間隙平衡技術(shù)在初次全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中的近期應(yīng)用

夏 磊，佑路標(biāo)，代 瑞，張旭輝，馬珍珍，李 莉，趙軍紅，毛利賓，高 捷

隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷發(fā)展，人民對(duì)疾病重視程度不斷加深，膝骨關(guān)節(jié)炎已成為目前骨科疾病中高就診率的疾病之一。膝關(guān)節(jié)作為下肢負(fù)重關(guān)節(jié)的重要一環(huán)，當(dāng)發(fā)生疼痛、腫脹、活動(dòng)受限乃至畸形等癥狀將會(huì)給患者帶來(lái)巨大的困擾［1-5］。作為其發(fā)病終末期的治療手段，全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）是目前十分明確的行之有效的手術(shù)方案，該手術(shù)可有效矯正因磨損、變形導(dǎo)致已發(fā)生偏移的下肢關(guān)節(jié)力線［6］，術(shù)中可通過(guò)截骨及軟組織松解來(lái)達(dá)到修正下肢力線的目標(biāo)，與此同時(shí)獲得良好的內(nèi)外側(cè)間室及屈伸間隙在空間及壓力上的對(duì)等。綜觀國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀，目前臨床上最常用的手術(shù)技術(shù)主要包括測(cè)量截骨技術(shù)以及間隙平衡技術(shù)（gap balancing，GB）［7-11］。

1 間隙平衡技術(shù)概述及相關(guān)文獻(xiàn)來(lái)源

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)及人工膝關(guān)節(jié)假體材料和設(shè)計(jì)理念的進(jìn)步，對(duì)于接受初次全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（PTKA）的患者，其術(shù)后的生存率已得到顯著延長(zhǎng)［12］。通過(guò)多臨床中心隨訪數(shù)據(jù)研究顯示，目前，膝關(guān)節(jié)假體盡管可以通過(guò)置入后的本身形態(tài)獲得等間距，但其周圍軟組織張力不平衡是影響其生存率的主要原因之一，其中尤其以內(nèi)側(cè)間隙攣縮常見［13-16］。由于此種原因所致的局部應(yīng)力集中將直接導(dǎo)致聚乙烯內(nèi)襯的局部加速磨損甚至于各界面之間例如骨性平臺(tái)與金屬假體間產(chǎn)生微動(dòng)，繼發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、絞索乃至不穩(wěn)，最終導(dǎo)致假體松動(dòng)，假體生存時(shí)間縮短。由此可見，在全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）中，得到骨性結(jié)構(gòu)及周圍軟組織在空間及壓力上的平衡狀態(tài)顯得尤為重要［17］。目前常用的測(cè)量截骨技術(shù)通過(guò)參照骨性標(biāo)志 （如脛骨結(jié)節(jié)，Whiteside線，股骨外上髁軸，股骨后髁連線等）進(jìn)行脛骨平臺(tái)截骨、股骨假體旋轉(zhuǎn)定位和前后髁截骨，相對(duì)地，由于主觀性及技術(shù)本身局限（股骨及脛骨截骨分別依據(jù)各自骨性標(biāo)志測(cè)量，參考標(biāo)準(zhǔn)可存在差異），易導(dǎo)致股骨假體旋轉(zhuǎn)不良，屈曲失穩(wěn)等情況出現(xiàn)［18，19］。 而GB正是基于解決此類問(wèn)題作為主要目的核心得到推廣及發(fā)展。其可提高膝關(guān)節(jié)屈曲穩(wěn)定性及延長(zhǎng)假體生存年限的優(yōu)點(diǎn)已被文獻(xiàn)所證實(shí)［20-22］。筆者通過(guò)系統(tǒng)回顧GB的相關(guān)文獻(xiàn)，來(lái)闡述該手術(shù)技術(shù)的理論支撐、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、缺陷及發(fā)展趨勢(shì)。

檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索式為：“gap balancing”AND“total knee arthroplasty”AND“measure resection”AND“biomechanics of knee joint”，并在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索、中文檢索式為：“間隙平衡”與“膝關(guān)節(jié)置換”與“測(cè)量截骨”與“膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)”，時(shí)間跨度為1976年1月—2018年12月。設(shè)立入選標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇內(nèi)容與采用間隙平衡法完成人工膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)置換術(shù)及比較測(cè)量截骨法與間隙平衡法相關(guān)數(shù)據(jù)、軟組織平衡力學(xué)、組織學(xué)相關(guān)的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除非中、英文文獻(xiàn)及非人體實(shí)驗(yàn)研究，除外重復(fù)的研究文獻(xiàn)。最終通過(guò)檢索結(jié)果及評(píng)價(jià)篩選出的所有選用的文獻(xiàn)均為相關(guān)性較高，并且擁有突出代表性和權(quán)威性，能表現(xiàn)出目前最新的間隙平衡技術(shù)實(shí)際應(yīng)用技巧及經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。

