duì)胸膜切割時(shí)間延長而胸膜損傷較大。肺部基礎(chǔ)疾病與氣胸發(fā)生顯著相關(guān)，且肺氣腫嚴(yán)重程度與氣胸發(fā)生率呈正相關(guān)，與肺呼吸功能儲(chǔ)備下降有關(guān)，穿刺后受損的肺組織閉合較慢，多形成癥狀性氣胸[10]。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢發(fā)生少量氣胸多無臨床癥狀，可不予處理；中量氣胸時(shí)，活檢后同軸套管針退至胸腔內(nèi)進(jìn)行抽氣處理；術(shù)后患者胸悶、呼吸困難或血氧下降時(shí)需復(fù)查胸片或CT，肺組織壓縮達(dá)25%～60%時(shí)需行胸腔閉式引流。為提高活檢成功率，應(yīng)穿刺腫瘤的強(qiáng)化部分，避免取到壞死組織[11]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢引起空氣栓塞發(fā)生率約0.001%～0.010%[12]。本組未見空氣栓塞，可能與病例數(shù)少有關(guān)。近年報(bào)道[13]中空氣栓塞患者數(shù)量有所增加，可能與同軸套管技術(shù)應(yīng)用增多有關(guān)，穿刺背段或后基底段時(shí)應(yīng)選擇患側(cè)臥位，使病變位置低于左心房水平。一旦發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立即使患者以頭低足高位平臥，持續(xù)吸氧并密切觀察其生命體征。

總之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥中，肺出血的影響因素為病變位置、病灶大小、穿刺深度、取材數(shù)量，氣胸的影響因素為病變位置、病灶大小、取材數(shù)量，均可預(yù)防、可處理。