2 膝關(guān)節(jié)相關(guān)生物力學(xué)

膝關(guān)節(jié)在解剖學(xué)上列屬屈戍關(guān)節(jié)。但是其運(yùn)動(dòng)絕不是單純的鉸鏈運(yùn)動(dòng)，而是由多軸心三維運(yùn)動(dòng)組成。膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)中，屈伸活動(dòng)的橫軸會(huì)存在一定的移動(dòng)距離，在不同的角度其旋轉(zhuǎn)中心會(huì)發(fā)生變化，由瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)中心所構(gòu)成的移動(dòng)軌跡形成“J”型曲線。股骨髁在矢狀面上的弧線長(zhǎng)度是脛骨平臺(tái)的兩倍，屈膝過(guò)程中，股骨髁初始為滾動(dòng)，后轉(zhuǎn)為滑動(dòng)。同時(shí)在屈伸過(guò)程中也存在旋轉(zhuǎn)，如果以股骨髁為參照，膝關(guān)節(jié)在屈曲90°時(shí)，可出現(xiàn)脛骨的20°內(nèi)旋，而伸膝時(shí)可出現(xiàn)脛骨 20°外旋［23］。 除此之外，膝關(guān)節(jié)還有輕度的側(cè)方活動(dòng)。伸膝位，關(guān)節(jié)內(nèi)外翻存在2°活動(dòng)度，屈膝時(shí)可增加至8°。膝關(guān)節(jié)面表淺，匹配度較小，其穩(wěn)定機(jī)制由韌帶，半月板，關(guān)節(jié)面形態(tài)，關(guān)節(jié)囊等被動(dòng)穩(wěn)定裝置及由中立地面抓力和肌力產(chǎn)生的主動(dòng)穩(wěn)定裝置構(gòu)成。增加關(guān)節(jié)負(fù)荷，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加，這被稱作加壓穩(wěn)定裝置［24-26］。在正常解剖情況下，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依靠的正是上述機(jī)制。因此任意的組織結(jié)構(gòu)缺失或變形都可能是導(dǎo)致失穩(wěn)的誘因。要在膝關(guān)節(jié)的畸形狀態(tài)下恢復(fù)其復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，對(duì)人工膝關(guān)節(jié)假體關(guān)節(jié)面的設(shè)計(jì)有著很高的要求，而正確合理地安裝匹配假體［27］，使其在屈伸，軸向旋轉(zhuǎn)，前后移動(dòng)，內(nèi)收外展對(duì)抗多向應(yīng)力是起碼的要求。在此基礎(chǔ)之上，關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡可以減小假體關(guān)節(jié)面的限制必要性，發(fā)揮負(fù)荷分擔(dān)作用。初次全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（PTKA）其目的通常定位為解決膝關(guān)節(jié)畸形疼痛的最后手段。避免患者再次承受關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也作為決定手術(shù)適應(yīng)證選擇的重要條件［28，29］。所以其療效的優(yōu)良率及長(zhǎng)期性尤為重要。它有賴于下肢正常力線的恢復(fù)。假體安置的理想角度和仿生設(shè)計(jì)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的正常生物力學(xué)運(yùn)動(dòng)分布。

3 GB的發(fā)展歷史

全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）作為治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的確切治療方案，已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)可和開展。其治療目的是糾正下肢異常力線并獲得在屈伸位相等的關(guān)節(jié)間隙及內(nèi)外側(cè)對(duì)等的間隙距離及應(yīng)力。精確的內(nèi)外側(cè)軟組織平衡和準(zhǔn)確截骨完成骨性平衡是全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）的重點(diǎn)同時(shí)也是難點(diǎn)所在。隨著手術(shù)實(shí)例的不斷積累，操作技術(shù)的不斷成熟發(fā)展，形成了較為完備的理論基礎(chǔ)及技術(shù)特色，縱觀目前主要應(yīng)用的方式，歸納而言主要分為測(cè)量截骨技術(shù)及間隙平衡技術(shù)。其中，尤其是GB在近年來(lái)越來(lái)越多的得到手術(shù)醫(yī)師的青睞，在臨床中也逐漸得到更多的應(yīng)用。早在 1970年，由Freeman等［30］便在臨床工作中將其經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)并付諸實(shí)踐，首先提出并采用屈曲間隙優(yōu)先的間隙平衡技術(shù)，獲得良好臨床療效。緊隨其后，在 Freeman 的研究基礎(chǔ)上，由 Insall等［31，32］的手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施技術(shù)改良，并根據(jù)自身病例積累歸納提出了伸直間隙優(yōu)先的間隙平衡技術(shù)理論。同樣也在臨床工作中取得了良好的功能評(píng)分及隨訪數(shù)據(jù)。并在后續(xù)的臨床工作中逐步改良，并制備了配套的工具，使該技術(shù)在理論及實(shí)踐中逐漸得到完善，提高了手術(shù)效率及臨床療效。

4 GB的使用原理

間隙平衡技術(shù)的臨床應(yīng)用有其基本要求。需要在準(zhǔn)確的脛骨平臺(tái)截骨之后，通過(guò)去除骨贅、松解軟組織后再進(jìn)一步行股骨的前、后髁及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面截骨來(lái)達(dá)到技術(shù)要求。此種手術(shù)技術(shù)在實(shí)際操作中，根據(jù)脛骨、股骨截骨操作的先后順序，又可以分為屈曲間隙優(yōu)先方法與伸直間隙優(yōu)先方法。其中，屈曲間隙優(yōu)先方法操作原理為：在顯露膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)后，在屈膝位向前盡量脫出脛骨平臺(tái)，在力線桿輔助下性脛骨近端截骨，使截骨面垂直脛骨力線，去除增生骨贅并適度行周圍軟組織松解，在確保內(nèi)外側(cè)張力相同或接近的情況下使均勻撐開的屈曲間隙能夠使通髁線平行于脛骨近端截骨面，以此來(lái)明確股骨外旋角度。以此標(biāo)準(zhǔn)行股骨前后髁截骨制備內(nèi)外側(cè)平衡的屈膝間隙。之后參照此間隙的寬度距離在伸膝位時(shí)標(biāo)記伸直間隙，按此標(biāo)記行股骨遠(yuǎn)端截骨來(lái)獲得等量的伸直間隙。而伸直間隙優(yōu)先方法［33］操作原理為：首先分別垂直脛骨力線行近端平臺(tái)截骨，并按照術(shù)前預(yù)先測(cè)量的股骨外翻角度行股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面截骨，以此伸直平面為基礎(chǔ)，行骨贅清理及軟組織松解達(dá)到截骨面平行，以此間距為標(biāo)準(zhǔn)再于屈膝90°位參照通髁線以工具輔助確定后髁截骨水平及外旋角度。完成截骨獲取內(nèi)外側(cè)及屈伸間隙平衡。

5 GB的優(yōu)勢(shì)

5.1 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙屈伸間隙的平衡性、對(duì)稱性更佳在初次全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（PTKA）中，目前所追求的明確目標(biāo)正是在0°伸直位及90°屈膝位獲得同等的關(guān)節(jié)間隙，同時(shí)，始終保持內(nèi)外側(cè)間室的等距等張力平衡。在獲得骨性平衡的基礎(chǔ)上，軟組織的準(zhǔn)確松解起到極重要的作用（圖1）。在之前相對(duì)更主流的測(cè)量截骨技術(shù)中，要求術(shù)者分別通過(guò)不同的截骨導(dǎo)板在股骨及脛骨端參照骨性標(biāo)志進(jìn)行骨平面的制備，而后通過(guò)不同型號(hào)的Spacer的操作來(lái)調(diào)整軟組織的平衡操作。由于該項(xiàng)技術(shù)操作基于不同的骨操作界面分別進(jìn)行，而且由于截骨導(dǎo)板的內(nèi)設(shè)角度為固定值，同時(shí)由于參考標(biāo)志的測(cè)量往往存在不同程度的誤差，導(dǎo)致初步的屈伸間隙及內(nèi)外側(cè)間隙不等的概率相對(duì)增加，同樣的，由于同等程度的軟組織松解會(huì)導(dǎo)致屈伸間隙不等量變化，從而導(dǎo)致最終無(wú)法達(dá)到完美的間隙平衡［34］。間隙平衡技術(shù)在相較之下，直接弱化或略過(guò)由解剖統(tǒng)計(jì)數(shù)值所指導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)性截骨及軟組織平衡，通過(guò)在伸直或者屈曲位首先獲得內(nèi)外側(cè)間隙平衡，再根據(jù)首先獲得的平衡間隙獲取數(shù)值，從而確定另一間隙的截骨水平標(biāo)志，以此為參照進(jìn)行截骨，達(dá)成間隙平衡。彌補(bǔ)了測(cè)量截骨技術(shù)可能導(dǎo)致的術(shù)后缺陷。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，Griffin等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)［35］，在按納入標(biāo)準(zhǔn)所挑選的接受初次全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（PTKA）的患者中，采用間隙平衡技術(shù)的病例共84例，通過(guò)對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其屈伸間隙差異≤3 mm。日本學(xué)者松本教授所在團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床對(duì)比研究得出的結(jié)論［36］：在采用了GB與測(cè)量截骨技術(shù)的關(guān)節(jié)置換術(shù)中，使用CR假體達(dá)到完全平衡的比例分別為66.7%與50.0%，而PS假體中達(dá)到完全平衡的比例分別為44.4%及28.0%，可見，GB相對(duì)于測(cè)量截骨技術(shù)更容易獲得內(nèi)外側(cè)間隙及屈伸間隙的均勻平衡，誤差更小。

圖 1 膝關(guān)節(jié)截骨后屈伸間隙及內(nèi)外側(cè)間隙示意

5.2 股骨外旋角度適配性更佳膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨組件水平軸位視角下的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性對(duì)于手術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能、患者主觀感受及術(shù)后功能評(píng)分非常重要，是術(shù)后取得良好反饋的重要條件［37］。股骨旋轉(zhuǎn)控制對(duì)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡的影響直接關(guān)系到術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)的并發(fā)癥發(fā)生率［38］。在測(cè)量截骨法中，由于外旋截骨導(dǎo)板通常為參考股骨后髁連線固定3°外旋，由于后髁發(fā)育，畸形，損傷及測(cè)量模塊放置等個(gè)體情況導(dǎo)致的差異，其連線與通髁線夾角往往存在較大變化，從而導(dǎo)致外旋截骨存在不穩(wěn)定性，直接影響到屈曲間隙的平衡性。而就這一點(diǎn)而言，間隙平衡技術(shù)直接聚焦于準(zhǔn)確獲得屈曲間隙所適配的股骨旋轉(zhuǎn)，其不依賴于骨性標(biāo)志物的特點(diǎn)決定了其標(biāo)準(zhǔn)明確，變異性較小。統(tǒng)一通過(guò)起始標(biāo)志為基礎(chǔ)截骨，再通過(guò)松解軟組織達(dá)到間隙平衡。Kreuzer等的研究證實(shí)，測(cè)量截骨技術(shù)需參照骨性標(biāo)志物進(jìn)行截骨［39］，與之相比，GB采用兼顧軟組織平衡的解雇方式，在全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）后往往可獲得更優(yōu)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。同樣的，Yau等的研究也指出：目前常用的確定股骨外旋角度的截骨技術(shù)主要包括通髁線參考法、股骨前后軸參考法、后髁線參考法及間隙平衡技術(shù)，通過(guò)對(duì)上述這幾種不同方法進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，相較于其他方式，采用間隙平衡技術(shù)的病例旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性擁有明顯的優(yōu)勢(shì)［40］。Lee等的研究指出，相較于其他方式，GB是獲得精準(zhǔn)股骨外旋角度的最佳方式，參考股骨后髁連線、通髁線等骨性標(biāo)志物行股骨后髁關(guān)節(jié)面截骨的測(cè)量截骨技術(shù)存在一定缺陷，容易導(dǎo)致股骨假體外旋不足甚至內(nèi)旋［41］。

5.3 術(shù)后功能評(píng)判較優(yōu)在評(píng)估全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）后膝關(guān)節(jié)功能的諸多文獻(xiàn)中，關(guān)于測(cè)量截骨技術(shù)及間隙平衡技術(shù)相對(duì)比的數(shù)量較多。就目前 隨 訪 評(píng) 分 而 言 孰 優(yōu) 孰 劣 仍 存 在 爭(zhēng) 議［34，41，42］。Hommel等的研究指出：間隙平衡是一種安全可靠的技術(shù)。通過(guò)比較間隙平衡技術(shù)及測(cè)量解雇技術(shù)在術(shù)后10年時(shí)的KSS評(píng)分可以被認(rèn)為是等效的，并且術(shù)后的小優(yōu)勢(shì)可能不會(huì)超出臨床相關(guān)性［43］。孫振輝等的研究發(fā)現(xiàn)采用間隙平衡技術(shù)與采用測(cè)量截骨技術(shù)的分組病例在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)判無(wú)明顯差異，具有相似的中期隨訪結(jié)果［7］。松本教授等的研究指出，通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)技術(shù)的對(duì)比，采用GB顯然在術(shù)中實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的屈伸間隙平衡擁有更好的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于術(shù)后2年隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分并無(wú)明顯差異［36］。Churchill等的研究指出：測(cè)量截骨和間隙平衡技術(shù)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均可取得了良好的生存率和術(shù)后效果［44］。這表明，這兩種方法都具有相似的短期結(jié)果。

6 間隙平衡技術(shù)的缺點(diǎn)與局限

6.1 對(duì)脛骨近端截骨及軟組織松解要求較高相對(duì)于股骨截骨，脛骨截骨為獨(dú)立進(jìn)行的測(cè)量截骨技術(shù)，GB中所有的截骨標(biāo)準(zhǔn)都會(huì)以脛骨近端的平面截骨為準(zhǔn)。所以脛骨側(cè)的這“第一刀”的準(zhǔn)確性尤為重要。針對(duì)骨性平衡的操作是完成膝關(guān)節(jié)屈伸間隙及內(nèi)外側(cè)間隙對(duì)等的初步要求，截骨的不準(zhǔn)確將直接導(dǎo)致間隙不等［45］。GB是在脛骨平臺(tái)截骨面的參照上，借助間隙撐開裝置輔助，確定松解軟組織的范圍和程度，再?zèng)Q定股骨前、后髁截骨，可能會(huì)因?yàn)樾g(shù)者對(duì)軟組織松解度的把握及判斷能力不同，導(dǎo)致股骨旋轉(zhuǎn)截骨調(diào)節(jié)不良。孫振輝等［7］研究報(bào)道，在嚴(yán)重的膝內(nèi)翻病例中，存在為達(dá)到軟組織平衡而過(guò)度松解內(nèi)側(cè)軟組織的情況，這有可能會(huì)導(dǎo)致股骨后髁發(fā)生截骨偏差，導(dǎo)致股骨假體外旋不足，乃至內(nèi)旋，引起術(shù)后膝功能不良、患者主觀感受不適等情況。

6.2 關(guān)節(jié)線上移對(duì)于關(guān)節(jié)線的掌控是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不可回避的重點(diǎn)。通常在使用測(cè)量截骨技術(shù)時(shí)，股骨、脛骨部分的截骨可根據(jù)骨片測(cè)量、試模測(cè)試或估算假體具體厚度來(lái)進(jìn)行調(diào)整，盡量將膝關(guān)節(jié)線調(diào)節(jié)在可接受的范圍之內(nèi)。而間隙平衡技術(shù)的操作特點(diǎn)為，通過(guò)初始脛骨平臺(tái)截骨后，先去除骨贅、松解軟組織達(dá)到理想程度，再進(jìn)行股骨的前后髁截骨，而不可避免的，由于對(duì)后交叉韌帶的松解或者完全切除證實(shí)會(huì)明顯增大膝關(guān)節(jié)屈曲間隙，相較去除后交叉韌帶后對(duì)于伸直間隙的微弱影響，兩者之間對(duì)比變化可存在≥2 mm的增大。因此，為保證屈伸間隙的平衡，術(shù)者往往會(huì)需要更多的截取股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)，通常情況下，為了達(dá)到屈伸平衡，術(shù)者會(huì)選擇在股骨遠(yuǎn)端直接加截2 mm，同時(shí)通過(guò)增加脛骨墊片厚度來(lái)達(dá)到穩(wěn)定。而這樣的操作將會(huì)直接導(dǎo)致術(shù)后的關(guān)節(jié)線上移［39，42，46，47］。 研究證實(shí)，包括間隙平衡技術(shù)在內(nèi)，膝關(guān)節(jié)畸形的程度、力線的改變和假體植入類型對(duì)預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)線移位沒(méi)有太大幫助［48］，因此對(duì)于關(guān)節(jié)線的掌控存在困難。但值得慶幸的是，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)線的改變程度通常與伸膝裝置功能呈負(fù)相關(guān)，且存在安全區(qū)間。有學(xué)者的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，采用后方穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體（PS）的患者，除非術(shù)后關(guān)節(jié)線發(fā)生改變＞4mm，否則膝關(guān)節(jié)功能不會(huì)受到太大影響。文獻(xiàn)顯示，在大宗病例報(bào)道中罕見使用GB行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）后，關(guān)節(jié)線上移未控制在4 mm內(nèi)的個(gè)案，因此并沒(méi)有對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能造成明顯的影響［39］。

6.3 對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的完好性有較高要求膝關(guān)節(jié)周圍韌帶尤其是內(nèi)、外側(cè)副韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，也是GB的主要調(diào)節(jié)部分。其缺失，過(guò)度攣縮等情況均可導(dǎo)致特定膝關(guān)節(jié)角度下的周圍軟組織張力難以調(diào)整，導(dǎo)致間隙不等。在參照脛骨平臺(tái)行股骨側(cè)截骨的前提下，往往導(dǎo)致的結(jié)果便是股骨遠(yuǎn)端無(wú)法達(dá)到理想旋轉(zhuǎn)。齊志遠(yuǎn)等研究指出：對(duì)于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，唯有廣泛行內(nèi)側(cè)軟組織松解才能置入Spacer或假體試模達(dá)到基本要求的患者，不推薦使用間隙平衡技術(shù)。Springer等的研究同樣提出，嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形的膝關(guān)節(jié)通過(guò)截骨及額外松解側(cè)副韌帶才能勉強(qiáng)恢復(fù)正常下肢力線的病例，不適宜使用間隙平衡技術(shù)［42］。

6.4 屈膝過(guò)渡期不穩(wěn)GB的剛性要求為在0°伸直位及屈膝90°位獲得屈伸間隙平衡，如前文所述，多數(shù)情況下，尤其是在使用后方穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體的情況下，會(huì)需要追加股骨遠(yuǎn)端截骨，這會(huì)引起在屈膝過(guò)程中段發(fā)生內(nèi)外側(cè)間隙不平衡，且其不穩(wěn)程度與股骨遠(yuǎn)端的追加截骨量呈正相關(guān)性［47］。在使用測(cè)量截骨技術(shù)的病例中，截骨量的大小會(huì)依據(jù)擬使用的假體厚度來(lái)決定，同時(shí)在測(cè)量工具的輔助下截骨數(shù)值相對(duì)穩(wěn)定，而間隙平衡技術(shù)則不同，為獲得屈伸間隙的平衡，大多需要增加股骨遠(yuǎn)端截骨厚度，由于其測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)為膝關(guān)節(jié)0°伸直位及屈膝90°位，而膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)非同心圓運(yùn)動(dòng)，以脛骨平臺(tái)為參照，存在一定程度股骨后滾，因此往往在屈膝角度過(guò)渡中發(fā)生不穩(wěn)。這也是間隙平衡技術(shù)為部分手術(shù)醫(yī)師所詬病的地方。屈膝過(guò)渡期的穩(wěn)定是獲得術(shù)后良好的關(guān)節(jié)功能和患者良好主觀感受的基礎(chǔ)。國(guó)外學(xué)者Castelli等的研究也得出了相似結(jié)論，間隙平衡技術(shù)確實(shí)可以幫助患者實(shí)現(xiàn)術(shù)后屈膝90°和0°伸膝時(shí)內(nèi)外側(cè)間隙平衡，但是并沒(méi)有達(dá)到屈膝過(guò)渡期的穩(wěn)定［49］。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）是目前外科治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎安全有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。準(zhǔn)確歸位正常下肢力線和內(nèi)外側(cè)間隙、屈伸間隙平衡時(shí)影響TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能及假體使用年限的重要因素［50］。為此，做好術(shù)中的骨性平衡和軟組織平衡顯得尤為重要。GB中增加截取股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)來(lái)獲得屈伸間隙平衡的同時(shí)會(huì)上移關(guān)節(jié)線，但是大部分文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)提示關(guān)節(jié)線上移基本上控制在屈伸間隙最佳的3 mm內(nèi)，從而對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能無(wú)明顯影響。除嚴(yán)重膝內(nèi)外翻，脛骨前脫位困難，后方重度屈曲攣縮等特殊情況需廣泛軟組織松解者，GB適應(yīng)證廣。其不依賴骨性標(biāo)志物，較測(cè)量截骨技術(shù)更易獲得內(nèi)外側(cè)及屈伸間隙平衡，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定及準(zhǔn)確的下肢力線，便于術(shù)中操作及評(píng)估，是其相較于測(cè)量截骨技術(shù)比較明確的優(yōu)勢(shì)。而兩者術(shù)后療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此可依據(jù)術(shù)者習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)優(yōu)選選擇或結(jié)合使用［11，51-53］。